Википедија

Lečenje dijabetesnog stopala

Glavni članak: Dijabetesno stopalo

Lečenje dijabetesnog stopala je složen i mukotrpan proces i može se obaviti na primarnom nivou zdravstvene zaštite, najbolje u specijalizovanim ambulantama za dijabetesno stopalo pri savetovalištima za dijabetes, ordinacijama za hiperbaričnu medicinu, a delom na odeljenjima za vaskularnu hirurgiju. Lečenje obuhvata čitav niz mera i postupaka. Jednom nastala, uznapredovala promena na stopalu dijabetičara, povećava rizik da se slične ili teže promene ponavljaju kod istog bolesnika, zato bolesnik mora biti registrovan i podvrgnut daljim redovnim merama kontrole i praćenja promena u njegovom organizmu[1][2].

Lečenje dijabetesnog stopala
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnosthirurgija
endokrinologija
MKB-10E10–E14
MKB-9-CM250.7-250.63
MedlinePlus003937
eMedicinemed/547 emerg/134
MeSHC18.452.394.750

Hirurško lečenje zauzima sigurno značajno mesto, međutim mogućnosti ovog lečenja su sa značajnim ograničenjima, te stoga postoje različiti terapijski pristupi, kao i neusaglašeni stavovi u pojedinostima. Zato prema najnovijim shvatanjima lečenje dijabetesnog stopalamo mora biti multidisciplinarno što zahteva stalne konsultacije dijabetologa, vaskularnog i ortopedskog hirurga neurologa i specijaliste hiperbarične medicine, a vrši se najvećim delom na primarnom nivou u specijalizovanim ambulantama.[3]

Značaj uredi

Uzroci

Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije; „dijabetesno stopalo je ono stopalo koje je narušenog funkcionalnog integriteta zbog infekcije, rana i razaranja tkiva, te oštećenja živaca i bolesti krvnih sudova nogu“.

U šećernoj bolesti kombinacijom periferne neuropatije (oštećenja nerava na ekstremitetima), te mikro i makroangiopatije (oštećenja malih i velikih krvnih sudova) u području donjih ekstremiteta nastaju uslovi za stvaranje kožnih oštećenja, infekcije i gangrene stopala. Promene na dijabetesnom stopalu mogu biti funkcionalne i strukturalne.[4].

Funkcionalne promene su posledica gubitka simpatičke inervacije mišićnog sloja arteriovenskih anastomoza i razlog su što je stopalo toplo, suvo, otečeno sa nabreklim venama. Ove promene mogu prikriti objektivno slabu cirkulaciju u stopalima.

Strukturalne promene izazvane su gubitkom mišićnog tonusa i promenama na koštanom sistemu stopala, što ima za posledicu deformaciju stopala sa stvaranjem nefizioloških tačaka pojačanog pritiska.

Dijabetesno stopalo je bolest, koja zbog sve češće pojave šećerne bolesti u opštoj populaciji i produžavanja životnog doba, ozbiljno ugrožava savremenog čoveka i predstavlja zdravstveno - socijalni problem pojedinaca i celog društva.
Lečenje rana u dijabetesnom stopalu zahteva veliko stručno znanje, iskustvo i timski rad koji je usmeren ka pravovremenoj i tačnoj dijagnostici, poznavanju fiziologije i patofiziologije faza zarastanja rane, kao i iznalaženju savremene doktrine, odnosno protokola lečenja.
Imajući u vidu prirodu i tok dijabetesnog stopala i da je ono u direktnoj zavisnosti od svakodnevnog ponašanja dijabetičara, to je kod ove grupacije od posebne važnosti primena zdravstveno-vaspitnog rada.[5]

Smanjena cirkulacija zbog promena na krvnim sudovima donjih ekstremiteta i oštećenje živaca (neuropatija) najčešći su primarni uzroci nastanka dijabetesnog stopala[6].

Faktori rizika uredi

Pogodan način za razumevanje nastanka dijabetesnog stopala je razmatranje faktora rizika. Svakako najvažniji činilac je prisustvo šečerne bolesti, ali i svih mogućih pratećih poremećaja koji mogu doprineti pojavi ovog oboljenja. A oni mogu biti[7];

  • starost bolesnika i trajanje šećerne bolesti preko 10 godina, sa hronično lošom regulacijom nivoa šećera u krvi (>10 mmol)[8],
  • aterosklerotski proces[9], sa izraženim kardiovaskularnim komplikacijama svojstvenim dijabetesu,
  • dijabetesna angiopatija (vaskulopatija)[10],
  • poremećaja senzibiliteta (polineuropatija)[11]
  • uticaj duvanskog dima,
  • loša edukacija o šećernoj bolesti i nezi stopala,
  • nošenje neadekvatne obuće,
  • deformiteti koštano-zglobnog sistema),
  • neadekvatno opterećenje na stopalu[12],
  • profesionalna izloženost stopala dijabetičara hladnoći i vibracijama
  • povreda (trauma) stopala i/ili donjih ekstremiteta

Istovremeno prisustvo više faktora rizikaza povećava verovatnoću učestalijeg javljanje kliničkih promena na stopalu[13].

