Vantelesna oplodnja
Vantelesna oplodnja ili In vitro fertilizacija (engl. in vitro fertilisation (IVF)) je postupak kojim su jajne ćelije oplođene spermatozoidima izvan materice, odnosno in vitro. To je jedan od najpoznatijih postupaka medicinski potpomognute oplodnje. Ovom postupku lečenja neplodnosti pribegava se kada su ostale metode potpomognute oplodnje bezuspešne. Lečenje uključuje kontrolisanje ovulacije hormonima, vađenje (punkcija) jajnih ćelija iz jajnika žene i ostavljanje spermatozoida da oplode jajnu ćeliju u tekućem medijumu. Oplođena jajna ćelija (zigot) se tada vraća (transferira) u matericu pacijentkinje s namerom da se postigne trudnoća.
Prva začeta na ovaj način se rodila 1978. godine.
Pojam in vitro (lat. in vitro u staklu) koristi se jer su rani biološki eksperimenti kultivisanja tkiva izvan organizma od kojeg potiču, bili sprovođeni u staklenim posudama - čašama, epruvetama. Danas se pojam in vitro koristi da označi biološku proceduru koja se odvija izvan organizma u kojem bi se normalno odvijala, da se razlikuje od in vivo procedure, gde tkivo ostaje unutar organizma gde se normalno nalazi. Kolokvijalni izraz za decu začetu IVF-om, bebe iz epruvete, se odnosi na plastične cilindrične posudice koje se koriste u hemijskim i biološkim eksperimentima. Međutim, in vitro oplodnja se obično vrši u plitkim staklenim ili plastičnim posudicama koje se zovu Petrijeve karlice.
Indikacije uredi
IVF se može primeniti za lečenje neplodnosti kod žena koje imaju problema s jajovodima, čineći oplodnju in vivo malo verovatnom. Kod muške neplodnosti može pomoći, kad postoji problem s kvalitetom sperme. Tada se može primeniti i Intraplazmična injekcija spermatozoida (ICSI), gde je spermatozoid injektiran direktno u jajnu ćeliju. Ova metoda se primenjuje kad spermatozoid teško može probiti zid jajne ćelije. ICSI se takođe koristi kad je broj spermatozoida vrlo nizak. Stopa uspeha ICSI metoda jednaka je uspehu IVF oplodnjom.[1]
Za uspešan IVF postupak, potrebno je imati zdrave jajne ćelije, spermatozoide koji su sposobni za oplodnju i matericu koja može održati trudnoću. Za slučaj da žena ima anovulatorne cikluse ili da je prošla menopauzu, moguće je izvesti IVF postupak s doniranom jajnom stanicom, odnosno surogat majčinstvom. Isto tako u slučaju nedostatka spermatozoida (azoospermija), postupka se može izvesti sa doniranim spermatozoidima.
IVF može biti sproveden u kombinaciji sa predimplantacijskom genetskim dijagnostikom kako bi se isključivala mogućnosti genetskih bolesti.
- Preimplantaciona genetska dijagnostika
Stimulacija jajnika uredi
Postupak tipično počinje treći dan menstruacije i sastoji se od režima hormonskih lekova koji stimulišu razvoj više od jednog folikula u jajnicima. Kod mnogih pacijenata koriste se injekcije gonadotropinima (obično molekuli analogni hormonu FSH) pod pažljivim ultrazvučnim kontrolama. Takve kontrole često proveravaju nivo estradiola u krvi i rast folikula ginekološkim ultrazvukom. Obično je potrebno oko 10 dana injekcija. Spontana ovulacija tokom ciklusa se sprečava korišćenjem GnRH agonista koji počinju pre ili oko početka stimulacije, ili GnRH antagonista koji se koriste tokom zadnjih dana stimulacije; oba leka blokiraju prirodni iznenadni rast luteizirajućeg hormona (LH) i dozvoljavaju lekaru da započne proces ovulacije korišćenjem lekova, obično ljudskog korionskog gonadotropina.
Punkcija (vađenje jajnih ćelija) uredi
Kad se proceni da su folikuli dovoljno zreli, daje se ljudski horionski gonadotropin (hCG). Ovaj lek deluje kao analog luteneizirajućeg hormona (LH) i izaziva ovulaciju, oko 42 sata nakon injekcije. Punkcija se vrši nešto pre toga da bi se jajne stanice dobile iz jajnika. Jajne ćelije vade se iz pacijentkinje koristeći transvaginalni tehniku i igla probuši zid vagine uz ultrazvučno vođstvo da bi pristupili jajnicima. Folikuli se aspiriraju kroz iglu, potom se folikularna tečnost ispituje u laboratoriji kako bi se identifikovale jajne ćelije. Može se dobiti do 30 jajnih ćelija (u SAD-u je uobičajeno 10 do 30, u Evropi je prosečan broj jajnih ćelija daleko manji, oko 10). Procedura punkcije traje oko 20 minuta i obično se sprovodi uz analgetike i sredstva za smirenje ili opštom anestezijom (anestezija).
