Википедија

Embolija plodovom vodom

Embolija plodovom vodom (EPV) jeste zagonetno i često smrtonosno stanje sa složenom kliničkom slikom. Obično nastaje kao komplikacija vrlo teškog porođaja, ali se može javiti i tokom abortusa, nakon povrede trbuha (abdominalne traume), i tokom amnioinfuzije.

Embolija plodovom vodom
Specijalnostiakušerstvo
Faktori rizikaMala starost majke, istorija preeklampsije, ruptura materice, fetalni distres
Frekvencija1 na 20.000 porođaja

EPV je fatalna akušerska komplikacija koja se javlja po stopi od 1 na 8.000 do 1 na 80.000 trudnoća i najčešći je uzrok smrti majki povezan sa porođajem. Smrtnost majki javlja se u 61% slučajeva, sa samo 15% preživelih žena bez posledica [1][2][3].

Istorija uredi

Nemački patolog Georg Šmorl tokom 1893. godine opisao je prisustvo fetalnih ćelije u plućima majke, koje je pronašao tokom obdukcija 17 žena koje su umrle nakon eklampsije.[4] On je ovaj nalaz video kao mogući uzrok eklampsije.[5]

Embolija plodovom vodom prvi je opisao J. Rikardo Mejer u Brazilu 1926,  ali je 1927. MR Varden objavio rezultate svojih eksperimenata na životinjama sa intravenskom injekcijom amnionske tečnosti, u kojima je takođe video mogući uzrok eklampsije.[6]

Tek 1941. su Amerikanci Paul E. Steiner i Clarence Lushbaugh definisali EPV kao nezavisnu bolest, a 1949. detaljnije opisali kao sindrom akušerskog šoka.[7]  Zbog toga je EPV privremeno nazvan i Štajner-Lušboov sindrom.[8]

Godine 1961, britanski patolozi Atvud i Park otkrili su trofoblastno tkivo u plućima u skoro polovini od 220 smrtnih slučajeva majki, iako je manje od 1% žena imalo kliničke dokaze EPV.[9] Pa je oovo tkivo isključeno kao jedini uzrok kliničke slike, a i veza sa EPV je postala upitna. Tokom trudnoće, ćelije fetusa očigledno neizbežno ulaze u cirkulaciju majke. Ovaj fenomen se smatra fiziološkim. Međutim, embolija sa delimičnom okluzijom plućne cirkulacije se ne smatra normalnom i čini se da je češće povezana sa patološkim promenama u placenti, kao što su placenta akreta ili prednjačeća posteljica.[10]

Pošto su u nekim studijama kod EPV preovlađivali tipični simptomi anafilakse, klinička slika je poznata i kao anafilaktoidni sindrom trudnoće.[11]

U SAD i Velikoj Britaniji napravljeni su posebni registri za evidentiranje slučajeva EPV, u cilju praćenja i istraživanja ove bolesti, pa je tako:

  • Američki nacionalni EPV registar je 1998. godine osnovao Stiven L. Klark, ginekolog na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Juti.[12]  
  • Derek J. Tuffnell, šef ženske klinike Bradford Royal Infirmary, pokrenuo je britanski Registar embolija plodovom vodom (koji se na ovoj klici vodi od 2005. godine kao deo britanskog akušerskog sistema za nadzor)
  • Nacionalna perinatalna epidemiološka jedinice na Univerzitetu u Oksfordu, koja postoji od 1978. godine radi istraživanja retkih bolesti u trudnoći. Ovo istraživanje podržano je od strane Kraljevskog koledža akušera i ginekologa.

Epidemiologija uredi

Morbiditet/mortalitet uredi

Iako neuobičajena, embolija plodovom vodom je vodeći uzrok smrtnosti majki u Sjedinjenim Američkim Državama, sa incidencom od 1 slučaja na 80.000 porođaja.

