Устрелина

Устрелина, стрелна рана (лат. vulnus sclopetarium) је рана која захвата кожу слузокожу и дубље слојеве ткива у различитом степену а нанесана је дејством пројектила испаљених из ручног ватреног оружја или експлозивних парчади. У устрелине у ширем смислу убрајају се и ране настале приликом разних врста експлозија . Настанак устрелине објашњава се дејством велике кинетичке енергије пројектила који разара ткиво помоћу компримираног ваздуха испред себе и вакуума који следи након продора пројектила у ткиво. Устрелине су различитог облика, од тачксатог до звездастог, раличите величине и дубине продирања у тело. Њихов изглед зависи од врсте оружја, врсте барута, облика састава и величине пројектила или експлозивних парчади, одстојања са кога је хитац испаљен, правца опаљења, брзине пројектила у моменту продирања у тело и врсте погођеног ткива..

Устрелина
Латински	Vulnus sclopetarium
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	патологија, судска медицина
МКБ-10	T14.0-T14.1
МКБ-9-CM	872-893
MeSH	D014947

Епидемиологија

Стрелне ране су водећи узорок повреда у Свету. Само у САД:

• Дневно око 300 људи доживи устрелину, а од овог броја 10 до 30% повређених ће умрети, што спада у највећу смртност на глобалном нивоу.
• Као последица напада ватреним оружјем настаје 63% устрелина, 23% након несрећа а 8,3% у покушају самоубиства.
• Највећи број смртних устрелина нанет је пројектилом из пиштоља.
• Стрел не ране нанета ватреним оружјем су други узрок смрти код деце. Код око 5.730 случајева устрељене деце годишње, у 53% случајева смрт је последица убиства у 38% самоубистава, у 6% неправилног руковања оружјем, а у 3% последица правне интервенције или непознатог узрока.

Етиологија

Као могући етиолошки фактори за настајања устрелина наводе се:;

• пројектили (мале и велике кинетичке енергије) из стандардног и малокалибарског оружја
• пројектили из импровизовано оружје и других експлозивних направа
• фрагменти минско експлозивних средстава (мине, касетна бомба итд).

Пројектили

Код ручнoг ватреног оружја повреде изазива искључиво пројектил, док су сви остали чиниоци узгредни. Првобитни пројектил у виду куглице кроз вишевековну историју развоја ватреног оружја мањао је, у циљу постизања најефикаснијег дејста, и свој облик и свој састав. Сви данашњи јединачни пројектили имају ваљчаст облик са заобљеним куполастим или зашиљеним врхом.

Поред различитог облика, а у зависности од врсте оружја, различит је састав пројектила. Пројектили за револвере сачињени су од меканог олова или олова очврслог с мало антимона или калаја. Ови пројектили се лако деформишу и распарчавају. Пројектили за пиштољ и пушке имају средину од олова које је покривено кошуљицом од бакра, никла, челика или легура бакра са никлом и бакра са цинком.

Постоје и специјалне врсте пројектила, дум-дум-пројектили. Овим пројектилима недостаје кошуљица на врху, или на њима постоје уздужни засеци, или им је врх издубљен, услед чега се овај пројектил у контакту са ткивима тела деформише и распарчава, наносећи устрељеној особи теже повреде у односу на друге пројектиле.

Постоје и прави експлозивни пројектили који садрже експлозивна средства, чије се дејство испољава након поготка. Такозвани обележавајући пројектили садрже баријум-хидроксид који ствара пламен. У запаљивим пројектилима се налази бели фосфор.

Пројектили за ловачке пушке садрже оловну сачму различите величине.

Муниција, пројектили ручног оружја и фрагменти експлозивних средстава

Пушчана муниција	Зрна	Ловачка сачма	Фрагменти експоз. средстава

Врсте ватреног (устрелног) оружја

Главни чланак: Бласт повреде

Ватрено оружје је опасно оруђе или друго средство подобно да тело тешко повреди или здравље тешко наруши стварањем експлозивних гасова који један или више пројектила избацују из цеви. Принцип дејства је код свих ручних ватрених оружја исти. Чахура метка је напуњена барутом, који се пали помоћу запаљиве смеше у каисли. Услед сагоревања барута настају висока температура и гасови који се шире и развијају висок притисак, потискујући пројектил (зрно) да се креће мањом или већом брзином.

Ватрено (устрелно) оружје

То је ручно ватрено оружје, којим се може руковати једном или обема рукама. Дели се према дужини и изгледу цеви.

