Progresivna paraliza

Progresivna paraliza, sušenje mozga, progresivno ludilo, neurosifilis [1] (lat. paralisis progresiva) je progresivno oboljenje nervnog sistema koje se javlja u tercijarnom stadijumu sifilisa, nakon 5 do 20 ili više godina od primarne zaraze uzročnikom sifilisa,[2] bakterijom treponemom palidum,[3] ili jako retko kao kongenitalna forma.[4] Tercijarni sifilis se razvija kod 8-40% nelečenih bolesnika i najčešće se ispoljava u obliku neurosifilisa, koji može biti asimptomatski ili imati formu meningitisa, meningovaskularnog sifilisa sa razvojem moždanog infarkta, dorzalne usahnulosti (lat. tabes dorsalisa), progresivne paralize ili izolovane optičke atrofije. Navedeni oblici neurosifilisa mogu se javiti izolovano ili, što je učestalije, kombinovano. U razvijenom svetu, progresivna paraliza je, u 21. veku, veoma retka bolest, iako je poslednjih decenija zabeležen porast broja obolelih. Razlog tome je što se zbog jako retkog javljanja progresivne paralize ređe misli na nju, pa izostaje dijagnoza bolesti, terapija značajno kasni ili sasvim izostaje.[4]

Progresivna paraliza
Tabes Dorsalis.jpg
Degenerativne promena zadnjih korenova kičmene moždine kod progresivne paralize
Klasifikacija i spoljašnji resursi
SpecijalnostNeurologija
Dermatovenerologija
MKB-10A52.1
MKB-9-CM090.40 094.1
DiseasesDB29061
eMedicineneuro/684
MeSHD009494

Razvoj bolesti karakteriše se postepenim uništavanjem ili degeneracijom neurona i drugih struktura nervnog sistem, pre svega kičmene moždine i njenih struktura, koje prenose senzorne informacije. Degenerativne promene nerava su prisutne u centralnom nervnom sistemu i leđnim korenovima (zadnjim korenovima) kičmene moždine odgovornim za prenos informacija o položaju tela, osećaju dodira (proreceptori), vibracijama, proceni dodira. Kliničkom slikom bolesti dominiraju žarišna (fokalna) neurološka oštećenja nervnog sistema (kranijalnih nerava sa parezom ili paralizom mišića i poremećajem vida) udružena se cerebrovaskularnim promenama (i mogućim moždanim udarom). U krajnjoj fazi bolest se manifestuje pojavam generalizovane paralize, psihičkih poremećajh (psihoze, delirijum, demencija) i moždanog udara, koji najčešće prethodi smrti bolesnika.[5]

EtiologijaUredi

 
Elektronska mikroskopija uzročnika sifilisa: Blede spirohete (Treponema pallidum)

Uzročnik sifilisa je bleda spiroheta (lat. treponema pallidum), bakterija veoma osetljiva na sve uticaje spoljne sredine. Infekcija se ostvaruje kroz sitne defekte kože i sluzokože prilikom seksualnog odnosa, i spada u seksualno prenopsive bolesti. Progresivna paraliza je tercijarni oblik sifilisa koji se razvija kod 8-40% nelečenih bolesnika primarno zaraženih bledom spirohetom.

Taercijerni sifilis nastaje u nelečenom obliku sifilisa zbog destruktivnih promena (demijelinizacije) mijelinskog omotača nerava. Kod nelečenih slučajeva tercijernog sifilisa razvija se klinička slika progresivne paralize ili neurosifilisa. U ovoj fazi sifilis nije prenosiv. Međutim, danas retko ko (izuzev u jako nerazvijenim zemljama sveta) [6] dolazi u ovu fazu zahvaljujući uspešnoj primeni medikamenata.[7] Tercijarni sifilis najčešće se ispoljava u obliku neurosifilisa, koji može biti asimptomatski ili imati formu meningitisa, meningovaskularnog sifilisa sa razvojem moždanog infarkta, dorzalne usahnulosti (lat. tabes dorsalisa), progresivne paralize ili izolovane optičke atrofije. Navedeni obnici neurosifilisa mogu se javiti izolovano ili, što je učestalije, kombinovano. Opisani su i slučajevi u kojima tercijarni sifilis, može da zahvatiti i krvne sudove, kosti itd.