U Nemačkoj 2011. godine, EPV je bila vodeći uzrok smrti tokom porođaja.[13]

U Australiji, EPV se navodi kao vodeći direktni uzrok smrti majki. Procene se kreću od 1 od 8.000 do 1 od 80000 isporuka.[14]

U Ujedinjenom Kraljevstvu incidencija se procenjuje na 1,9 na 100 000 do 7,7 na 100 000 porođaja.[15]

Povezane stope mortaliteta fetusa i majki su 40% i 80%, što je respektivno. Oko 40% pacijenata razvije veliki poremećaj koagulacije, a čak 50% pacijenata umire u roku od jednog sata od pojave simptoma.

Demografija vezana za rasu, pol i uzrast uredi

Iako se smatralo da ne postoje rasne ili etničke sklonosti, studija Fonga i drugih sugerisala je da crnkinje koji nisu latinoamerikanke imaju više nego dvostruko veći rizik od razvoja EPV.[16]

Starost majke može biti faktor rizika. U Nacionalnom registru EPV nije pronađena veza sa godinama; međutim, najmanje dve studije su primetile povećanu incidencu kod žena starijih od 30 godina.[17][18] Jedna studija koju su sproveli Fong i saradnici pokazala je da se najveći porast rizika javlja nakon 39. godine starosti.[16]  Druga studija Lisonkove i saradnika o povezanosti između starosti majke i ozbiljnog morbiditeta majki izvestila je da je žene stare 35 godina i više imaju povećanu prilagođenu stopu EPV (AOR = 8.0, oko 95% CI 2.7-23.7).[18]

Etiopatogeneza uredi

 
Patofiziologija EPV

Tačan put prelaska plodove vode u krvotok majke nije jasan. Verovatno dolazi do nastanka pukotina amniona, pri čemu se plodova voda, koja je izašla, uvlači između horiona i decidue posredstvom kontrakcija uterusa i utiskuje se u intervilozne prostore posteljice (krvotok majke). Prelazak sastojaka plodove vode (kazeozni vreniks, mekonijum, pločasti epitel, epidermis, sluz, lanugo-dlačice) ima za posledicu izraženu sklonost za trombozu, jer se u plodovoj vodi nalazi trombokinaza i kalcijum. Kao rezultat toga obrazuju se trombi u venama uterusa ali takođe i u plućnim krvnim sudovima majke [19][20][21][22][23][24]

Usled mehaničkog začepljenja sastojcima plodove vode i trombima, kao i reaktivne vazokonstrikcije plućnog krvotoka nastaje akutni porast pritiska u malom krvotoku i razvija se produženi šok.

Zbog jake potrošnje fibrinogena pri obimnom stvaranju diseminovanih mikrotromba, odnosno koagulopatije usled potrošnje javlja se teška hemoragična dijateza koja može da dovede do smrti porodilje [25][26][27]

Faktori predispozicije uredi

Faktori predispozicije za pojavu EPV uključuju:

  • kiretaža u prvom trimestru trudnoće,
  • abortus u drugom tromesečju, koji uključuje primenu rastvora natrijum hlorida, prostaglandina,
  • histerektomiju,
  • porođaj carskim rezom,
  • traumu trbuha,
  • amniocentezu.

Klinička slika i tok bolesti uredi

 
Simptomi i napredovanje embolije plodovom vodom

Klinički kriterijumi uredi

Nacionalni registri za EPV u SAD i Velikoj Britaniji uspostavili su kliničke kriterijume koji omogućavaju pretpostavljenu dijagnozu embolije plodovom vodom:

  • akutni pad krvnog pritiska ili srčani zastoj
  • akutna hipoksija ( dispneja, cijanoza ili zastoj disanja)
  • Poremećaj koagulacije (laboratorijski hemijski dokaz diseminovane intravaskularne koagulacije) ili teško krvarenje
  • Simptomi počinju tokom kontrakcija ili do 30 minuta nakon rođenja deteta
  • nema drugih kliničkih znakova ili objašnjenja za simptome

Faze uredi

Embolija plodovom voodom se javlja u nekoliko faza, od kojih je svaka potencijalno fatalna.

Otežano disanje, osećaj hladnoće, unutrašnji nemir, fotofobija, anksioznost, senzorni poremećaji u prstima, mučnina i povraćanje mogu se javiti kao simptom. Interval između ovih prvih znakova i akutnih simptoma može biti veoma kratak, ali može biti i do 4 sata.