Према дужини цеви; ручно ватрено оружје се дали на; кратко (са кратком цеви) - пиштољ, револвер аутоматски пиштољ, спортски пиштољ, „кратеж“, аутомат и дугачко (са дугом цеви) - војничка пушка, ловачка пушка, карабин итд.

Према изгледу зида цеви; ручно ватрено оружје се дели на; спирално ижљебљеном цеви - пиштољ, пушка и ручно ватрено оружје са глатком цеви - ловачка пушка, кратеж. Цев свих модерних оружја осим ловачког и импровизованог је спирално изолучено. У зависности од врсте оружја ових жлебова може бити од 4 до 7. Њихово савијање може ићи на леву или десну страну.

Друга средства подобна да тело тешко повреде

У ова средства спадају експлозивна оружја и минско експлозивне направе (мине, ручне бомбе, касетне бомбе, импровизоване напрева итд) која стрелне ране наносе дејством фрагмената (парчади). Зато се савремена експлозивна оружја конструишу тако, да фрагментирају у велики број малих парчади. У овој технологији најдаље се отишло у конструисању тзв., касетних бомби.

Ова средства често изазивају и карактеристичан тзв., минско - бластни ефекат, који настаје дејством „ударног таласа“ који се преноси ваздухом, водом и чврстом подлогом (солид бласт).

Ватрено (устрелно) оружје

Касетна бомба је једно од средства подобног да тело тешко повреди

Видови дејстава пројектила

Према Попову пројектили испољавају четири вида дејстава на тело када се њихова кинетичка енергија претвори у рад:

Пробојно дејство

То је дејство пројектила које настаје када је енергија пројектила велика. Услед пробојног дејства делићи ткива на који пројектил наилази бива избијен и потпуно уништен, тако да на том месту повреде заостане рупаст дефект.

Дејство у виду клина

Клинаста промена настаје када је енергија пројектила смањена. Тада ткива бивају једноставно размакнута или расцепљена.

Дејство у виду удара

Ако је енергија пројектила толико мала да не може да савлада отпор ткива, он делује у виду удара, као тупина замахнутог механичког оруђа.

Разорно дејство

Ово је најтежи облик дејста ватреног оружја који настаје од:

• пројектила велике кинетичке енергије,
• током дејства пројектила у коме долази до изражаја његова хидродинамика,
• код оштећене кошуљице и деформисаног пројектила
• код извртања пројектила.

Механизам настанка устрелне ране

Проласком кроз ткиво, пројектил преноси део своје кинетичке енергије на околину. Ударни талас, генерисан кинетичком енергијом, одбацује ткива у свим правцима око пројектила. На овај начин настаје тзв., „привремена шупљина“ устрелине. Она код пројектила велике кинетичке енергије може бити и 30 до 40 пута већа од њега. У шупљини се ствара позитиван ваздушни притисак који достиже и до 100 атмосфера. Време трајања шупљине је неколико милисекунди. Због цикличног трансфера кинетичке енергије на околна ткива једна од особина ове шупљине су и њене пулзације. Постепеним губитком кинетичке енергије зрна долази и до постепеног престајања пулсација. Значај пулсација „привремене шупљине“ је што наизменичним променама позитивног и негативног притиска у њој долази до усисавања ваздуха и околног страног материјала у рану. Овим се и објашњава примарна контаминација устрелиних рана полиморфном флором. Ово и чини суштинску разлику у начину контаминације између стрелних повреда и мирнодопских отворених повреда или прелома. Овакав начин контаминације полиморфном флором је од есенцијалног утицаја на основне принципе хируршког лечења. На степен коштаних и мекоткивних деструкције и карактеристике устрелине утичу :

(1.) Балистичке карактеристике пројектила

(2.) Карактеристике повређеног ткива

(3.) Раздаљине између ватреног оружја и тела

1. Балистичке карактеристике пројектила

На степен коштаних и мекоткивних деструкције и карактеристике устрелина утичу следеће балистичке карактеристике :

(1.1.) Кинетичка енергија пројектила

(1.2.) Врста оружја или експлозивне направе

1.1. Кинетичка енергија пројектила

Ефекти дејства пројектила на ткива и обим разарања првенствено зависе од величине његове кинетичке енергије, дужине и облика путање зрна, облика и стабилности зрна, упадног угла и удаљености тела од оружја . Основни фактор који утиче на квантитет и квалитет обима разарања живих ткива је кинетичка енергија зрна . Велика кинетичка енергија омогућава пројектилу не само да се пробија на путу напред већ и да протреса ткиво и околину. Она се са практичног аспекта изражава брзину пројектила израженом бројем метара у секунди. Сви пројектили са брзином већом од 750 до 800 м/сек. имају велику кинетичку енергију. Ефекат дејства пројектила на ткиво зависи од количине енергије која се у моменту продирања пројектила предаје ткивима. Количина те енергије директно је пропорционална маси пројектила и квадрату брзине (m v²) .