Posledice uredi

Najnoviji stavovi Svetske zdravstvene organizacije svrstavaju dijabetes u kardiovaskularne bolesti, ili bolesti krvnih sudova, što jeste osnovna komplikacija ove bolesti. Problem obolelih od dijabetesa jeste ubrzano propadanje, prvo malih, a zatim i velikih krvnih sudova koja se završavaju ozbiljnim oštećenjem zdravlja i po život ozbiljnim posledicama (infarkt srca, moždani udar, otkazivanje bubrega, poremećaj rada creva, dijabetesno stopalo, dijabetesna gangrena sa amputacijama ekstremiteta[14], impotencija, polineuropatija, oštećenje koštano zglobnih struktura, oštećenje vida, bol, patnja, itd) .

Danas je dijabetesno stopalo sve prisutniji problem u savremenim razvijenim društvima Sveta. Hronične rane na stopalu dijabetičara mogu se javiti u 15% bolesnika. Lečenje dijabetesom izazvanih rana na stopalu ne samo da je jako dugo i često veoma složeno a kod 10-30% bolesnika završava se amputacijama[15].. U zapadnim zemljama, 40 do 70% ukupnog broja amputacija donjih ekstremiteta izvodi se kod bolenika sa dijabetesom. U 85% amputacija prethodi hronična rana, a više od 75% amputacija moglo se sprečiti pravilnim lečenjem i prevencijom. Iako je amputacija poslednja mera i često tragična za pacijenta, treba imati na umu da se blagovremenim lečenjem ne samo spasava život i ekstremitet, već i olakša povratak obolelog na normalno funkcionisanje u društvu[16]. Prethodni ulkus (ili amputacija) nakon saniranog dijabetesnog stopala na jednoj nozi stvara predispoziciju kod osoba sa dijabetesom od ponovnog pojavljivanja ulkusa na istoj ili suprotnoj nozi[17].

Dijagnostika infekcije kosti i zglobova kod dijabetesnog stopala uredi

Ova procedura se smatra najpouzdanijim načinom u dijagnostici osteomijelitisa ciljanom biopsijom promene na kostima i bakteriološkim analizama[18][19].

Primarni cilj lečenja uredi

U lečenju dijabetesnog stopala očekivanja, kako pacijenta tako i lekara, moraju biti u skladu sa mogućnostima. Često je u toku lečenja potrebno prihvatiti ono što daje manje štetne, a više koristi.[20].

U lečenju dijabetičara primarni cilj treba da bude pre svega; prevencija pojave dijabetesnog stopala, a kada se ono pojavi, rana dijagnostika i pravovremeno lečenje. Osnovni ciljevi lečenja dijabetesnog stopala trebaju biti[5];

  • Smanjiti incidencu mogućih komplikacija na donjim ekstremitetima (vaskularnih, neuropatskih, infektivnih, trofičnih, traumatskih)
  • Unaprediti kvalitet lečenja šećerne bolesti, održavanjem glikemije (<10 mmol)
  • Poboljšati radnu sposobnost
  • Popraviti kvalitet života obolelih od dijabetesa, a posebno onih sa visokim rizikom za razvoja dijabetesnog stopala (regulisanom ishranom, redovnim održavanjljem stopala, čestim zdravstvenim pregledima itd.)
  • Sinhronizovano preduzeti multidisciplinarno (timsko) sagledavanje i lečenje dijabetesnog stopala, sa svim trenutno raspoloživim terapijskim procedurama kao što su higijensko-dijetetski režim, antibiotska terapija, lečenje osnovne bolesti i eventualno pridruženih bolesti. Ponekad je potrebno samo uklonitei mrtvo tkivo iz ulkusa, čiji je cilj da se spreči razvoj infekcije, koja može dovesti čak i do sepse i trovanja krvi, a samim tim - do smrti[21]. U drugim slučajevima može biti neophodno amputirati nogu, pa čak i nogu u nivou butina[22].
  • Prevencijau i lečenje dijabetesnog stopala treba sprovoditi dosledno, sistematski, blagovremeno, istovremeno, na pravi način svim raspoloživim terapijskim merama koje treba da stvore realne uslove za kontrolu patološkog procesa i dovedu do konačnog izlečenja hroničnih promena u dijabetesnom stopalu.[5][23].
Lečenje dijabetesnog stopala sa složenim hroničnim ranama, i pratećom infekcijom, zahteva holistički pristup bolesniku (lokalni i sistemski tretman) i multidisciplinarni angažman (hirurga, interniste, mikrobiologa, medicinske sestre), i drugog medicinsko osoblje, koje mora imati adekvatnu, savremenu teorijsku i praktičnu edukaciju.
Takođe moramo shvatiti da se i pored holističkog pristupa hroničnoj rani u dijabetesnom stopalu kod nekih bolesnika one ne mogu uspešno izlečiti s obzirom na patofiziologiju procesa osnovne bolesti, i nemogućnost menjanja, nekih ili svih glavnih, činilaca koji utiču na zarastanje rane. Međutim, čak i u najekstremnijim slučajevima, dobra i pravovremena nega i lečenje može biti velika pomoć u smanjenju najgorih posledica kod bolesnika sa dijabetesnim stopalom[24][25][26]

Nivoi prevencije i lečenja uredi

Primarni nivo.

