Азотемија — разлика између измена
Садржај обрисан Садржај додат
м pravljenje sablona Cite book; козметичке измене |
|||
Ред 18:
До значајног накупљања азотних материја у крви, и појаве азотемије, долази тек у фази када је већ изгубљено око 60% бубрежне функције или у трећем степену хроничне бубрежне инсуфицијенције. Дијагноза се заснива на лабораторијским тестовима бубрежне функције, укључујући [[креатинин]] у серуму, индекс бубрежног застоја и седимент мокраће. Друге методе дијагностика потребн асу за утврђивање узрока азотемије. Како у току развоја азотемије постепено долази и до нарушавања нутритивног статуса, настаје један од облика [[Малнутриција|малнутриције]], која се може јавити код 44% болесника са азотемијом, пре одласка на [[Дијализа|дијализу]].<ref>Bauer JH, Brooks CS, Burch RN. ''Renal function studies in man with advanced renal insufficiency.'' Am J Kidney Dis. 1982;11:30–35.</ref>
Лечење је усмерено на узрок, али укључује и хидроелектролитску контролу, корекцију исхране а неретко и дијализу.
== Основне поставке ==
* [[Уреа]] или карбамид је органско једињење које је по структури диамид угљене киселине, а може се сматрати и диамидом карбаминске киселине.
* Уреа у процесу метаболизма настаје као је крајњи продукт разградње беланчевина у јетри у тзв. циклусу урее.
* Нормалне вредности урее у крви су: 2,8 — 7,2 mmol/l
* Организам синтетише уреу из амонијака, једног од продукта разградње беленчевина, а увек је, као и остале азотне материје, излучује преко бубрега мокраћом, у количини од 30 грама за 24 часа. Количина излучене урее је већа ако је исхрана богатија беланчевинама.
* Азотемија или уремија представља гомилање азотних једињења у крви због поремећене функционалне способносте бубрега, а може бити и снижена код дуготрајног гладовања и тешких оштећења јетре.<ref name="Goldfarb" />
Ред 39:
== Клиничка слика ==
У почетној фази болести обично се уочава пораст телесне тежини уз периферне отоке, а водећи знаци су последица основне болести или хируршког захвата,<ref>O’Connor, M. E.; Kirwan, C. J.; Pearse, R. M.; Prowle, J. R. (24 November 2015). ''Incidence and associations of acute kidney injury after major abdominal surgery''. Intensive Care Medicine 42 (4): 521–530.</ref> који је покренуо инсуфицијенцију бубрега.
Како азотемија расте, јављају се први симптоми уремије; анорексије, мучнине и повраћања, малаксалост, миоклонични грчеви, конвулзија и коматозног стања. Прегледом се може утврдити хиперрефлексија и лепршави тремор.
Као пратећи клинички знаци јавља се уремијски перикардитис болови у грудима, перикардно трење или знаци тампонаде срца.
Накупљање течности у плућима парти диспнеја и аускултацијски налаз крепитација изнад срчане кесе.
Ред 50:
== Дијагноза ==
На АИБ се сумња ако се констатује пад измокравања и пораст азотемије. Следећим дијагностичким тестовима; утврђује се врста [[Акутна бубрежна инсуфицијенција|АБИ]] и тражи узрок; прегледом у крви комплетна крвна слика, уреја, креатинин и електролити и мокраћи одређивањем концентрација натријума и креатинина уз микроскопски преглед седимента.<ref>Fenske W, Stork S, Koschker AC, et al. ''Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics''. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Aug. 93(8):2991-7.</ref>
* Прогресивни пораст серумског креатинина је дијагностички податак за [[Акутна бубрежна инсуфицијенција|АБИ]]. [[Креатинин]] се повећава брзином до 180 μmol/L (2 mg/дан), зависно о стварању (које је сразмерно мршавој телесној маси) и укупној телесној води. Пораст већи од180 μmol/L/дан говори за хиперпродукцију због рабдомиолизе.