Progresivna paraliza se javlja kod oko 3% do 10% bolesnika sa nelečenenim sifilisom, i to u periodu od 10-30 godina posle primarne infekcije, [8] i obično povezane sa padom imuniteta u organizmu.

Iako je u razvijenom svetu (u 21. veku) progresivna paraliza, jako retka bolest, poslednjih decenija zabeležen je porast broja obolelih. Razlog tome je što se zbog jako retkog javljanja progresivne paralize ređe misli na nju, i zato izostaje (ili je nesigurna) dijagnoza bolesti, terapija značajno kasni ili sasvim izostaje.[4]

EpidemiologijaUredi

Morbiditet i distribucija

Uvođenje penicilina smanjilo je incidenciju tercijarnog sifilisa na manje od četiri bolesnika na 100.000 stanovnika, [9] međutim, sa pojavom sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS) broj obolelih se ponovo povećava. [10][11][12]

Prema procenama iz 1999 Svetske zdravstvene organizacije procenila je da je u svetu bilo oko 12 miliona novih slučajeva sifilisa u odraslih osoba. U SAD, broj slučajeva godišnje, porastao je sa manje od 10.000 u 1956. na više od 50.000 u 1990. Porast incidence u SAD je najveći među siromašnim stanovništvom, heteroseksualcima, crncima, i stanovnicima u gradovima Njujorka, Kalifornije, i na jugozapadu SAD. [13] Danas, u grupi bolesnika sa neurosifilisom većinu čine oni sa AIDS-om jer je kod njih tok bolesti fulminantniji, a simptomi rezistentniji na terapiju. [14]

U poslednjoj dekadi registrovano je pedesetostruko uvećanje broja obolelih u istočnoj Evropi,[15] dok se u Sjedinjenim Američkim Državama sifilis pojavljuje epidemično, u ciklusima svakih 7 do 10 godina.[16]

U pojedinim delovima Afrike, incidenca je veća od 2.300 slučajeva na 100.000 stanovnika. U Nigeriji, veoma često bolesnici istovremeno boluju od sifilisa i AIDS-a i imaju atipične manifestacije bolesti, sa nedekvatnim i sporim odgovorom na terapiju, a umriru i znatno ranije u odnosu na bolenike opisane u zapadnoj literaturi, (što je uglavnom posledica nižeg nivoa zdravlja i zdravstvene prosvećenosti). [17]

Životna dob

Progresivna paraliza, predstavlja hronični frontotemporoparijetalni meningoencefalitis, koji može početi naglo epileptičkim napadom ili hemiplegijom ili, što je znatno češće, postepeno sa narušavanjem korteksnih funkcija i razvojem pseudoneurasteničnih smetnji, demencijom i psihozom,[18] nakon 1 do 20 godina posle primarnog afekta, najčešće u četrdesetim ili pedesetim godinama života, mada se izuzetno retko može javiti i kao kongenitalna forma kod dece.

Polne razlike

Od progresivne paralize znatno češće oboljevaju muškarci nego žene.[19]

PatofiziologijaUredi

Progresivna paraliza, po svojim patofiziološkim promena je hronična fronto-temporo-parijetalna meningoencefalopatija koja se javlja 10-20 godina nakon primarne infekcije sifilisom, najčešće u četrdesetim ili pedesetim godinama života, mada se izuzetno retko bolest može javitii kao kongenitalna forma.

U osnovi patofizioloških poremećaja u progresivnoj paralizi su organski poremećaji, koji počinju subakutnom nekrotizirajućom atrofijom moždane kore - (lat. atrophia corticis rubra).
Smatra se da do razaranja nervnog tkiva dolazi reaktivacijom bolesti u područjima gde su zaostale treponeme koje nije uništio imunski sistem organizma. Kora mozga se sužava a vijuge mozga šire, najviše u frontotemporalnom regionu. Meninge (moždanice) su zadebljane, a meningealni i kortikalnih krvni sudovi su perivaskularno infiltrirani limfocitima i plazma ćelijama.