U ranim fazama, u prvih nekoliko minuta, pacijenti pokazuju kratak dah sa cijanozom i napadima dok se potpuno dobro osećaju. Postoje i znaci šoka. Suprotno prethodnim pretpostavkama, bol u grudima se javlja kod više od polovine žena.  Nasilne kontrakcije do tetanije materice javljaju se kod oko četvrtine žena.

Ako žena preživi ovu prvu fazu, u drugoj fazi dolazi do krvarenja sa periodom latencije od 0,5 do 12 sati, što je rezultat generalizovane koagulacije sa konzumnom koagulopatijom. Zbog velikih površina rana nakon uklanjanja placente, postoji rizik od umiranja od hemoragičnog šoka.

U kasnim fazama razvija se respiratorni distres sindrom sa plućnim edemom. Pojavljuje se hiperfibrinoliza i, kao rezultat šoka, moguće multiorgansko zatajenje. Pošto se druga i treća faza glatko prelivaju jedna u drugu, često se kombinuju i ceo proces se naziva dvofaznim.

Reakcije deteta uredi

Smanjeno snabdevanje kiseonikom izaziva promene otkucaja srca kod nerođenog deteta. Oni se manifestuju kao abnormalnosti kao što su tahikardija, kasna usporavanja, smanjenje propusnog opsega, produžena promenljiva usporavanja i bradikardija. Međutim, opisani su i slučajevi sa normalnim EKG uprkos postojećoj opasnosti od fetusa. Ako se snabdevanje kiseonikom ne poboljša brzo ili se ne uradi hitan carski rez, dete će umreti nakon kratkog vremena (zbog intrauterine fetalne smrti).

Dijagnoza uredi

 
Embolija plodovom vodom — patohistoloki preparat na kome intravaskularno vide sastojci plodove vode

Trenutno nema jasno definisanih dijagnostičkih testova u dijagnostici embolije plodovom vodom. U Sjedinjene Države i Velikoj Britanije njihovi protokol lečenja preporučuju sledeća četiri kriterijuma, koji moraju biti prisutni da bi se dijagnostikovala embolije plodovom vodom [28][3][29].

  1. Akutni hipotenzija ili srčani zastoj
  2. Akutna hipoksija
  3. Koagulopatija ili teško krvarenje u nedostatku drugih objašnjenja
  4. Da se sve što je navedeno u kriterijumima 1 do 3 dešava tokom porođaja; carskog reza, dilatacije i evakuacije ploda, odnosno u roku od 30 minuta, posle porođaja bez drugog objašnjivog uzroka.

Diferencijalna dijagnoza uredi

Diferencijalna dijagnoza EPV[30]
Problemi sa plućima Pad krvnog pritiska i simptomi šoka Poremećaji koagulacije i akutni uzroci krvarenja Neurološke i druge bolesti povezane sa konvulzijama
  • Plućna embolija (trombotična, vazdušna, masna)
  • Edem pluća
  • Anestetički incident
  • Aspiracija
  • Septički šok
  • Hemoragični šok
  • Srčani udar
  • Anafilaktička reakcija
  • Srčane aritmije
  • Diseminovana intravaskularna koagulacija
  • Preuranjena abrupcija placente
  • Ruptura materice
  • Atonija materice
  • Eklampsija
  • Epilepsija
  • Cerebrovaskularna insuficijencija
  • Hipoglikemija

Terapija uredi

Specifičan ili uzročna terapija EPV nije moguća. Ako se sumnja na EPV, pacijent se leči simptomatski, ali na intenzivnoj nezi u cilju stabilizacije stanja pacijenta.

Endotrahealna intubacija sa veštačkom ventilacijom je skoro uvek neophodna. Pad krvnog pritiska se leči infuzijom (kao zamena zapremine), ako je moguće pod kontrolom centralnog venskog pritiska. Davanjem lekova koji proširuju plućnu cirkulaciju, može se sprečiti zatajenje desnog srca. Za lečenje imunoloških komponenti, ima smisla davati glukokortikoide.