Ротација пројектила велике кинетичке енергије повећава његово трење при паролазу кроз ткива, при чему ткива бивају ишчупана и понета до извесне даљине. Оваквим начинима деловања ткива се се озлеђују на већем простору од величине самог перојектила.

Ефекти дејства пројектила на ткива и обим разарања првенствено зависе од величине његове кинетичке енергије (приказ балистичких карактеристика револвера)

1.2. Врсте оружја или експлозивних направа

Дугогодишња пракса је показала да устрелине настале пројектилима велике кинетичке енергије прадстављају специфичну патолошко морфолошку структуру. Са аспекта морфологије стрелног канала и делом начина лечења, разликују се од рана насталих пројектилима мале кинетичке енергије. Велику кинетичку енергију имају пројектили из савремених аутоматских пушака, митраљеза и слично, док малу кинетичку енергију имају зрна из револвера, пиштоља, класичних аутомата те делом из карабина. Јасна и егзактна граница између ефеката овог оружја не постоји. Врло често, ако се ради о повређивању из апсолутне или релативне близине, пројектили мале кинетичке енергије могу дати исти ефекат као пројектили велике кинетичке енергије .

Метак из ловачког оружја која се пуни сачмом од олова различите величине, наноси устрелине које имају нешто другојачије карактерисике. Сачма по изласку из оружја иде у маси све до растојања од 270 см а онда се расипа, тако да се на телу повређене особе може наћи већи број улазних отвора са већим бројем стрелних канала. Тако се на на растојању 4,5 од отружја налази велики број улазних отвора распоређених на простору пречника 25 до 29 см, на 9 метара 40 до 50 см, а на 18 метара 75 см. Све наведене вредности су просечне, и зависе од модела оружја. Ране од ловачких пушака имају карактеристичне устрелине . У просторима рана се често налазе делови пуњења чауре (чеп, филц, картон итд)

Фрагменти експлозивних средстава (мине, ручне бомбе, касетне бомбе итд) имају велику кинетичку енергију у близини места експлозије и могу нанети различите врсте повреда поред устрелина (бласт повреде, опекотине од пламена и корозивних хемикалија-изједине, и тровања гасовима). Устрелина фрагментима у принципу настаје од ситних металних и чврстих фрагмената. Почетна брзина ових фрагманта може бити и до 3.000 м/сек. Са квадратом растојања, њихова кинетичка енергија нагло пада .

Устрелина колена нанета сачмом	Устрелина грудног коша са зрном у срцу	Устрелина рамена нанета сачмом

2. Карактеристике повређеног ткива

На степен коштаних и мекоткивних деструкције и карактеристике устрелине утичу следеће карактеристике повређеног ткива ;

Отпорност ткива на удар кинетичке енергије пројектила зависи од количине течности у ткивима, његове хистолошке грађе, односно од њихове специфичне тежине. Код ткива са већом специфичном тежином присутно је и теже разарање. Зато најтеже страдају коштано ткиво, мишићно ткиво и паренхиматозни органи. Супротно овоме, плућно ткиво и серозне опне су изложени мањим разарањима због велике еластичности, присуства ваздуха и мање специфичне тежине. У овим ткивима апсорбује се мања количина кинетичке енергије пројектила па је и привремена шупљина устрелине мања.

Функционални моменат ткива (нпр. мишић у контракцији трпи већа разарања од мишића у релаксацији) .

3. Раздаљине између ватреног оружја и тела

Према томе колика је раздаљина између уста цеви ватреног оружја и устрељеног дела тела зависиће да ли је устрелина производ само дејства пробојне снаге пројектила или је производ истовременог дејства са барутном експлозијом разликујемо:

Устрелине из даљине

Ове устрелине, су искључиво нанесене дејством пројектила односно његовом пробојном снагом. Устрелина из даљине нанесене су на растојању; за пиштоље од 15 до 20 см, револвере од 50 до 60 см и пушке на растојању већем од 100-150 см.

Устрелине из близине

Устрелине из близине су такве устрелине које су резултат пробојне снаге пројектила и барутне експлозије. Опаљења метка је сложен термо-гасно-динамички процес, при чему се енергија барута претвара у топлотну, а затим у кинетичку енергију. деле се на устрелине из непосредне (апсолутне) близине и устрелине из посредне (релативне) близине.