  • Obuhvata; aktivnosti s ciljem sprečavanja nastanka dijabetesnog stopala kod predisponiranih pojedinaca ili populacija.
  • Podrazumeva; promenu ponašanja, načina ishrane i povećanje fizičke aktivnosti i/ili farmakološka intervencija-upotrebom lekova.
  • Otkriva; faktore rizika; insulinsku rezistenciju, hipertenziju (> 140/90), HDL Holesterolemiju (<0,8 mmol/l), trigliceridemiju (> 2,2 mmol/l), anamnezu o gestacijskom dijabetesu, fizičku neaktivnost, vaskularnu bolest donjih ekstremiteta, neuropatiju donjih ekstremiteta

Sekundarni nivo

  • Obuhvata; ranu dijagnozu, pravilno lečenje i efikasnu kontrolu lečenja i razvoja dijabetesnog stopala u cilju sprečavanja progresije bolesti.
  • Podrazumeva; skrining radi identifikacije asiptomatskih pojedinaca sa dijabetesnim stopalom. Skriningom i ranim tretmanom redukuje se bubrežna insuficijencija za 26%, gubitak vida za 35%, i amputaciju donjih ekstremiteta kao posledica dijabetesnog stopala za 22%.
  • Otkriva; efikasne intervencije koje mogu usporiti progresiju dijabetesnog stopala i nastanak ozbiljnih komplikacija.

Tercijarni nivo

Evaluacija promena u dijabetesnom stopalu i osnovni principi lečenja
Stepen promena Karakteristike promena Lečenje
Prvi stepen
 
• Promene su epidermo-dermalna, ili u nivou kože.
• Koža je zadebljana (klavus), sa smanjenim vitalitetom i prokrvljenosti kože.
• Često su prisutni deformiteti sa progresijom pritiska na pojedine delove mekog tkiva.
  • Lečenje je u domenu: higijensko dijetetskog režima, nege stopala i praćenja promena.
  • Hirurško lečenje se primenjuje samo kada su prisutni deformiteti sa progresijom pritiska na pojedine delove mekog tkiva, ili je potrebno uklanjanjem dela kosti otkloniti pritisak na meka tkiva
Drugi stepen
 
• Promene zahvataju pored kože i potkožno tkivo.
• Koža može biti istanjena i fibrozno izmenjena i/ili sa ulceracijama i/ili sa infekcijom.
  • Lečenje je u domenu hirurškog tretmana koji uključuje toaletu, dezinfekciju kože, uklanjanje keratinskih naslaga, nekrotičnog tkiva hirurški ili enzimskim nekrolitičnim sredstvima i stimulacijom epitelizacije kože.
Treći stepen
 
• Karakteriše se zahvatanjem manje vaskularizovanih mekotkivnih struktura stopala, tetiva, zglobnih veza i plantarne fascije.
• Komplikujući faktor je infekcija koja može imati hronični, subakutni ili akutni oblik i najčešće menja kliničku sliku zbog lečenja ili odgovora organizma.
  • U zavisnosti od prisustva i ekstenzivnosti infekcije, treći stepen zahteva hirurški debridman, incizije, previjanje i borbu protiv infekcije
Četvrti stepen
 
• Karakteriše ga zahvaćenost zglobova i kostiju u različitim modalitetima zapaljenjskog procesa.
• Dijagnostikuje se na osnovu anamneze o dužini trajanja procesa (najčešće više nedelja), kliničkim pregledom i radiografijom.
• Formiranje karakterističnih litičnih promena na kostima je najčešće jasan znak osteitisa, osteomijelitisa ili artritisa, što je od presudne važnosti u planiranju lečenja.
  • Lečenje kožnih manifestacija u ovom stadijumu samo produbljuje bolest.
  • Hirurško lečenje uključuje; uklanjanje devitalizovanih i infekcijom zahvaćenih delova kosti.
Peti stepen
 
• Karakteriše se jasnom nekrotičnom zonom sa ili bez zapaljenja, sa jasnom demarkacijom ili zapaljenjskom zonom.
  • Hirurško lečenje je neodložno i potrebno i obuhvata resekciju pojedinačnih prstiju, dezartikulaciju u nivou metatarzofalangealnih zglobova, Lisfrankovog ili Shopartovog zgloba stopala ili transmetarzalnu resekciju pojedinačnih ili svih kostiju. Navedeni nivoi amputacija uključuju formiranje režnjeva dovoljno vaskularizovanih i ušivenje kože, pri čemu se strogo vodi računa da ne dođe do kompromitovanja cirkulacije.

Hirurško lečenje uredi

U hirurškom lečenju dijabetesnog stopala primenjuje se; korekcija deformiteta i smanjenje pritiska koštanih struktura na meka tkiva, lečenje infekcije, uklanjanjem devitalizovanog tkiva i čireva, pokrivanje defekata kože, revaskularizacija, endovaskularne procedure, otvorene hirurške procedure, amputacione procedure, hiperbarična oksigenoterapija.

Korekcija deformiteta i smanjenje pritiska koštanih struktura na meka tkiva uredi

U cilju korekcija deformiteta i smanjenje pritiska koštanih struktura na meka tkiva, preduzimaju se osteotomije, artrodeze, resekcije kostiju, tenotomije.

Lečenje infekcije, uklanjanjem devitalizovanog tkiva i čireva uredi

Glavni članak: Debridman

U okviru ovog lečenja sprovode se incizije, drenaža apscesa, resekcija rana na stopalu, resekcije kostiju i amputacije[27][28][29][30][31].