Ako se stanje majke može stabilizovati, moguć je brz vaginalni porođaj. Ako nema poboljšanja u roku od 4 do 5 minuta, indikovan je hitan carski rez zbog predstojeće smrti deteta, čak i ako izgleda da majka umire primenjuje se peri-mortem rez.  Ovo takođe poboljšava šanse za uspeh u kardiopulmonalnoj reanimaciji majke.

Nakon rođenja deteta, oksitocin se mora primeniti infuzijom takođe u kombinaciji sa ergot alkaloidima kao što je metilergometrin da bi se sprečila atonija materice sa masivnim vaginalnim krvarenjem. Ovi agensi podstiču kontrakciju materice i na taj način smanjuju krvarenje. Primena prostaglandina se mora izbegavati jer on može potencijalno imati vazokonstriktorne efekte na plućne krvne sudove.

Ako pacijentica preživi prvu fazu, treba je pratiti na intenzivnoj nezi. Za lečenje poremećaja koagulacije moguća je primena antifibrinolitika i tretman sveže smrznutom plazmom, kao i transfuziju koncentrata trombocita kao poslednje rešenje ako krvarenje ne prestane i broj trombocita pada ispod 50.000/μl. Gubitak krvi se nadoknađuje koncentratima eritrocita.

Pokušano je i sa lečenja krioprecipitatima i rekombinantnim faktorom VII (rFVIIa).  Uspešne embolizacije arterija materice su takođe primenjivane za lečenje teškog krvarenja iz materice.[31]

Prognoza uredi

Mortalitet/morbiditet

Iako se smrtnost majki približava procentu od 80%, međutim prema Nacionalnom registru SAD smrtnost je bilo 61% ili 46 slučajeva, ili 5-10% smrtnosti majki u Sjedinjenim Američkim Državama.

Pacijenti sa EPV u 50% slučajeva umiru u toku prvog sata od pojave simptoma. Od onih koji su preživeli početnu kardiorespiratornu fazu, 50% razvije koagulopatiju.

Studija zasnovana na populaciji koja je koristila bazu podataka Kalifornijske kancelarije za državno planiranje i razvoj na osnovu podataka o 1.094.248 porođaja u periodu od dve godine 53 slučaja imalo je EPV, 14 pacijenata (26,4%) je umrlo, a 35 pacijenata (66%) je razvilo diseminovanu intravaskularnu koagulaciju.[32]

Preživljavanje majke je neuobičajeno, iako se prognoza poboljšava ranim prepoznavanjem i brzom reanimacijom. Registar EPV Ujedinjenog Kraljevstva prijavio je smrtnost od 37%; od žena koje su preživele EPV, 7% je bilo neurološki oštećeno.[33]

Prijavljeno je da je preživljavanje novorođenčadi 79% u registru SAD i 78% u registru u Velikoj Britaniji. Stopa preživljavanja netaknute novorođenčadi je 70%. Neurološki status novorođenčeta je direktno povezan sa vremenom koje je proteklo između oboljevanja majke i porođaja.

Rizik od recidiva je nepoznat. Prijavljene su uspešne naredne trudnoće. Preporuka da se primeni elektivni porođaj carskim rezom tokom budućih trudnoća u pokušaju da se izbegne porođaj za sada kontroverzna.

Komplikacije uredi

Edem pluća je česta pojava kod preživelih. Kako može doći do insuficijencije levog srca, neki izvori preporučuju inotropnu podršku.