* Уреа може расти брзином 3,6-7,1 mmol/L/дан (10-20 mg/dl/дан), али су налази непоуздани јер је уреја неретко повишена због убрзане разградње беланчевина након хируршког захвата, трауме, примене кортикостероида, опекотина, трансфузијских реакција или унутрашњег крварења.
Ред 65:
|}
Други лабораторијски налази су прогресивна ацидоза, хиперкалијемија, хипонатремија и анемија.
* Ацидоза је обично умерена, с HCO<sub>3</sub> у плазми од 15 до 20 mmol/L.
* [[Hiperkalijemija|Калијемија]] расте полако, међутиме код убрзаног катаболизма зна да попрасте и за 1-2 mmol/дан.
* [[Hiponatremija|Хипонатремија]] је обично умерена (125- 135 mmol/L) и зависи од вишка воде.
* Крвна слика показује нормоцитну и нормохромну анемију, са HTC 25-30%.
* [[Хипокалцијемија]] је честа, а код миоглобинуричног облика [[Акутна бубрежна инсуфицијенција|АБИ]] чак и дубока, услед депоновања калцијума у некротичним мишићима, смањеног стварања калцитриола и резистенције кости на паратироидни хормон.
* Током опоравка од АИБ може се јавити и хиперкалцемија јер се кортикално стварање калцитриола повећава, кост почиње одговарати на паратироидни хормон и мобилишу се депозити калцијума из оштећених ткива.
== Терапија ==
;Ургентне мере
Прво што треба урадити је сместити болесника у јединицу [[Intenzivna nega|интензивне неге]].<ref>{{
* Едем плућа лечи се давањем кисеоника, вазодилататорима (нитроглицерин) и диуретицима (чији учинак може изостати у [[Акутна бубрежна инсуфицијенција|АБИ]]).<ref>Uchino S, Doig GS, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Nacedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C, Kellum JA (2004). ''Diuretics and mortality in acute renal failure''. Crit. Care Med. 32 (8): 1669–77.</ref>
* Кориговати хиперкалијемију, инфузијом 10 ml 10% калцијум глуконата, 50 g глукозе и 5-10 ј. инсулина.<ref>Weisberg LS (December 2008). ''"Management of severe hyperkalemia"''. Crit. Care Med. 36 (12): 3246–51.</ref>
* Хемодијализа или хемофилтрација спроводе се кад се тешки електролитски поремећаји не могу поправити на други начин (нпр калијум већи од 6,0 mmol/L), кад едем плућа или метаболичка ацидоза не одговарају на фармакотерапију, или кад се јаве симптоми уремије (уремијско повраћање, енцефалопатија, перикардитис или конвулзије). Уреа и креатинин вероватно нису најбољи показатељи за укључивање дијализе при [[Акутна бубрежна инсуфицијенција|АБИ]]. Код асимптоматских болесника који нису директно угрожени, посебно ако се очекује побољшање бубрежне функције, дијализа се може одложити до појаве симптома, чиме се избегава увођење централног венског катетера и пратећих компликација.
;Опште мере
Ред 82:
* Иизоставља нефротоксичних лекови, а ониима који се излучују преко бубрега подешава се дозирање (дигоксин, неки антибиотици итд), при чему су корисни подаци о њиховим серумским концентрацијама.
* Дневни унос воде се ограничава на волумен мокраће излучене претходног дана, увећан за ванбубрежне губитке (повраћање) и за 500-1.000 ml/дан за неприметне губитаке. Давање воде се додатно смањује код хипонатремија или повећава код хипернатремија. Добитак на тежини указује на вишак течности, унос воде се не смањује ако је натријемија нормална, већ се дијетом ограничава унос натријума.
* Унос натријума и калијума смањује са на најмању могућу меру, осим код присутног недостатка или губљења гастроинтестиналним путем.