Oplodnja uredi
U laboratoriji se jajne ćelije čiste od okolnih stanica i pripremaju za oplodnju. U međuvremenu, seme se priprema za oplodnju tako da se uklone neaktivne ćelije i semena tečnost. Ako je seme donorsko, pripremiće se za korisnike pre zamrzavanja i karantina, pa će biti spremno neposredno nakon odmrzavanja. Spermatozoidi i jajna ćelija stave se zajedno u razmeri od oko 75 000:1 u kultivaciono mediju oko 18 sati. U većini slučajeva, jajna ćelija će se oploditi i pokazati dva pronukleusa (jezgra). U nekim slučajevima (mali broj spermatozoida ili mala mobilnost), jedan jedini spermatozoid će biti direktno injektiran u jajnu ćeliju koristeći ICSI. Oplođena jajna ćelija stavlja se u poseban medij gde može rasti i ostavlja se oko 48 sati kad zametak obično ima 6-8 stanica.
Kod intrafalopijskog transfera gameta (GIFT), jajne ćelije se izvade iz žene i stave u jedan jajovod zajedno sa spermom muškarca, što omogućava da do oplodnje dođe u ženskom telu. Dakle ova varijacija je zapravo in vivo, a ne in vitro oplodnja. Doduše, GIFT je kao postupak gotovo potpuno napušten.
Kultura i selekcija uredi
Laboratorije su razvili metode ocenjivanja kvaliteta jajne ćelije i zametka. Obično se zameci koji su razvili 6-8 stanica vraćaju 3 dana nakon punkcije. U nekim programima, zameci se dalje kultivišu i transfer se radi u stadijumu blastocista, oko pet dana nakon punkcije. Često se pribegava ovoj metodi kada pacijenti imaju dovoljno zametaka dobrog kvaliteta 3. dan. Transferom zametaka u stadijumu blastocista postiže se veća stopa trudnoće.[2]
Kultivacija zametaka može se odvijati bilo u zamenskom mediju ili u autolognoj endometrijskoj kokulturi (na tepihu stanica iz zida materice žene). Kod zamenskog medija jedna mogućnost je upotrebiti isti medij kroz ceo period. Druga mogućnost je upotrebiti sekvencijalni postupak, u kome se zametak naknadno stavlja u različite medije. Na primer, kada se kultiviše zametak do stadijuma blastocista, jedan medij može se koristiti za kultivisanje do trećeg dana, a drugi medijum za kultivisanje nakon toga. Jedinstven ili sekvencijalni medijum je jednako efikasan u kultivaciji zametaka do stadijuma blastociste.[3]
Prenos zametka uredi
Embriolog ocenjuje zametak po broju stanica, parnosti stanica i stepenu fragmentacija. Broj zametaka koji će se transferisati zavisi od broja dostupnih zametaka, doba žene i drugih medicinskih i dijagnostičkih faktora, a najčešće se prenosi 1-3 zametka. Zameci koji se ocene kao najbolji se vrate u matericu žene kroz tanak plastičan kateter koji prolazi kroz vaginu i cerviks. Nekoliko zametaka se može vratiti da se poboljšaju šanse za implantaciju i trudnoću. Zbog minimiziranja rizika višeplodnih trudnoća,
Stope trudnoće uredi
Stopa trudnoće IVF-a je udeo postupaka koji će dovesti do trudnoće. Statistike koje se odnose na trudnoću mogu se odnositi na pozitivan test trudnoće, a ne neophodno na „kliničku“ trudnoću, koja se definiše kao ona gde su zabeleženi srčani otkucaji ploda. Trudnoće koje su iznete do kraja i završe rođenjem živog deteta daju stopu živog porođaja. Sve češće se čini razlika između jednoplodne i višeplodnih trudnoća, jer se višeplodne trudnoće, a posebno trojke ili više, treba da izbegavaju zbog rizika za majku i decu.
Poslednjih godina napredak tehnologije značajno doprinosi rastu stope trudnoće. Ona iznosi oko 35%. Francuska studija je procenila da je 66% pacijenata koji kreću u IVF postupke na kraju i uspe imati dete (40% tokom lečenja i 26% nakon kraja lečenja).