Debridman devitalizovanog tkiva je vrlo važna komponeta u lečenju skoro svih tipova rane kojim se postiže hirurškim, ali mnogim drugim načinima od kojih su najčešći[32] [33];

  • Isecanje skalpelom, makazama ili drugim hirurškim instrumentom. Ovo je najefikasniji i najradikalniji način debridmana. Dobra strana ovoga metoda je što se za najkraće vreme u jednokratnoj ili višekratnoj proceduri može ukloniti tkivo koje je prepreka zarastanju rane. Nedostaci ovog debridmana su što je za obimnije zahvate potrebna hrirurška sala i anestezija. Hirurški debridman može biti praćen obilnijim krvarenjem i jačim bolovima, što zahteva dodatnu primenu anelgetika.
  • Ispiranje rane vodom pod pritiskom. Na ovaj način moguće je ukloniti nekrotične i kontaminirane delove tkiva i detritus iz šupljina. Procedura nije invazivna, ali i ne pruža mogućnost potpunijeg uklanjanja devitalizovanog tkiva.
  • Primena larvi muva U debridman jako zagađenih rana gnojem sa obilnim nekrotični tkivom primena larvi može biti efikasna i svrsishodna.
  • Primena enzimskih preparata Lokalna primena ovih preparata razlaže fibrin, kolagen i elastin, i može biti od koristi u nekim slučajevima. Efekat ponekad nije očigledan i pouzdan. Takođe, moguća je iritacija zdravog tkiva, te je područje primene enazima ograničeno.

Pokrivanje defekata kože uredi

U cilju prekrivanja većih defekata kože primenjuju se veći broj rekonstruktivnih hirurških tehnika za nadoknadu kože:

Slobodni kožni transplant

Pokrivanje defekata kože ili uklanjanje adherentnih ožiljaka moguće je slobodnim mikrovaskularnim režnjevima (transplantima kože). Izbor bolesnika treba da bude vrlo selektivan, jer za ovu intervenciju dolaze u obzir bolesnici sa dobrom očuvanim magistralnim krvnim sudovima potkolenice. Osnov ove metode je što je mikrovaskularni režanj nezavistan u vaskularizacije od recipijentne regije. Mikrovaskularni režnjevi dodatno vaskularizuju recipijentnu regiju.

Autotransplantat

Operacija se izvodi uzimanjem tankog sloja kože, zapravo pokožice, sa samog pacijenta (autotransplantat) koja se potom prenosi na otvorenu ranu. Mesto odakle je uzet deo pokožice zarasta za sedam do deset dana.

Revaskularizacija uredi

Kod bolesnika sa evidentnom perifernom ishemijom donjih ekstremiteta i razvojem sindroma dijabetesnog stopala, revaskularizacija krvnih sudova donjih ekstremiteta najčešće je neophodna (i metoda izbora), kako bi se obezbedio adekvatan protok krvi kroz arterije i uklonilo narušeno snabdevanja tkiva kiseonikom (hipoksija), olakšalo zarastanje rana i uklonila njihova infekcija[34].

  • Endovaskularne procedure i hirurgija imaju svoje mesto u tretmanu preteće ishemije donjeg ekstremiteta kod dijabetičara i one su komplementarne.
  • Najbolji izbor tehnike revaskularizacije ekstremiteta zavisi od vrste i ekstenzivnosti lezije, ali i od stanja bolesnika.
  • Ni jedan bolesnik ne treba da bude proglašen nerekonstruktibilnim bez konsultacije sa hirurgom koji poznaje mogućnosti i endovaskularnih procedura i vaskularno hirurških procedura.
  • Najveći rizik za bolesnika nije od neuspeha procedure ili gubitka noge, već od i dalje veoma visokog kardiovaskularnog mortaliteta.

Endovaskularne procedure uredi

Endovaskularne procedura je budućnost rešavanja stenoza ili okluzija na arterijama donjih ekstremiteta. Prednost procedure nad otvorenom hirurgijom je: komformitet bolesnika, smanjenje broja bolesničkih dana, brži oporavak, smanjenje broja inerventne ekipe[35].

Perkutana translumenska arterijska angioplastika (PTA) i (PTA i stent)

  • PTA balon dilatacija ili PTA i stent, je dobra opcija kod pojedinačnih stenotičnih lezija[36].
  • PTA i stent je pokazao najbolje rezultate, najviši stepen patencije i najniži stepen restenoza.
  • Stent na ilijačnoj arteriji pokazaoje najbolje rezultate, najviši stepen patencije i najniži stepen restenoza.
  • Superficijalnom femoralna arterija se stentuje jednostavno uz značajno viši stepen restenoza.
  • Intervencije na potkolnici su najproblematičnije i za sada nema dobrih rezultata niti sa PTA/PTA i stentom i/ili aterektomijom.

Subintimalna angioplastika

Od kada je prvi put opisana 1990. godine,[37] subintimalna angioplastika (SA) je postala perkutana tehnika za prevazilaženje dugih i hroničnih arterijskih okluzija. Takođe je poznata kao perkutana namerna ekstraluminalna rekanalizacija (PIER).[38] U početku je korišćen samo za femoralne i poplitealne okluzije, ali sada se primenjuje i na okluzije dugih kruralnih arterija.[39] Ova terapija, pošto je minimalno invazivna, nudi mnoge prednosti u poređenju sa drugim opcijama lečenja. Pacijentima je potrebna samo lokalna anestezija da bi se omogućio pristup zajedničkoj femoralnoj arteriji, a nakon zahvata brzo su ponovo u pokretu. Pored toga, neuspela SA ne isključuje mogućnost hirurške revaskularizacije.[40] Uprkos ovim prednostima, postoje i specijalisti koji zauzimaju kritički stav prema SA. Navode da je to teško naučiti, da dugoročni rezultati nisu poznati i da ne postoje randomizovane studije koje upoređuju SA sa operacijom.

