Nacionalni program ranog otkrivanja karcinoma grlića materice u R. Srbiji

Nacionalni program ranog otkrivanja karcinoma grlića materice u R. Srbiji je organizovana masovna akcija prelimiranog otkrivanja neprepoznatih poremećaja zdravlja žena u presimptomatskoj fazi bolesti korišćenjem različitih postupaka (fizikalni pregled, laboratorijska procedura, upitnik itd.) koji mogu brzo i lako da se primene. Iako je organizaciono ova aktivnost veoma zahtevna (što i potvrđuju do sada dobijeni rezultati), organizovano ona je od ogromnog značaja za svaku zemlju i njeno stanovništvo jer smanjenjuje incidencu i smrtnost žena od malignih (zločudnih) tumora grlića materice i daje značajan doprinos sveukupnom reproduktivnom zdravlju žena i donosi velike uštede zdravstvenom sistemu, na svim područjima Srbije gde postoje objektivni uslovi za njegovo sprovođenje.

Opšta razmatranja

Karcinom grlića materice (cervikalni karcinom), predstavlja globalni problem koji je izraženiji u zemljama u razvoju. U takvoj situaciji citološki skrining, koji bi se sprovodion svakih tri do pet godina može da spreči i do četiri od pet slučajeva raka grlića materice. Da bi se takav rezultat ostvario na prostoru R. Srbije, neophodan je sveobuhvatni i kvalitetni organizovani populacioni skrining u Srbiji .

Uvažavajući značaj ovog problema i činjenicu da u Republici Srbiji svakoga dana, u proseku, od karcinoma grlića materice umru dve žene, Ministarstvo zdravlja je uz pomoć stručnih radnih grupa, uvažavajući preporuke Svetske zdravstvene organizacije (SZO), analizirajući skrining programe drugih zemalja i koristeći iskustva pilot projekta uBraničevskom okrugu, sačinilo program organizovanog skrininga za karcinom grlića matericeu u Srbiji. Ovaj program usvojila je Vlada, a objavljen je u "Službenom glasniku RS", broj54/08) kao Nacionalni program za rano otkrivanje raka grlića materice.

Unapređenje Nacionalnog programa za rano otkrivanje karcinoma grlića materice urađeno je tokom 2012. i 2013. godine uz podršku Evropske unije i projekta "Podrška uvođenju Nacionalnogprograma za borbu protiv raka u Srbiji", stručnog tima saradnika i republičke stručne komisije pri Ministarstvu zdravlja, u skladu sa preporukama Svetske zdravstvene organizacije, imao je za cilj smanjenje obolevanja i smrtnostiod ove lokalizacije karcinoma.

Uspešnost realizacije Program koji može da smanji učestalost obolevanja i umiranja od karcinoma grlića materice, u velikoj meri zavisi od:

• zdravstveno obrazovanja u školama,
• javne promocije zdravog načina života,
• socijalne mobilizacije stanovništva,
• dobre organizacije skrininga,
• kontrole kvaliteta rada u skriningu
• odgovarajućeg sakupljanja i obrade podataka.

Etiopatogeneza karcinoma grlića materice

Morbiditet/mortalitet na globalnom nivou

Karcinom grlića materice treći je po učestalosti karcinom na globalnom nivou, sa više od 500.000 novih slučajeva svake godine, što čini skoro 9% svih slučajeva karcinoma kod žena. Većina novih slučajeva karcinoma grlića materice (oko 80%) otkriva se u manje razvijenim regionima sveta, u kasnijim fazama bolesti, kada je prognoza bolesti loša. Zato je najveći broj smrtnih ishoda od karcinoma grlića materice evidentira u manje razvijenim regionima sveta, u kojima su stope mortaliteta približno tri puta više, od onih u razvijenim zemljama Zapada.

Uzrasna distribucija karcinoma grlića materice ranije je pokazivala tipičan porast posle 30 godina, sa vrhom učestalosti u žena starosnih grupa od 45 do 49 i od 70 do 74 godine. Poslednjih godina vrh u obolevanju od karcinoma grlića materice pomera se prema mlađim uzrastima.

Stadijum bolesti predstavlja glavni prognostički faktor kod bolesnica sa karcinomom grlića materice. Kada se bolest otkrije u ranoj fazi često je dovoljno operativno lečenje. Kod uznapredovale bolesti neophodno je primeniti postoperativnu ili radikalnu radioterapiju, često kombinovanu i sa hemioterapijom, što produžava lečenje, dovodi do različitih komplikacija i značajno povećava troškove lečenja.

Morbiditet/mortalitet u R. Srbiji

Sa preko 1.300 novoobolelih i približno 500 umrlih slučajeva godišnje, karcinom grlića materice drugi je vodeći uzrok obolevanja i četvrti uzrok umiranja od karcinoma među ženama u Republici Srbiji, koja je 2002. godine imale najveću incidenciju karcinoma grlića materice (27,3 na 100.000).