Učinak stresa uredi
U švedskoj studiji 2005.[4], 166 žena su posmatrane mesec dana pre IVF postupka. Rezultati nisu pokazali nikakvu značajnu razliku između psihološkog stresa i ishoda IVF-a. Studija je zaključila s preporukom klinikama da je moguće smanjiti stres koji IVF pacijenti osećaju kroz lečenje informisanjem o ovim zaključcima. Dok psihološki stres koji se oseća tokom postupka neće uticati na ishod IVF-a, moguće je da IVF (pogotovo neuspešan) vodi stresu i može dovesti do depresije. Već samo finansijske posledice mogu biti previše i mogu uticati na anksioznost. Međutim, za mnoge parove alternativa je neplodnost, a iskustvo same neplodnosti takođe može proizvesti ogroman stres i depresiju.
Stopa živog porođaja uredi
Stopa živog porođaja je udeo svih IVF postupaka koji će dovesti do živog porođaja, odnosno stopa trudnoće uz korekciju zbog spontanih pobačaja i mrtvorođenja. Ovaj procenat važi za sve uspešne trudnoće, bez obzira na broj rođene dece (višeplodne trudnoće su češće u IVF postupcima).
Neke klinike su bile uspešnije od proseka, ali je nemoguće utvrditi da li je to zbog bolje tehnike ili selekcije pacijenata, jer je moguće povećati stopu uspeha tako da se odbija lečenje najtežih slučajeva.
Kad se IVF pokušava više puta uzastopce, govori se o kumulativnoj stopi živog porođaja. Zavisno o grupi pacijenata, jedna studija izvestila je o stopi od 43% do 53% za tri pokušaja, i 51% do 71% za šest pokušaja.[5]
Komplikacije uredi
Najveća problem IVF-a je rizik višeplodnih trudnoća. Ovo je direktno povezano sa praksom transfera više zametaka. Višeplodne trudnoće su povezane sa povećanim rizikom gubitka trudnoće, komplikacija na porođaju, prevremenog porođaja i neonatalnog morbiditeta s potencijalom dugotrajne štete. Stroga ograničenja na broj zametaka koji mogu biti transferisani uvedena su u nekim zemljama (npr. Engleskoj) da se smanji rizik trojki ili više, ali se ne sprovode i ne prihvataju svugde. Moguće je spontano deljenje zametaka u materici nakon transfera. Ipak to se događa vrlo retko, a rezultuje jednojajčanim blizancima. Dvostruko blindirana randomizirana studija pratila je IVF trudnoće koje su dale 73 novorođenčadi (33 dečaka i 40 devojčica). 8,7% dece iz jednoplodnih trudnoća i 54,2% blizanaca imala su porođajnu težinu manju od 2500 g [6] Međutim zadnje studije sugerišu da IVF deca iz jednoplodnih trudnoća imaju povećani rizik od male porođajne težine zbog nepoznatih razloga.
Drugi rizik stimulacije jajnika je razvoj sindroma hiperstimulacije jajnika, posebno ako je hCG korišćen za „štopericu“.
Ako je neplodnost izazvana poremećajima u spermatogenezi, moguće je da muški potomci takođe imaju povećani rizik poremećaja sa spermatozoidima, ali je prerano da bi se to sa sigurnošću znalo.
Ponašanje i društveno-emotivno funkcionisanje IVF dece je sveukupno normalno, po studijama sprovedenim na IVF deci starosti 9-18 godina.[7]
Urođene mane uredi
Pitanje urođenih mana je kontroverzna tema u IVF-u. Mnoge studije ne pokazuju značajna povećanja kod dece začete uz pomoć IVF-a, dok druge to ne podržavaju. Godine 2008., Analiza podataka Nacionalne studije urođenih mana u SAD-u našla je da su neke urođene mane značajno češće kod novorođenčadi začete IVF-om, i to septalni srčane mane, zečja usna, atrezija grla ili rektuma. Mehanizam uzroka nije jasan.[8]
Krioprezervacije uredi
Prvo dete iz zamrznutog ljudskog zametka rođeno je 1984. Od tada do 2008. procenjuje se da je između 350.000 i pola miliona dece rođeno iz zametaka zamrznutih kontrolisanim zamrzavanjem u tečni azot. Pored toga nekoliko stotina dece je rođeno iz zamrznutih jajnih ćelija, ali je teško doći do tačnih podataka.