Aterektomija

Aterektomija je endovaskularna procedura tokom koje dolazi do ablacije plaka napredovanjem rotirajućeg abrazivnog bur-a. Upotreba rotacione aterektomije kod teško kalcifikovanih lezija je povezana sa većim proširenjem dijametra krvnog suda, većim poprečnim presekom lumena i sa manje finalnih rezidualnih stenoza nakon implantacije stenta.[41]

Laser rekanalizacije

Krioplastika

Ova nova metoda jedna je od obećavajućijih ako dalja istraživanja potvrde njenu uspešnost. Ona je suštini neka vrsta angioplastike koja se izvodi uz primenu hlađenja. U lumen, naslagama sužene arterije, ubacuju se plastični kateter sa smrznutim azot oksidom. Njena prednost je u tome što nakon uklanjanja masnih naslaga iz krvnog suda hladnoća sprečava stvaranje ožiljka na njegovom zidu.

Otvorene hirurške procedure uredi

Revaskularizacione bajpas procedure

Hirurški bajpas (ili ugradnja obilaznica) je uobičajen metod lečenja ishemije ekstremiteta, i prema dosadašnjim istraživanjima daje povoljne i dugoročne rezultate u lečenju dijabetesnog stopala (i u do 90% slučajeva)[42][43].

U slučajevima u kojima postoji okluzija na više nivoa, revaskularizacija je potrebna na svim nivoima, jer se samo tako postiže obnovaljanje arterijskog protok krvi i povećava šansa za spasavanje ekstremiteta.

Kod dijabetičara sa višestrukim lezijama i okluzijama krvnih sudova većim od 15 sm, ili okluzijama infrapoplitealnih krvnih sudova, ugradnja hirurških obilaznivca (bajpasa) je najbolja opcija[44].

Trombendarterektomija

Amputacione procedure uredi

Gubitak tkiva, duboka infekcija, osteomijelitis i hronične ulceracije su samo neki od najčešćih razloga za amputacije na donjim ekstremitetima kod pacijenata sa dijabetesom[45].

Prema mnogobrojnim istraživanjima svaki peti bolesnik koji ima šećernu bolest sa perifernom arterijskom okluzivnom bolešću (PAOB) donjih ekstremiteta, razvije ishemijsko dijabetesno stopalo sa ili bez infekcije kod kojeg je moguće spašavanja zahvaćenog uda, u oko 50% bolesnika. Preostala polovina bolesnika sa kliničkom slikom dijabetesnog stopala u (PAOB) gubi ekstremitet primarnom visokom amputacijom.[46][47][48][49].

Učestalost amputacije je veće kod muškaraca,[50] pojedinih rasa i starijih ljudi[51]. Nažalost, prethodne amputacije su jak prediktor budućih amputacija. Do 20% ljudi obolelih od dijabetesa, koji su prošli kroz amputaciju ekstremiteta, vraća se u bolnicu za drugu amputacije u roku od 12 meseci. Procenat ponovnih amputacija približava se procentu od 51%, nakon pete godine.[50].

U petogodišnjoj studiji sprovedenoj u Ujedinjenom Kraljevstvu u 48% slučajeva dijabetesnog stopala sa infekcijom postignuto je izlečenje, a 36% zahtevalo je veliku amputaciju ekstremiteta, nakon jednog dana do sedam godina (ili prosečno 24 dana). Velike amputacije bile su češća kod bolesnika sa arterijskom bolesti donjih ekstremiteta (PAOB) (52%)[52].

Pravilna preoperativna priprema i pravilno izabrana hirurška amputaciona tehnika od suštinskog su značaja za uspešan ishod lečenja kod dijabetesnog stopala. Amputacija prstiju, transmetatarzalna amputacija stopala itd, su korisne intervencije za očuvanje funkcionalne sposobnosti ovih bolesnika. Ipak, dugoročni uspesi amputacionih procedura umnogome zavise od pravilnog izbora, upotrebe i podešenost ortopedskih uložaka, cipela, proteza, metoda fizikalne terapija, kao i sprovođenja kontinuiranog programa edukacije dijabetičara[53][54][55][56][57]

Amputaciju ekstremiteta ili njegovih delova kod diabetičara ne treba posmatrati kao neuspeh lečenja, već kao proces u kome se kombinuje najviši distalni biološki rekonstruktivni nivo sa najvećim funkcionalnim svojstvima donjih ekstremiteta[58].

Hiperbarična oksigenoterapija uredi

Ulceracije (rane) u dijabetesnom stopalu su posledica neuropatije i bolesti malih i velikih krvnih sudova koje izazivanjem hipoksije u tkivima komplikuju šećernu bolest. Na ćelijskom nivou, kao rezultat hipoksije narušano je zarastanje rana. Zato se u zadnjih 40 godina u prevenciji i lečenju dijabetesnog stopala primenjuje hiperbarične oksigenoterapije (HBOT) koju sprovodi hiperbarična medicina u barokomorama u atmosferi 100% kiseonika na povišenom pritisku (većem od 1 bar-a) u jednodnevnim seansama u trajanju od 60-90 minuta, u proseku 15-20 dana[59][60].

