Ventilatorom uzrokovana upala pluća

Ventilatorom uzrokovana upala pluća ili pneumonija udružena sa ventilatornom potporom bolesnika (akronim VAP) je vrsta intrahospitalne infekcije koja se definiše kao infekcija pluća, nastala 48 sati nakon intubacije bolesnika i započinjanja mehaničke ventilacije, bez kliničkih dokaza o prisutnost ili mogućnost razvijanja pneumonije pre i u vreme intubacije.[1] Uzročnici su obično bakterije, a u zavisnosti od vremena nastanka uzrokovana je osetljivim ili rezistentnim sojevima bakterija. Primarni put dospevanja patogena u traheju je kroz tubus – aspiracijom ventilatora, ili difundovanjem bakterija oko kafa endotrahealnog tubusa.[2][3]

Ventilatorom uzrokovana upala pluća
SinonimiVentilator-associated pneumonia
Pneumonia x-ray.jpg
Radiogram pluća: normalan nalaz (A), upalu denog plućnog krila (B)
Specijalnostipneumologija

Glavnu ulogu u terapiji bolesti ima rana dijagnoza od koje zavisi izbor antibiotika. Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici, radiografskom nalazu i mikrobiološkim rezultatima. Terapija se sprovodi jednim antibiotikom - monoterapija ili kombinacijom više antibiotika istovremeno.[4]

Kako je praćena visokom stopom mortaliteta, većim troškovima i dužinom lečenja, velika pažnja u njenoj prevenciji pridaje se primeni nefarmakoloških i farmakoloških mera.

EpidemiologijaУреди

Morbiditet/Mortalitet

Učestalost VAP na globalnom nivou je 8-28% intubiranih bolesnika, sa visokom stopom mortaliteta, od 33-50% .[5]

Prema američkim studijama iz 2002.godine kod:

  • 21% pacijenata u jedinici intenzivne nege javila se infekcija,
  • u 46% slučajeva upala pluća i/ili traheobronhitis,
  • u 17% slučajeva traheobronhitis i/ili infekcija urinarnog trakta.[6]
Kuk i saradnici su u svom istraživanjima VAP-a iz 1998. godine, naveli da je je najveća incidencija u prvih 5 dana od intubacije (3% dnevno), od petog do desetog dana 2% dnevno, a nakon toga, 1% dnevno.[7]

Pojava VAP-a češća je u pacijenata s akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS) (55%) nego kod drugih pacijenata na mehaničkoj ventilaciji (28%). Najvjerojatnije objašnjenje za ovako visoku incidenciju VAP-a u ovoj populaciji je njihova potreba za dužim trajanjem mehaničke ventilacije.[8]

Rizik za razvijanje VAP-a postoji sve dok je pacijentu potrebna ventilacija.[9] jer VAP produžuje boravak u jedinicama intenzivnog lečenja. Rizik od smrtnosti kod kritičnih bolesnika je različit, i u zavisnosti je od kategorije pacijenata i vrste mikroorganizmima uzročnika upale pluća.

Faktori rizika

Na smrtnost utiču:

  • patogeneza mikroorganizama,
  • odbrambene sposobnosti domaćina,
  • odgovarajuća antimikrobna terapija.
  • rezistentnost mikroorganizama.[а]
  • dužina trajanja mehaničke ventulacije, čija se incidenca povećava sa dužinom trajanja sa 5%, nakon 5 dana mehaničke ventilacije, na 68,8% kod pacijenata koji su bili 30 dana na mehaničkoj ventilaciji.[11]

EtiopatogenezaУреди

DijagnozaУреди

Dijagnoza kolonizacije od infekcije nije laka. Osim toga, uvek postoji mogućnost postojanja neinfektivnog plućnog procesa. Pristupi za dijagnostikovanje bolnički stečene pneumonije su širokog raspona, od kliničkog neinvazivnog pristupa primenom trahealnog aspirata do invazivnih bronhoskopskih metoda za dobijanje plućnog uzorka. Kontroverze postoje oko toga koji pristup i specifične metode koristiti i što je jelotvornije .

Nespecifični pristup zasnovann na kliničkoj proceni ima potencijalno štetne posledice i mnogim bolesnicima se bespotrebno propisuju antibiotici, što ih izlaže:

  • nepotrebnoj toksičnosti,
  • povećava bolničke troškove,
  • stvara rezistenciju na mikroorganizame,
  • može odložiti dijagnozu pravog uzroka temperature i plućnog infiltrata.

Međutim adekvatna inicijalna antimikrobna terapije je važan činilac za ishod bolesti, što je uticalo na neodložno uvođenje antibiotika širokog spektra u terapiju, uključujući vankomicin, imipenem i ciprofloksacin.