U mijelinskim omotačima nervnih ćelija nastaje demijelinizacija i izražena glioza. Degeneracije neurona su razasute i nepravilne. Moždana kora i njen omotač su prebojene žuto-braonkastim naslagama hemosiderinskog pigmenta, koji često okružuje mala moždana krvarenja.[16]

Klinička slikaUredi

Progresivna paraliza može početi naglo, epileptičkim napadom ili hemiplegijom ili, što je znatno češće, klinička slika se postepeno razvija narušavanjem funkcija moždane kore i razvojem pseudoneurasteničnih smetnji, najšešće u formi psihoze i demencije.[20] Klinička slika progresivne paralize sastoji se od kombinacije neuroloških i psihijatrijskih simptoma i znakova.[20]

Kako u osnovi kliničke slike bolesti leži progresivni frontotemporalni meningoencefalitis sa posledičnim narušenim korteksnim funkcijma, karakteriše je:

  • poremećaj ličnosti, zbunjenost, razdražljivost, depresija
  • glavobolja, poremećaj vida-slepilo,
  • poremećaj hoda, kočenje vrata, opšta slabost, utrulost u prstima nogu
  • psihotični simptomi sa sumanutim idejema, koje mogu biti dominantne,
  • oštećenje pamćenja (u početku selektivno a kasnije sa generalizovanom demencijom)
  • intelektualni deficit, koji je posledica zahvaćenosti frontalnog (čeonog) i temporalnog(potiljačnog) režnja i mogu nastati prilično rano.[21][22]

Neurološkim pregledom se registruju uske zenice sa ugašenom reakcijom na svetlost (Argil-Robertsonove zenice), što je takođe tipičan neurološki znak neurosifilisa. [23]

Za razliku od ovoga, u studiji Hooshmanda. i sar.[24] u kojoj je prikazan 241 novi slučaj, većina bolesnika bila je bez simptoma,dok su ostali imali atipične sindrome. U istoj seriji svega 49% bolesnika imalo je pozitivne netreponemne testove za sifilisa“

U medicinskoj literaturi opisuju se četiri različite forme neurosifilisa:[25][26][27]

  • Asimptomatski (najčešći oblik)
  • Generalizovana pareza
  • Meningovaskularni neurosifilis
  • Usahnulost dorzalna (lat. tabes dorsalis)

DijagnostikaUredi

Tercijarni sifilis dugo vremena može ostati klinički potpuno asimptomatski,[28] ili imati formu meningitisa, meningovaskularnog sifilisa sa razvojem moždanog infarkta, tabes dorzalisa, progresivne paralize ili izolovane optičke atrofije, što može dovesti do značajnog terapijskog kašnjenja. S druge strane, adekvatno i pravovremeno lečenje može doprineti značajanom oporavku kod svih bolesnika. Zato u diferencijalnoj dijagnostici kod bolesnika sa demencijom ili psihotičnim poremećajem obavezno treba misliti i na sifilis nervnog sistema i primeniti kombinaciju različitih testova, kojima se, uz tipičan nalaz u likvoru, pouzdanost dijagnoze značajno povećava. Ovakav pristup zahteva primenu sledećih dijagnostičkih procedura;

Istorija bolesti

U istoriji bolesti kod ovih bolesnika postoje podaci o preležanom sifilisu pre više godina. U ličnoj anamnezi često je prisutan i podatak o promiskuitetnom seksualnom ponašanju i ranije lečenoj koronarnoj bolesti.

Klinička slika i fizikalni pregled

Kliničkim neurološkim pregledom konstatuju se poremećaji u radu senzornih nerava, uske zenice bez reakcije na svetlost, sliven, izrazito dizartričan govor i pozitivni dezinhibicioni fenomeni. Na gornjim i donjim ekstremitetima može se konstatovati povišen mišićni tonus i hiperrefleksija, ugašen patelarni refleks, bradikinezija, uz posturalni tremor šaka. Hod je kod takvih bolesnika često usporen, ataksičan, moguć samo uz pridržavanje. Postoji i inkontinencija mokrenja i defekacije.

Laboratorijska dijagnostika

Uzorci za dijagnostiku treponema mogu biti: bris površinskih lezija, likvor, retko delovi tkiva, amnionska tečnost, i krv za serološke pretrage. Treba imati na umu da je treponema jako osetljiva bakterija na spoljne uticaje, i zato se materijal uzet iz uzorka treba pretražiti odmah.