 

Hiperbarična oksigenacija (HBOT) koja daje dobre rezultate, može biti veoma korisna metoda za lečenje i negu hroničnih rana kakve se često sreću u dijabetesnom stopalu. HBOT dovodi do veće oksigenacije obolelih tkiva, ima antiseptičko dejstvo, smanjuje edem, ubrzava proizvodnju kolagena i stimuliše angiogenezu i neoangiogenezu krvnih sudova i na taj način sanira leziju tkiva. Primena HBOT značajno skraćuje vreme lečenja, a kombinuje se uz primarnu i redovnu dijabetesnu terapiju, higijensko dijetetski režim, a prema potrebi i hirurško lečenje.[61]

 
 
Hronična rana na tabanu kod dijabetesnog stopala pre (levo) i nakon lečenja hiperberičnom oksigenoterapijm u jednomesnoj barokomori (desno)
 
 
Hronična rana na palcu kod dijabetesnog stopala pre (levo) i nakon lečenja hiperberičnom oksigenoterapijm u jednomesnoj barokomori (desno)

Kada se obratiti lekaru zbog problema sa stopalima? uredi

Pacijent sa prvim znacima problema sa stopalima trebalo bi da se javi odmah svom lekaru u slučaju:[62]

  • posekotine, žuljev ili modrice na stopalu koje ne počnu da zarastaju nakon nekoliko dana od povrede
  • ako koža na stopalu postaje crvena, topla ili bolna - znaci moguće infekcije
  • ako je stvoren kalus sa osušenom krvlju unutar njega, što često može biti prvi znak rane ispod kalusa
  • infekcije stopala koja postaje crna i smrdljiva - znaci da se možda razvija gangrena.