* Код неких болесника, понекад се драматично повећава диурезе након прекида опструкције физиолошким одговором на експанзију ванћелијског волумена током опструкције па не компромитује волуменски статус. Међутим, полиурија праћена излучивањем великих количина натријума, калијума, магнезијума и других растворених материја може узроковати хипокалијемију, хипонатријемију, хипернатријемију, хипомагнезијемију и битно смањење ванћелијског волумена са колапсом крвних судова. У тој, постолигуричној фази необично је важно стално праћење равнотеже течности и електролита. Преревно давање воде и соли након решења опструкције може продужити обилну диурезу. Кад се јави постолигурична диуреза, надокнада од око 75% излучене мокраће са 0,45 % раствором натријум хлорида спречава пад волумена и склоност претераном губитку слободне воде, а истовремено омогућава елиминисање сувишка волумена ако је томе узрок полиурија.
Трајни катетер у бешици је ретко неопходан и поставља се само по потреби јер је оптерећен високим ризиком уринарних инфекција и уросепсе.<ref name="Goldfarb" />
Ред 88:
Начин исхране може значајно утицати на корекцију азотемије, али и другие пратеће поремећаја или превенцију компликација [[Хронична бубрежна инсуфицијенција|хроничне бубрежне инсуфицијенције]] (шећерна болест, хипертензија, анемија, оболење костију, кардиоваскуларне компликације и догађаји, итд).<ref>Skorecki K, Green J, Brenner BM (2005). ''Chronic renal failure''. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS; et al. Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. стр. 1653–63.</ref> Доказано је да се корекцијама у исхрани и бољом регулацијом гликемије и крвног притиска, развој ХБИ може успорити. Такође одржавање адекватног нутритивног статуса је важно за добру прогнозу и када се оболели подвргне хемодијализи или трансплантацији бубрега.<ref name="Goldfarb" />
Дијета мора бити са дневним уносом беланчевина од 0,8-1,0 g/kg. Ако је спречена перорална исхрана иде се на парентералну, али код АИБ на тај начин изразито расту ризици преоптерећења волумена, хиперосмолалности и инфекције.
Соли калцијума (карбонат, ацетат) или синтетички фосфати без калцијума могу се узети пре јела, јер помажу у одржавању PO<sub>4</sub> < 1,78 mmol/L (<5 mg/dl). За одржавање калијемије < 6 mmol/L без дијализе, кроз чмар се даје натријум полистирен сулфонат (катјонска измењивачки смола), 15 g, 1-4 пута на дан у облику суспензије у води или у сирупу (нпр. 70% сорбитол).<ref name="Goldfarb" />
== Превенција ==
Бројним мерама превенције може се спречити [[Акутна бубрежна инсуфицијенција|АБИ]] одржавањем равнотеже течности, волумена крви и крвног притиска код болесника са повредама, опекотинама, обимним крварењима или код оних који се подвргавају већем хируршком захвату.<ref>Subramaniam RM, Suarez-Cuervo C, Wilson RF, Turban S, Zhang A, Sherrod C, et al. ''Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis.'' Ann Intern Med. 2016 Feb 2.</ref>
Понекад је довољна инфузија физиолошког раствора или трансфузија крви. Ако је потребно додатно потпора крвном притиску, долази у обзир примена допамина, 1-3 μg kg/min интравенски; мада повећавање бубрежног протока и излучивање мокраће, нема доказа да може сузбити [[Акутна бубрежна инсуфицијенција|АБИ]].
На почетном отказа бубрега фуросемид, 40-80 mg интравенски, може успоставити нормалну диурезу или олигоурични облик АБИ претворити у неолигурични;{{напомена|Манитол се може применити код миоглобинуричне бубрежне инсуфицијенције}}. тиме се не побољшава прогноза, али је зато контрола промета течности и електролита лакша код неолигуричног облика [[Акутна бубрежна инсуфицијенција|АБИ]].
Ред 104:
== Извори ==
{{reflist|30em}}
== Литература ==
* {{Cite book|last=Papadakis|first=MA|last2=McPhee|first2=SJ|title=Current Medical Diagnosis and Treatment|publisher=McGraw-Hill Professional|year=2008|isbn=978-0-07-159124-9|pages=}}
== Спољашње везе ==
| |||