U navedenim uzorcima laboratorijskom dijagnostikom neurosifilisa se potvrđuje:[29]

  • Reaktivni VDRL test u likvoru. Ovaj test je visoko specifičan, ali nije dovoljno senzitivan. Oko 27% bolesnika sa tipičnim simptomima neurosifilisa ima negativan VDRL, a pozitivan FTA test u likvoru.[30]
  • Dokazivanje treponeme palidum u likvoru
  • Dokazivanje treponeme palidum nervnom tkivu mikroskopijom,
  • Lančana reakcija polimeraze (PCR) ili test infektivnosti na kuniću.

Pregledom likvora utvrđena limfocitoza i hiperproteinorahija je najčešće nespecifični nalaz,[31] koji treba potvrditi pozitivnim VDRL testom u likvoru.[32] Nalaz oligoklonalnih traka u likvoru ima senzitivnost od oko 50% i specifičnost od oko 90%, tako da nije od većeg značaja u dijagnozi neuroluesa.

U krvnoj slici prisutna je najčešće; leukocitoza (>10,0 × 109/l), povišena vrednost fibrinogena i feritina uz sniženu vrednost gvožđa. C reaktivni protein (CRP) takođe je povišen.
U serumu se ispituje prisustvo antitela na Boreliju burgdorferi (lat. Borrelia burgdorfer i virus humane imunodeficijencije (HIV), koji mogu, ali i ne moraju biti pozitivni.

Kompjuterizovana tomografije endokranijuma

CT najčešće potrđuje dijagnozu, jer govori u prilog izraženih korteksnih cerebralnih i cerebelarnih reduktivnih promena, uz prisutne sekvela starih ishemijskih lezija.[33]

TerapijaUredi

Kod neurosifilisa, usled slabe penetracije penicilina G u centralni nervni sistem, preporuka je da se obolelim osobama daju velike intravenske doze penicilina u periodu od najmanje 10 dana. Ako je osoba alergična, može se koristiti ceftriakson ili da se proba desenzitizacija na penicilin.

Ostale vrste kasnih infekcija mogu se lečiti intramuskularnom primenom penicilina G jednom nedeljno u periodu od tri nedelje. U slučaju alergije, kao i u početnoj fazi bolesti, mogu se koristiti doksiciklin ili tetraciklin, čak i u dužem periodu.

Lečenje u ovoj fazi ograničava dalju progresiju bolesti, ali ima samo neznatan uticaj na oštećenja do kojih je već došlo.

U okviru terapijskog razmatranja važno je istaći da bolesnici u ranim fazama progresivne paralize i drugih oblika neurosifilisa reaguju bolje na lečenje od pacijenata u kasnijim fazama bolesti, zbog čega je pravilan dijagnostički postupak, uz kombinovanu primenu svih dijagnostičkih testova u serumu i likvoru bolesnika, od presudnog značaja.[4]