Izvori uredi

  1. ^ Gilbert, W. M.; Danielsen, B. (1999). „Amniotic fluid embolism: Decreased mortality in a population-based study”. Obstetrics and Gynecology. 93 (6): 973—977. PMID 10362165. doi:10.1016/s0029-7844(99)00004-6. 
  2. ^ Amado Alejandro Báez, Ediza M. Giraldez y Andrei Pop. Crónica de una Muerte "no" anunciada: un Caso de Embolismo por Líquido Amniótico Arhivirano na sajtu Wayback Machine (6. април 2010) Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Último acceso 27 de diciembre, 2007
  3. ^ а б {Tuffnell, D. J. (2005). „United kingdom amniotic fluid embolism register”. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 112 (12): 1625—1629. PMID 16305565. S2CID 30109002. doi:10.1111/j.1471-0528.2005.00770.x. 
  4. ^ Mylius, K. (1932). „III. Klinische und pathologisch-anatomische Untersuchungen über die Augenveränderungen bei der Eklampsie”. Ophthalmologica. 77 (1–2): 37—67. ISSN 0030-3755. doi:10.1159/000297293. 
  5. ^ Georg Schmorl: Pathologisch-anatomische Untersuchungen über Puerperal-Eklampsie. Verlag FCW Vogel, Leipzig 1893.
  6. ^ Warden, M.R. (1927). „Amniotic fluid as a possible factor in the etiology of eclampsia”. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 14 (3): 292—300. ISSN 0002-9378. doi:10.1016/s0002-9378(27)90704-2. 
  7. ^ Steiner, Paul E.; Lushbaugh, C. C. (1941-10-11). „MATERNAL PULMONARY EMBOLISM BY AMNIOTIC FLUID: AS A CAUSE OF OBSTETRIC SHOCK AND UNEXPECTED DEATHS IN OBSTETRICS”. Journal of the American Medical Association (на језику: енглески). 117 (15): 1245. ISSN 0002-9955. doi:10.1001/jama.1941.02820410023008. 
  8. ^ Lushbaugh, C.C.; Steiner, Paul E. (1942). „Additional observations on maternal pulmonary embolism by amniotic fluid”. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 43 (5): 833—838. ISSN 0002-9378. doi:10.1016/s0002-9378(42)90958-x. 
  9. ^ Attwood, H. D.; Park, W. W. (1961). „Embolism to the Lungs by Trophoblast”. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology (на језику: енглески). 68 (4): 611—617. ISSN 1470-0328. PMID 13685013. S2CID 6313541. doi:10.1111/j.1471-0528.1961.tb02778.x. hdl:1842/19217. 
  10. ^ Julia Franzen: Pulmonale Synzytiotrophoblastembolie: ein physiologisches Phänomen? Dissertation. Ludwig-Maximilians-Universität München 2010, uni-muenchen.de (PDF; 3,6 MB)
  11. ^ Steven L. Clark, G. Hankins, D. Dudley u. a.: Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. In: Am J Obstet Gynecol., 172, 1995, S. 1158–1167, PMID 7726251
  12. ^ „Amniotic Fluid Embolism | UKOSS | NPEU”. 
  13. ^ Rath, Werner H.; Hofer, Stefan; Sinicina, Inga (2014-02-21). „Amniotic Fluid Embolism”. Deutsches Ärzteblatt International. 111 (8): 126—132. ISSN 1866-0452. PMC 3959223  . PMID 24622759. doi:10.3238/arztebl.2014.0126. 
  14. ^ „Amoss – Maternity” (na jeziku: engleski). 2023-09-28. Pristupljeno 2023-11-18. 
  15. ^ Fitzpatrick, KE; Tuffnell, D; Kurinczuk, JJ; Knight, M (2015-02-12). „Incidence, risk factors, management and outcomes of amniotic‐fluid embolism: a population‐based cohort and nested case–control study”. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 123 (1): 100—109. ISSN 1470-0328. PMID 25683758. S2CID 263255715. doi:10.1111/1471-0528.13300. 
  16. ^ a b Fong, Alex; Chau, Cindy T.; Pan, Deyu; Ogunyemi, Dotun A. (2014-06-30). „Amniotic fluid embolism: antepartum, intrapartum and demographic factors”. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 28 (7): 793—798. ISSN 1476-7058. PMID 24974876. doi:10.3109/14767058.2014.932766. 