O bezbednosti zamrzavanja zametaka, ESHRE studija iz 2008. izvestila je da deca rođena iz zamrznutih zametaka su „bolje i imala su veću porođajnu težinu“ nego deca rođena iz svežeg transfera. Studija je sprovedena u Kopenhagenu i procenila je decu rođenu u periodu između 1995-2006. 1267 dece rođene nakon vraćanja odmrznutih zametaka su kategorizovana u tri grupe. 878 su rođena iz zametaka stvorenih normalnom oplodnjom kad se spermatozoidi i jajne ćelije stave zajedno u posudicu, ali spermatozoidi moraju sami probiti zid jajne ćelije. 310 djece je rođeno iz zamrznutih zametaka stvorenih ICSI-jem u kojem se jedan spermatozoid injektira u jajnu ćeliju, i 79 dece je rođeno iz zametaka gde nije bilo poznato da li su stvoreni običnim IVF-om ili ICSI-jem.
17.867 dece rođene posle svežeg IVF / ICSI postupka su korišćeni kao kontrolna grupa. Zabeleženi su podaci o urođenim manama, porođajnoj težini i dužini trudnoće. Rezultati studije pokazali su da su deca iz zamrznutih zametaka imala veću porođajnu težinu, duže trudnoće i manje prevremenih porođaja. Nije bilo razlike u urođenim manama bilo da su deca poticala iz zamrznutih ili svežih zametaka. U grupi zamrznutih ciklusa stopa urođenih mana bila je 7,7% u poređenju sa grupom iz svežih postupaka koja je bila nešto veća 8,8%. Naučnici su pronašli da je rizik višeplodnih trudnoća povećan u transferima svežih zametaka.
Oko 11,7% ICSI i 14,2% IVF zamrznutih zametaka su bile višeplodne trudnoće. Kod svežih zametaka, 24,8% ICSI i 27,3% IVF-a su bile višeplodne trudnoće. Treba takođe primetiti da je dob majke bila značajno veća u grupi zamrznutih zametaka. Ovo je važno jer bi se zbog starosti očekivala veća stopa problema i urođenih mana. Studija podržava tezu da je tradicionalni način zamrzavanja sigurna procedura. Nije jasno doduše zašto su deca iz zamrznutih zametaka bila u boljem stanju od dece iz svežih postupaka.
Ako ima preostalih zametaka, pacijenti mogu zamrznuti zametke koji nisu transferisani. Ti zameci se sporo zamrznu u tečni azot i mogu biti čuvani dugo vremena. Pacijenti koji ne zatrudne sa svežim embrionima mogu na ovaj način zatrudneti koristeći zamrznute zametke bez prolaska kroz ponovnu hormonsku stimulaciju. Odnosno, u slučaju trudnoće iz svežeg ciklusa, roditelji mogu pokušati realizovati još jednu trudnoću.
Zamrzavanje jajnih ćelija uredi
Zamrzavanje neoplođenih jajnih ćelija uglavnom se sprovodi, kod žena koje mogu izgubiti funkciju jajnika, na primer zbog hemoterapije.
Vidi još uredi
Reference uredi
- ^ Indikacije i kontraindikacije za IVF
- ^ Papanikolaou EG, Camus M, Kolibianakis EM, Van Landuyt L, Van Steirteghem A, Devroey P (2006). „In Vitro Fertilization with Single Blastocyst-Stage versus Single Cleavage-Stage Embryos”. N Engl J Med. 354 (11): 1139—1146. PMID 16540614. doi:10.1056/NEJMoa053524.
- ^ Schneider, D.T.; Verza, S.; Esteves, S.C. (2009). „Single or sequential medium are equally effective for the culture of human embryos to the blastocyst stage: A pilot study”. Fertility and Sterility. 92 (3): S231—S232. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.07.1564.
- ^ L. Schmidt, B.E. Holstein, U. Christensen, J. Boivin. Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatment. Hum Reprod 2005; 20: 3248–56.
- ^ Study: Sixth Time May Be Charm For In Vitro by Patti Neighmond. Day to Day, National Public Radio. 21 Jan 2009.
- ^ Olivennes F, Mannaerts B, Struijs M, Bonduelle M, Devroey P (2001). „Perinatal outcome of pregnancy after GnRH antagonist (ganirelix) treatment during ovarian stimulation for conventional IVF or ICSI: a preliminary report”. Hum. Reprod. 16 (8): 1588—91. PMID 11473947. doi:10.1093/humrep/16.8.1588.
- ^ Wagenaar K, van Weissenbruch MM, Knol DL, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA, Huisman J (2008). „Behavior and socioemotional functioning in 9-18-year-old children born after in vitro fertilization”. Fertil. Steril. 92 (6): 1907—14. PMID 18973886. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.09.026.
- ^ Reefhuis J, Honein MA, Schieve LA, Correa A, Hobbs CA, Rasmussen SA (2009). „Assisted reproductive technology and major structural birth defects in the United States”. Hum. Reprod. 24 (2): 360—6. PMID 19010807. doi:10.1093/humrep/den387.