IzvoriUredi

  1. ^ Progresivna paraliza - Vokabular - Srpski rečnik, Pristupljeno 24. 4. 2013.
  2. ^ Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2001
  3. ^ (jezik: engleski)Richard P Knudsen, Neurosyphilis, Aug 7, 2009 [eMedicine]
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 Mihailo Mirković, Vilma Jovičić , Ivana Basta, Ivan Marjanović, Dragana Lavrnić, Značaj kombinovane primene testova u serumu i likvoru kod bolesnika sa sumnjom na neurosifilis, Vojnosanit Pregl 2007; 64(4): 271–274. UDC: 616.8-009.1:616.972-06 Kazuistika
  5. ^ Mitsonis CH, Kararizou E, Dimopoulos N, Triantafyllou N, Kapaki E, Mitropoulos P, et al. Incidence and clinical presentation of neurosyphilis: a retrospective study of 81 cases. Int J Neurosci. Sep 2008;118(9):1251-7.
  6. ^ Mao S, Liu Z. Neurosyphilis manifesting as lightning pain. Eur J Dermatol. Jun 2 2009
  7. ^ Timmerman M, Carr J. Neurosyphilis in the modern era. Neurol Neurosurg Psychiatry. Dec 2004;75(12):1727-30.
  8. ^ Clark EG, Danbolt N. The Oslo study of the natural history of untreated syphilis; an epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck-Bruusgaard material; a review and appraisal. J Chronic Dis 1955; 2(3): 311−44
  9. ^ Kilmarx PH, St Louis ME. The evolving epidemiology of syphilis. Am J Public Health 1995; 85(8 Pt 1): 1053−4.
  10. ^ Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Summary of notifiable diseases, United States, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 46(54): ii−vii, 3−87.
  11. ^ Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Summary of notifiable diseases, United States, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 45(53): 1−87.
  12. ^ Podwinska J. Syphilis and AIDS. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 1996; 44(5−6): 329−33 9-11
  13. ^ Symptomatic early neurosyphilis among HIV-positive men who have sex with men--four cities, United States, January 2002-June 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Jun 29 2007;56(25):625-8.
  14. ^ Berry CD, Hooton TM, Collier AC, Lukehart SA. Neurologic relapse after benzathine penicillin therapy for secondary syphilis in a patient with HIV infection. N Engl J Med 1987; 316(25): 1587−9.
  15. ^ Tichonova L, Borisenko K, Ward H, Meheus A, Gromyko A, Renton A. Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins, and priorities for control. Lancet 1997; 350(9072): 210−3
  16. 16,0 16,1 Mirković M, Jovičić V, Basta I, Marjanović I, Lavrnić D. Značaj kombinovane primene testova u serumu i likvoru kod bolesnika sa sumnjom na neurosifilis. Vojnosanitetski pregled. 2007; 64(4):271-274. scindeks-clanc[mrtva veza], Pristupljeno 24. 4. 2013.
  17. ^ Nnoruka EN, Ezeoke AC. Evaluation of syphilis in patients with HIV infection in Nigeria. Trop Med Int Health. Jan 2005;10(1):58-64.
  18. ^ Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2001.
  19. ^ Walton J. Brain's diseases of the nervous system. Oxford: Oxford University Press; 1985.
  20. 20,0 20,1 Swatz MN. Neurosyphilis. In: Holmes KK, Mardh P, Sparling PF, Wiesner PJ, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill; 1990. pp. 231–46.
  21. ^ Denays R, Collier A, Rubinstein M, Atsama P. A 51-year-old woman with disorientation and amnesia. Lancet 1999;354(9192): 1786.
  22. ^ Kodama K, Okada S, Komatsu N, Yamanouchi N, Noda S, Kumakiri C, et al. Relationship between MRI findings and prognosis for patients with general paresis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12(2): 246−50
  23. ^ Tramont CC. Treponema pallidum (syphilis). In: Mandell GL, Benett JE, Dolin R, editors. Principles and prctice of infectious disease. New York: Churchill Livingstone; 1995. pp. 2117–33.
  24. ^ Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW.Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972; 219(6): 726−9.
  25. ^ Hook EW. Syphilis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 340.
  26. ^ Tramont EC. Treponema pallidum (syphilis). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 238.
  27. ^ Neurosyphilis na: MedlinePlus, Pristupljeno 24. 4. 2013.
  28. ^ Tramont EC. Treponema pallidum (syphilis). In: Mandell GL, Benett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Benett's Principles and practice of infectious disease. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. pp. 2474–90.
  29. ^ van Voorst Vader PC. Syphilis management and treatment. Dermatol Clin 1998; 16(4): 699−711,
  30. ^ Luger AF. Serological diagnosis of syphilis: curent methods. In: Young H, McMillan A, editors. Immunological diagnosis of sexually transmitted diseases. New York: Dekker; 1988. pp. 250–9.
  31. ^ Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover RC, Yolken RH, editors. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: American Society for Microbiology; 1999.
  32. ^ Dans PE, Cafferty L, Otter SE, Johnson RJ. Inappropriate use of the cerebrospinal fluid Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test to exclude neurosyphilis. Ann Intern Med 1986; 104(1): 86−9.
  33. ^ Smith MM, Anderson JC. Neurosyphilis as a cause of facial and vestibulocochlear nerve dysfunction: MR imaging features. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21(9): 1673−5
 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).