Vidi još uredi

Izvori uredi

  1. ^ InternationalWorking Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot. Amsterdam: The International Working Group on the Diabetic Foot,1999:1-96.
  2. ^ „Erratum. Microvascular Complications and Foot Care. Sec. 10. InStandards of Medical Care in Diabetes—2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1);S88–S98”. Diabetes Care. 40 (7): 986.1—986. 2017-05-18. ISSN 0149-5992. doi:10.2337/dc17-er07c. 
  3. ^ „Srpsko udruženje za lečenje rana”.  Arhivirano na sajtu Wayback Machine (17. април 2022), Приступљено 09/2009 (језик: српски)
  4. ^ American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.
  5. ^ а б в Stojiljković M. (1983). Timski rad hirurga u zbrinjavanju sindroma dijabetesnog stopala. Doktorska disertacija. Univerzitet. Niš.
  6. ^ Vinik, A.I; Mehrabyan, Anahit (јул 2004). „Diabetic neuropathies”. Med Clin North Am. 88 (4): 947—99. PMID 15308387. doi:10.1016/j.mcna.2004.04.009. .
  7. ^ (језик: енглески) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Management of type 2 diabetes mellitus. 14 th edition. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); updated 2010.
  8. ^ The Diabetes Control and Complications Trial/. „Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group: Retinopathy andnephropathy in patients with type 1 diabetes fouryears after a trial of intensive therapy.”. New EnglandJournal of Medicine. 342 (6): 381—9. , 2000
  9. ^ Beckman, J. A.; Creager, M. A.; Libby, P. (2002-05-15). „Diabetes and atherosclerosis: Epidemiology, pathophysiology, and management”. JAMA. 287 (19): 2570—81. PMID 12020339. doi:10.1001/jama.287.19.2570. .
  10. ^ Palumbo PJ, Melton LJ. Peripheral vascular diseasein diabetes. In Diabetes in America. Harris MI,Hamman RF, Eds. Bethesda, Md., National DiabetesData Group, NIH Pub. No. 85-1468, (1985). стр. 1-21
  11. ^ Vinik, A. I. (2003). „Management of neuropathy and foot problems in diabetic patients”. Clin Cornerstone. 5 (2): 38—55. PMID 12800479. doi:10.1016/S1098-3597(03)90017-2. .
  12. ^ Lavery, L. A.; Vela, S. A.; Fleischli, J. G.; Armstrong, D. G.; Lavery, D. C. (1997). „Reducing plantar pressure in the neuropathic foot. A comparison of footwear”. Diabetes Care. 20 (11): 1706—10. PMID 9353613. S2CID 1219010. doi:10.2337/diacare.20.11.1706. 
  13. ^ American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2011. Diabetes Care. 201;34:S11-S61.
  14. ^ Lehto S, Pyorala K, Ronnemaa T; et al. (1996). „Risk factorspredicting lower extremity amputations in patientswith NIDDM.”. Diabetes Care. 19 (6): 607—12. PMID 8725860. S2CID 1547392. doi:10.2337/diacare.19.6.607. , 1996.
  15. ^ American Diabetes Association Consensus. Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. Diabetes Care. 22. str. 1354—60. .
  16. ^ Van Baal JG, Harding K, Lipsky B. Foot infections in diabetic patients: an overview of the problem. Clin Inf Dis 2004; 39:S71-2.
  17. ^ American Diabetes Association Consensus. Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. Diabetes Care. 22. str. 1354—60. .
  18. ^ Boutoille, D.; Leautez, S.; Maulaz, D.; Krempf, M.; Raffi, F. (2000). „Skin and osteoarticular bacterial infections of the diabetic foot. Treatment.”. Presse Med. 29 (7): 396—400. PMID 10723481. .
  19. ^ Jeffcoate WJ, Lipsky B. Controversies in Diagnosing andManaging Osteomyelitis of the Foot in Diabetes. Clin InfDis 2004; 39: S115-22.
  20. ^ Rane: časopis Srpskog udruženja za lečenje rana / glavni urednik Željko Kanjuh. – Vol. 3, br. 1 (mart 2009) – Beograd pp. 5
  21. ^ Lavery, L. A.; Armstrong, D. G.; Wunderlich, R. P.; Mohler, M. J.; Wendel, C. S.; Lipsky, B. A. (jun 2006). „Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”. Diabetes Care. 29 (6): 1288—93. PMID 16732010. doi:10.2337/dc05-2425. .
  22. ^ Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Valk GD. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007610.
  23. ^ (jezik: engleski) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Diabetes. Section 7: Management of diabetic foot disease. March 2010. Accessed January 8, 2011. Available at URL address: [1] Arhivirano na sajtu Wayback Machine (19. фебруар 2012)
  24. ^ Group TA. (1992). „Consensus paper on venous leg ulcers.”. Phlebology. 7 (2): 48—54. S2CID 78712550. doi:10.1177/026835559200700202. 
  25. ^ Harper D, Hajivassiliou C. (1991). „The aetiology of leg ulcers”. Wound Management. 1 (3): 10—11. .
  26. ^ (језик: енглески) Geoff Sussman Wound Assessment and Dressing Selection [2]
  27. ^ Clark RAF. (1985). „Cutaneous tissue repair Basic biologic considerations”. I. J Am Acad Dermatol. 13 (5 Pt 1): 701—25. PMID 2416789. doi:10.1016/S0190-9622(85)70213-7. .
  28. ^ Rodeheaver G, Baharestani MM, Brabec ME i sur. Wound healing and wound management: Focus on debridement. Adv Wound Care 1994; 7: 22.
  29. ^ Hellgren L, Vincent J. Debridement: An essential step in wound healing. U: Westerhoff W, ur. Leg Ulcers: Diagnosis and Treatment. Amsterdam, Netherlands: Elsevier Science 1993, 305-12.
  30. ^ Haury B, Rodeheaver G, Vensko J i sur. Debridement: An essential component of traumatic wound care. Am J Surg 1978; 135: 238.
  31. ^ Fowler E, van Rijswijk L. Using wound debridement to help achieve the goals of care. Ost/Wound Manag 1995; 41: 23.
  32. ^ Huljev D, Gajić A, Triller C, Smrke D. (2010). „Mehanički debridement”. Acta Med Croatica. 64: 57—62. .
  33. ^ Lovrencić-Huzjan, A.; Vuković, V.; Gopcević, A.; Vucić, M.; Schmidt, S.; Demarin, V. (2009). „Usefulness of transcranial Doppler in brain death confirmation”. Acta Med Croatica. 63: 55—7. PMID 20232671. 
  34. ^ Pendsey SP. Diabetic Foot Syndrome. In: Tripathy BB, Chandalia HB, Das AK, Rao PV, Madhu SV, Mohan V, editors. RSSDI: Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd ed. India: Mudrika Press; 2008.pp. 959–72.