Definicija ventilatorom uzrokovane upale pluća (VAP).[1]
Definitivna upala pluća
Klinička sumnja + jedan od sledećih dokaza:

1. Pozitivna kultura aspirata iz plućnog apscesa

2. Histopatološki dokaz upale pluća na osnovu otvorene biopsije pluća ili postmortalnog pregleda

Verovatna upala pluća
Klinička sumnja + jedan od sledećih dokaza:

1. Pozitivan nalaz mikrobiološke kulture u uzorcima iz donjeg disajnog puta

2. Pozitivna kultura krvi nepovezana s drugim izvorom infekcije

3. Pozitivna kultura pleuralne tečnosti, isti mikroorganizam otkriven u donjem disajnom putu

Verovatno odsutna upala pluća
Nedostatak značajnog rasta u odgovarajućim uzorcima s jednim od sledećih dokaza:

1. Otklanjanje kliničke sumnje na VAP bez primene antibiotika

2. Alternativna dijagnoza ustanovljena zbog temperature i infiltrata

Definitivno odsutna upala pluća

1. Postmortalno nema histoloških znakova plućne infekcije

2. Definitivna alternativna etiologija i negativan odgovarajući uzorak iz donjeg disajnog puta

PrevencijaУреди

Od mera u prevenciji nastanka ventilatorom uzrokovana upala pluća treba:

  • Primenti metode neinvazivne mehaničke ventilacije pluća
  • Češće primenjivati orotrahealnu intubaciju i orogastričnu sondu u odnosu na nazotrahealnu intubaciju i nazogastričnu sondu kako bi se smanjio nastanak nozosinuzitisa.
  • Vršiti kontinuiranu aspiracija subglotičkog sekreta.
  • Odžavati pritisak kafa endotrahealnog tubusa na nivou 22-25 mmHg, kako bi se smanjilo propuštanje nagomilanog sekreta i bakterija iznad kafa u donje disajne puteve.
  • Kontaminirane kondenzate pažljivo prazniti iz sistema u aparatu za mehaničku ventilaciju pluća.
  • Vreme trajanja mehaničke ventilacije pluća skratiti što je moguće više.
  • Vršiti kontinuiranu edukacija i trening osoblja na odeljenju intenzivne terapije.
  • Pacijente postavljati u polusedeći položaj (30-45°) kako bi se izbegla aspiracija.
  • Eneralnu ishranu primeniti kao poželjniju od parenteralne jer smanjuje rizik od komplikacija vezanih za CVK i preventivno smanjuje atrofiju crevne sluzokože.
  • Sproovoditi rutinsku profilaksu VAP-a oralnim antibioticima i selektivna dekontaminacija GIT-a.
  • Smanjivati orofaringealnu kolonizaciju upotrebom oralnog hlorhesidina kod odabranih bolesnika.
  • Povremeno smanjivati ili prekidati nivo sedacije, i izbegavati primenu relaksanata kod ovih bolesnika.[12]

NapomeneУреди

  1. ^ Prepoznavanje pacijenata s rezistentnim mikroorganizmima koriste se dobro poznati faktori rizika, kao što su ranija antimikrobna terapija tokom hospitalizacije, prolongiran ostanak u bolnici i primena aparata za invazivno lečenje.[10]

IzvoriУреди

  1. ^ а б Pingleton SK, Fagon JY, Leeper KV Jr (1992) Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest 102:553-556
  2. ^ Koenig S, Truwit J. Ventilator - associated pneumonia: dignosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Reviews. 2006;19(4): 637-57.
  3. ^ Papazian, Laurent; Klompas, Michael; Luyt, Charles-Edouard (мај 2020). „Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review”. Intensive Care Medicine. стр. 888—906. doi:10.1007/s00134-020-05980-0. Приступљено 17. 1. 2022. 
  4. ^ Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903
  5. ^ Rello J, Ollendorf DA, Oster G. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002;122:2115-21.
  6. ^ Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H et al (2002) Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 28:108-121
  7. ^ . Cook DJ, Walter SD, Cook RJ. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129(6):433–40.
  8. ^ „Ventilator-associated Pneumonia (VAP) | HAI | CDC”. www.cdc.gov (на језику: енглески). 16. 4. 2019. Приступљено 17. 1. 2022. 
  9. ^ George DL, Falk PS, Wunderink RG et al (1998) Epidemiology of ventilator- acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling. Am J Respir Crit Care Med 158:1839-1847
  10. ^ . Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM (1999) A randomised clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest 116:1339-1346
  11. ^ Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control 4. Practices Advisory Committee. MMWR 2004;53(No. RR-3).
  12. ^ Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903.

LiteraturaУреди

Spoljašnje vezeУреди

 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).