Дејство барута

После експлозије један део барутних зрнаца (10%), делимично сагори или не сагори, па она под притиском гасова добијају кинетичку енергију и на одређеном растојању могу да пробију наткожицу и кожицу и да уђу у почетни део стрелног канала. Барутни зрнца се налазе код испаљења из пиштоља и револвера на растојању од 25 до 40 см, а пушке од 1 до 1,5 метар. Облик наслаганих или утиснутих барутних зрнаца у кожи може бити кружан или овалан, већ према томе, да ли је испаљивање вршено под правим углом, накосо или под оштрим углом.

Карактеристике устрелина нанетих ватреним оружјем

У највећем броју случајева устрелине су отворене. Оне обухватају повреде меких ткива, унутрашњих органа и повреде са преломима костију. Уобичајено је да се ови преломи називају »стрелни преломима«.

У односу на положај пројектила приликом продирања кроз ткива, устрелине могу бити тангенцијалне, устрелне и прострелне. За ове последње, карактеристичан је улазни и излазни отвор са стрелним каналом. Он није увек праволинијски, већ је често неправилан, због промене правца пројектила и дејства секундарних пројектила.

Код устрелних рана сва количина енергије се троши на стварање привремене шупљине, док је код прострелних рана количина енергије која се предаје ткивима једнака разлици енергије коју пројектил има при улазу и излазу из ткива.

Изглед канала устрелине код различитих пројектила

Карактеристике устрелина нанетих фрагментима

За устрелине настале фрагментима минско експлозивних средстава карактеристичан је и тзв., минско - бластни ефекат, настао дејством „ударног таласа“. Он се преноси ваздухом, водом и чврстом подлогом (солид бласт). Савремена експлозивна оружја конструишу се тако, да фрагментирају у велики број малих парчади. У овој технологији најдаље се отишло у конструисању тзв., касетних бомби.

Устрелине нанесене експлозивним средствима често се карактеришу трауматским ампутацијама, конквасацијом, мултипле и комбиноване повреде.

Постоје изражене морфолошке карактеристике између стрелних канала повреда нанесених зрнима и фрагментима минскоексплозивних средстава . Ове устрелине се одликују великим дефектима коже и поткожног ткива, раскидима мишића и неправилним дубоким џеповима који садрже секундарне пројектиле. У односу на повреде настале зрнима, ове су ране чешће устрелног типа са пратећим повредама великих крвних судова и живаца. Ови услови представљају веома погодну средину за развој инфекција и то у првом реду анаеробних.

Патофизиолошке промене у устрелини

Од момента настанка па до зарастања устрелна рана доживљава морфолошку еволуцију, која пролази кроз следеће фазе;

Фаза демаркације

Током фазе демаркације некротично ткиво подлеже ферментативној аутолизе. Распадни продукти изазивају већу пропустљивост капилара, плазмореју у интерцелуларни простор са таложењем фибрина. Клинички се то испољава серозном секрецијом из устрелине и отоком околине, уз »демаркационо гнојење«.

Фаза гранулације

У фази гранулације, у демаркационој зони буја младо гранулационо ткиво.

Фаза епителизације

Младо гранулационо ткиво, које је формирано у претходној фази у фази епитализације започиње кретањем мањих група ћелија герминативног епитела које се активно деле све док не покрију дермалну површину устрелине епителом из околине. Гранаулационо ткиво се све више покрива митотичком активношћу епитела, све док се две ћелије са супротних крајева не додирну. Дубљи слојеви гранулација у овој фази претварају се у »рани ожиљак« карактеристичан по добро васкуларизована ткива.

Фаза цикатризације

Током фазе цикатризације »рани ожиљак« губи крвне судове и прелази у »дефинитивни ожиљак« карактеристичан по бледом, беличастом, фиброзном изгледу. Код малих устрелних рана ожиљак се може формирати већ за десетак дана, а код средње великих просечно за око четири недеље. Да би ожиљак постао беличаст потребно је више недеља па и месеци, под условом да нису настале компликације (инфекција, активација хроничних болести, гладовање итд)

Галерија устрелина

• 
  Прострелна рана бутине
• 
  Вађење пројектила из устрелине
• 
  Устрелина у пределу трбуха
• 
  Руптура поглавине настала дејством пројектила
• 
  Устрелина ноге са бласт повредом