  35. ^ Marković, V., Pasternak, J., Popović, V., Nikolić, D., Kaćanski, M., Basta-Nikolić, M., Manojlović, V., & Milošević, Đ. (2011). Endovaskularne procedure površne butne arterije kod periferne hronične okluzivne bolesti donjih ekstremiteta. Medicina danas, 10(10-12), 345-354.
  36. ^ Pozzi Mucelli, F.; Fisicaro, M.; Calderan, L.; Malacrea, M.; Mazzone, C.; Cattin, L.; Scardi, S.; Pozzi Mucelli, R. (2003). „Percutaneous revascularization of femoropopliteal artery disease: PTA and PTA plus stent. Results after six years' follow-up”. La Radiologia Medica. 105 (4): 339—349. PMID 12835627. 
  37. ^ Bolia, A.; Miles, K. A.; Brennan, J.; Bell, P. R. F. (1990). „Percutaneous transluminal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection”. CardioVascular and Interventional Radiology. 13 (6): 357—363. PMID 2149672. doi:10.1007/BF02578675. 
  38. ^ Reekers, J.A.; Kromhout, J.G.; Jacobs, M.J.H.M. (1994). „Percutaneous intentional extraluminal recanalisation of the femoropopliteal artery”. European Journal of Vascular Surgery (на језику: енглески). 8 (6): 723—728. doi:10.1016/S0950-821X(05)80653-X. 
  39. ^ Bolia, A.; Sayers, R.D.; Thompson, M.M.; Bell, P.R.F. (1994). „Subintimal and intraluminal recanalisation of occluded crural arteries by percutaneous balloon angioplasty”. European Journal of Vascular Surgery (на језику: енглески). 8 (2): 214—219. doi:10.1016/S0950-821X(05)80463-3. 
  40. ^ Sandford, R.M.; Bown, M.J.; Sayers, R.D.; London, J.N.; Naylor, A.R.; McCarthy, M.J. (2007). „Is Infrainguinal Bypass Grafting Successful Following Failed Angioplasty?”. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (на језику: енглески). 34 (1): 29—34. doi:10.1016/j.ejvs.2007.01.020. 
  41. ^ Grujić, Milan; Živković, Stefan; Davidović, Aleksandar (2022). „Rotary atherectomy: Method of preparation of heavily calcified coronary artery lesions”. Timocki medicinski glasnik (на језику: енглески). 47 (4): 148—152. ISSN 0350-2899. doi:10.5937/tmg2204148G. 
  42. ^ Faries, P. L.; Teodorescu, V. J.; Morrissey, N. J.; Hollier, L. H.; Marin, M. L. (2004). „The role of surgical revascularization in the management of diabetic foot wounds”. American Journal of Surgery. 187 (5A): 34S—37S. PMID 15147990. doi:10.1016/S0002-9610(03)00302-7. 
  43. ^ Shah, D. M.; Darling Rc, 3rd; Chang, B. B.; Fitzgerald, K. M.; Paty, P. S.; Leather, R. P. (1995). „Long-term results of in situ saphenous vein bypass: Analysis of 2,058 cases”. Annals of Surgery. 222 (4): 38—448. PMC 1234872  . PMID 7574925. doi:10.1097/00000658-199510000-00003. 
  44. ^ Norgren, L.; Hiatt, W. R.; Dormandy, J. A.; Nehler, M. R.; Harris, K. A.; Fowkes, F. G.; TASC II Working Group (2007). „Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)”. Journal of Vascular Surgery. 45 Suppl S: S5—67. PMID 17223489. doi:10.1016/j.jvs.2006.12.037. 
  45. ^ SMITH DG: Principles of partial foot amputations in the diabetic. Foot Ankle Clin 2: 171, 1997.
  46. ^ Pasternak, J., Popović, V., Vukobratov, V., Avramov, S., Horvat, Z., Kaćanski, M., Obradović, J., Pfau, J., & Nikolić, D. (2005). „Hirurško lečenje inficiranog ishemijskog dijabetesnog stopala”. Medicina danas. 4 (3-4): 336—342. 
  47. ^ Edmonds M, Boulton A, Buckenham T; et al. (1981). „Report of the diabetic foot and amputation group”. Diabet Med. 13 (9 Suppl 4): S27—S42. PMID 8894454.  Proverite vrednost paramet(a)ra za datum: |year= / |date= mismatch (pomoć)
  48. ^ Porter JM, Baur GM, Taylor LM. „Lower-extremity amputations in patients with diabetes.”. Clinfor Ischemia. Arch Surg. 116: 89—92. 
  49. ^ Turnbull AR, Chester JF. (1988). „Partial amputations of the foot for diabetic gangrene.”. Ann R Coll Surg Engl. 70 (5): 329—331. PMC 2498849  . PMID 3190133. .
  50. ^ a b HARRIS MI, COWIE CC, STERN MP, ET AL (EDS): Diabetes in America, 2nd Ed, National Institutes of Health (DHHS Publication 95-1468), Washington, DC, 1995.
  51. ^ SAMOS LF, ROOS BA: Diabetes mellitus in older persons. Med Clin North Am 82: 791, 1998.
  52. ^ Campbell, W.B; Ponette, D.; Sugiono, M. (2000). „Long-term Results Following Operation for Diabetic Foot Problems: Arterial Disease Confers a Poor Prognosis”. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 19 (2): 174—177. PMID 10727367. doi:10.1053/ejvs.1999.1006. 
  53. ^ MCNEELY MJ, BOYKO EJ, AHRONI JH, ET AL: The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration: how great are the risks? Diabetes Care 18: 216, 1995.
  54. ^ TAN JS, FRIEDMAN NM, HAZELTON-MILLER C, ET AL: Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis 23: 286, 1996.
  55. ^ GRAYSON ML: Diabetic foot infections: antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 9: 143, 1995.
  56. ^ HIRSCHMANN JV: "Localized Infections and Abscesses," in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 13th Ed, ed by K Isselbacher, E Braunwald, J Wilson, et al, pp. 563, McGraw-Hill, New York, 1994.
  57. ^ LAVERY LA, ASHRY HR, VAN HOUTUM W, ET AL: Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities. Diabetes Care 19: 48, 1996.
  58. ^ Funk, Christopher; Young, Gregg (2001). „Subtotal pedal amputations. Biomechanical and intraoperative considerations”. J Am Pidiatr Med Assoc. 91 (1): 6—12. PMID 11196331. doi:10.7547/87507315-91-1-6. 
  59. ^ Knighton, D. R.; Silver, I. A.; Hunt, T. K. (1981). „Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration”. Surgery. 90 (2): 262—270. PMID 6166996. .
  60. ^ Meltzer, T.; Myers, B. (1986). „The effect of hyperbaric oxygen on the bursting strength and rate of vascularization of skin wounds in the rat”. Am Surg. 52 (12): 659—662. PMID 2431639. .
  61. ^ Odabrani tekstovi iz HBOT „Dijabetesno stopalo”. Arhivirano iz originala 18. 07. 2012. g. Pristupljeno 10. 4. 2013. 
  62. ^ „Standards of Medical Care in Diabetes—2011”. Diabetes Care. 34 (Supplement_1): S11—S61. 2011-01-01. ISSN 0149-5992. doi:10.2337/dc11-s011. 

Literatura uredi

Spoljašnje veze uredi

 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Лечење_дијабетесног_стопала&oldid=27790693”