  17. ^ Stein, Paul D.; Matta, Fadi; Yaekoub, Abdo Y. (2009). „Incidence of Amniotic Fluid Embolism: Relation to Cesarean Section and to Age”. Journal of Women's Health. 18 (3): 327—329. ISSN 1540-9996. PMID 19243272. doi:10.1089/jwh.2008.0974. 
  18. ^ a b Lisonkova, Sarka; Potts, Jayson; Muraca, Giulia M.; Razaz, Neda; Sabr, Yasser; Chan, Wee-Shian; Kramer, Michael S. (2017-05-30). „Maternal age and severe maternal morbidity: A population-based retrospective cohort study”. PLOS Medicine. 14 (5): e1002307. ISSN 1549-1676. PMC 5448726  . PMID 28558024. doi:10.1371/journal.pmed.1002307  . 
  19. ^ Lau, G. (jul 1994). „Amniotic fluid embolism as a cause of sudden maternal death”. Med Sci Law. 34 (3): 213—20. PMID 7968396. S2CID 24177940. doi:10.1177/002580249403400305. 
  20. ^ Fletcher, S. J.; Parr, M. J. (januar 2000). „Amniotic fluid embolism: A case report and review”. Resuscitation. 43 (2): 141—6. PMID 10694174. doi:10.1016/S0300-9572(99)00140-9. 
  21. ^ Yentis, Steve (2001). „Amniotic fluid embolism”. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. 48 (8): 829—830. ISSN 0832-610X. PMID 11546735. S2CID 38550859. doi:10.1007/bf03016710. 
  22. ^ Yentis, Steve (2001). „Amniotic fluid embolism”. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. 48 (8): 829—830. ISSN 0832-610X. PMID 11546735. S2CID 38550859. doi:10.1007/bf03016710. 
  23. ^ Green, B. T.; Umana, E. (jul 2000). „Amniotic fluid embolism”. South Med J. 93 (7): 721—3. PMID 10923965. doi:10.1097/00007611-200007000-00018. 
  24. ^ Davies, Sharon (2001). „Amniotic fluid embolus: a review of the literature”. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. 48 (1): 88—98. ISSN 0832-610X. PMID 11212056. S2CID 13116384. doi:10.1007/bf03019822. 
  25. ^ Lewis TL. Progress in Clinical Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. Churchill Livingston Inc, New York, 1964, pp. 48.
  26. ^ Dashow EE, Cotterill R, Benedetti TJ, et al. Amniotic fluid embolism. J Reprod Med 1989; 34:660
  27. ^ Locksmith, G. J. (septembar 1999). „Amniotic fluid embolism”. Obstet Gynecol Clin North Am. 26 (3): 435—44. PMID 10472063. doi:10.1016/S0889-8545(05)70088-7. 
  28. ^ Clark, S. L.; Hankins, G. D.; Dudley, D. A.; Dildy, G. A.; Porter, T. F. (1995). „Amniotic fluid embolism: Analysis of the national registry”. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 172 (4 Pt 1): 1158—67; discussion 1167—9. PMID 7726251. doi:10.1016/0002-9378(95)91474-9. 
  29. ^ O'Shea, A.; Eappen, S. (2007). „Amniotic fluid embolism”. International Anesthesiology Clinics. 45 (1): 17—28. PMID 17215697. S2CID 37917603. doi:10.1097/AIA.0b013e31802b8853. 
  30. ^ Perozzi, Katherine J.; Englert, Nadine C. (2004-08-01). „Amniotic Fluid Embolism”. Critical Care Nurse (na jeziku: engleski). 24 (4): 54—61. ISSN 0279-5442. doi:10.4037/ccn2004.24.4.54. 
  31. ^ Goldszmidt, Eric; Davies, Sharon (2003). „Two cases of hemorrhage secondary to amniotic fluid embolus managed with uterine artery embolization”. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie (na jeziku: engleski). 50 (9): 917—921. ISSN 0832-610X. PMID 14617589. S2CID 23467004. doi:10.1007/BF03018739. 
  32. ^ GILBERT, WILLIAM M.; DANIELSEN, BEATE (1999). „Amniotic Fluid Embolism”. Obstetrics & Gynecology. 93 (6): 973—977. ISSN 0029-7844. doi:10.1097/00006250-199906000-00016. 
  33. ^ Tuffnell, D.J. (2005-11-22). „United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register”. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 112 (12): 1625—1629. ISSN 1470-0328. PMID 16305565. S2CID 30109002. doi:10.1111/j.1471-0528.2005.00770.x. 

Spoljašnje veze uredi

Klasifikacija
Spoljašnji resursi


 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Емболија_плодовом_водом&oldid=27442822”