Види још

• Рана
• Ватрено оружје
• Пројектил

Литература

• Slama R, Villaume F. Penetrating Vascular Injury: Diagnosis and Management Updates. Emerg Med Clin North Am. 2017 Nov;35(4):789-801. PMID: 28987429
• Fowler KA, Dahlberg LL, Haileyesus T, Gutierrez C, Bacon S. Childhood firearm injuries in the United States. Pediatrics. 2017 Jun 19. PMID: 28630118
• Patel SJ, Badolato G, Parikh K, Iqbal S, Donnelly K, Goyal M. 187 The association of state gun laws with pediatric mortality from firearms. Ann Emerg Med. 2017 Oct;70(4 suppl): S75-6.
• Karaca MA, Kartal ND, Erbil B, et al. Evaluation of gunshot wounds in the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015 Jul;21(4):248-55. PMID: 26374410
• Bukhari AS, Munir A, Hussain S. Distribution of firearm injuries presented to surgical department of DHQ teaching hospital Bannu, Pakistan. Gomal J Med Sci. 2017;15:87-91.
• Spitzer SA, Staudenmayer KL, Tennakoon L, Spain DA, Weiser TG. Costs and financial burden of initial hospitalizations for firearm injuries in the United States, 2006-2014. Am J Public Health. 2017 May;107(5):770-4.
• Navsaria PH, Chowdhury S, Nicol AJ, Edu S, Naidoo N. Penetrating trauma to the mediastinal vessels: a taxing injury. Curr Trauma Rep. 2016 Mar;2(1): 1-10.
• Nevin DG, Brohi K. Permissive hypotension for active haemorrhage in trauma. Anaesthesia. 2017 Dec;72(12):1443-8.
• Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al, for the PROPPR Study Group. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA.2015 Feb 3;313(5):471-82.
• Roberts I, Edwards P, Prieto D, et al. Tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploration of benefits and harms. Trials. 2017 Jan 31;18(1):48.
• Malav RA, Ojha BK, Chandra A, et al. Outcome of penetrating brain injury in civilian practice. Indian J Neurotrauma. 2015;12:122-7.
• Spaite DW, Hu C, Bobrow BJ, et al. The effect of combined out-of-hospital hypotension and hypoxia on mortality in major traumatic brain injury. Ann Emerg Med. 2017 Jan;69(1):62-72.
• Vakil MT, Singh AK. A review of penetrating brain trauma: epidemiology, pathophysiology, imaging assessment, complications, and treatment. Emerg Radiol. 2017 Jun;24(3):301-309.
• Ragland J, Lee K. Critical care management and monitoring of intracranial pressure. J Neurocrit Care. 2016; 9(2):105-12.
• Nowicki Jl, Stew B, Ooi E. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Ann R Coll Surg Engl. 2018 Jan;100(1):6-11.
• Ernest E, Burnett A, Frascone RJ. High index of suspicion. Recognizing & managing traumatic neck injuries. JEMS. 2014 Apr;39(4):50-4.
• Mahoozi HR, Volmerig J, Hecker E. Modern Management of Traumatic Hemothorax. J Trauma Treat. 2016 Aug 19; 5:326.
• Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Dec;77(6):994-1002.
• Reichman EF. Tube thoracostomy. Emergency Medical Procedures. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013: ch 39.
• Yeh DD, Hwabejire JO, de Moya M, et al. Preoperative evaluation of penetrating esophageal trauma in the current era: an analysis of the National Trauma Data Bank. J Emerg Trauma Shock. 2015 Jan-Mar;8(1):30-3.
• Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications, and outcomes. World J Emerg Surg. 2006 Mar 24;1:4.
• Manzano-Nunez R, Naranjo MP, Foianini E, et al. A meta-analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) or open aortic cross-clamping by resuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. World J Emerg Surg. 2017 Jul 14;12:30.
• Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitative thoracotomy in penetrating trauma. World J Surg. 2015 Jun;39(6):1343-51.
• Cheema F, Garcia C, Eivera AG, Chao E. CE: The Use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Treating Hemorrhagic Shock from Severe Trauma. Am J Nurs. 2018 Oct;118(10):22-28.
• Brenner M, Bulger EM, Perina DG, et al. Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open. 2018 Jan 13;3(1):e000154.

Спољашње везе

• WOUNDS
• Ostomy Wound Management
• Today's Wound Clinic Клиничка искуства у лечењу рана
• Journal of Burns and Wounds, online open-access journal Водећи часопис за лечење рана.
• US based wound healing society Удружење за опекотине и ране САД
• Association for the Advancement of Wound Care Удружење за унапређење лечење рана.
• Krug E. E., ed. World Report on Violence and Health. Geneva: World Health Organization; 2002.
• Iz sudske medicine, IV MEHANIČKE POVREDE, farmaceuti.com, 2010.

Класификација	D ICD-10: S01, S11, S21, S31, S41, S51, S61, S71, S81, S91, T01, T09.1, T11.1, T13.1, T14.1 MeSH: D014948

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).