Iako incidencija karcinoma grlića materice u Evropi ima trend smanjivanja, u 2008. godini po stopi 20,9 na 100.000, što se može objasniti ishodom oportunog skrininga, stopa incidencije karcinoma grlića materice u Republici Srbiji i dalje je nanajvišem nivou i približno dvostruko više od prosečne stope incidencije u Evropi. Sa udelom od približno 6%, karcinom grlića materice u Srbiji je četvrta po redu uzrok smrti među malignim tumorima kod žena.

U Republici Srbiji su uočene i velike regionalne razlike u obolevanju i umiranju od karcinoma grlića materice.

Od 18 regiona centralne Srbije, samo u Mačvanskom, Rasinskom i Nišavskom regionu standardizovane stope incidencije su manje od 20 na 100 000. U većini ostalih regiona stope su između 20 i 30 na 100.000 žena. U Moravičkom, Pčinjskom, Borskom i Pirotskom regionu incidencija je veća od 30 na 100.000 žena, a u Jablaničkom je čak 40,1 na 100.000 žena. Nekada sa najvišom stopom incidencije (41,6 na 100.000), Braničevski region u kome je sa uspehom provođen prvi pilot-program organizovanog skrininga, sada ima incidenciju od 29,0 na 100.000. I stope smrtnosti se znatno razlikuju među regionima i kreću se od 3,5 na 100.000 u Rasinskom do 9,8 na 100.000 žena u Pomoravskom regionu.

Mortalitet od raka grlića materice Republika Srbija, 2006. godina (MKB10 — C53).

Mortalitet	Ukupno
Broj umrlih	481
Sirovi mortalitet (na 100.000 stanovnika)	12,6
Standardni mortalitet (prema standardnoj populaciji Evrope)	10,0

Mogući uzroci

Kao mogući uzrok karcinoma grlića materice navodi se infekcija Humanim papiloma virusom (u daljem tekstu: HPV) kao najvažniji faktor rizika za nastanak karcinoma grlića materice. Delovi ovog virusa nađeni su u 99,7% slučajeva karcinoma grlića materice. HPV virus je toliko rasprostranjen da je većina odraslih (oko 70% ljudi) nekada u svom životu imala HPV infekciju. Primarna infekcija HPV virusom obično ne daje nikakve simptome i većina ljudi spontano eliminiše virus a da nije ni svesna da je bila zaražena. U nekim slučajevima HPV infekcija može da se održava bez ikakvih simptoma i više godina. Infekcija visoko rizičnim tipovima HPV virusa grupa visokog onkogenog rizika (HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56), nosi veći rizik od pojave premalignih lezija i karcinoma. Najčešće prisutni tipovi visokog rizika su HPV tip 16 i tip 18 (izazivaju 76% invazivnih karcinoma).

Ipak, da bi HPV infekcija dovela do nastanka karcinoma grlića materice, ona mora perzistirati, za šta su neophodni i drugi faktori rizika od kojih su najvažniji:

• pušenje duvana,
• dugotrajna primena oralnih kontraceptivnih sredstva,
• imunosupresija (HIV infekcija, stanja posle transplantacije organa),
• način života (loši socio-ekonomski uslovi)
• genetski faktori.

Nacionalna politika ranog otkrivanja malignih (zloćudnih) bolesti u R. Srbiji

Nakon saznanja da je Srbija po obolevanju od raka na 18., a po smrtnosti na drugom mestu u Evropi, da su najčešće maligne bolesti u Srbiji (2012): rak dojke, pluća, prostate, debelog creva i grlića materice, javila se potreba za neophodnim i većim angažovanjem srpskog društva na prevenciji i ranom otkrivanju raka (malignih bolesti). U tom smislu od ulaska Srbije u tranzicioni period usvojeno je više akata:

• 2005. Zakon o zdravstvenoj zaštiti,
• 2008. Strategija za prevenciju i kontrolu hroničnih nezaraznih bolesti,
• 2009. Nacionalni program borbe protiv raka.

Ovim aktima želelo se uticati na smanjivanje broja obolelih i umiranja od svih bolesti, uključujući i maligne (zloćudne) bolesti, kao i na produženje prosečnog trajanja života populacije na teritoriji Srbije.

Ova akta proizašla su iz preporuka Svetske zdravstvene organizacije (SZO) i rezultata skrining programa drugih zemalja. Na osnovu njih Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, uz pomoć stručnih radnih grupa, izradilo program organizovanog skrininga, za skrining testove, koji se, od decembra 2012. godine, sprovode u Republici Srbiji su:

• Citološki bris grlića materice (Pap test) za rano otkrivanje raka grlića materice,
• Imunohemijski test na okultno krvarenje u stolici (iFOB test) za rano otkrivanje raka debelog creva,
• Mamografija za rano otkrivanje raka dojke.

Ovi programi su usvojeni od strane Vlade Republike Srbije i objavljeni kao sastavni deo Uredbe o nacionalnim programima za prevenciju raka grlića materice (2008. godine), raka dojke (2009. godine) i kolorektalnog karcinoma (2009. godine).

Zadaci programa

Pokretanjem Nacionalnog programa za prevenciju raka grlića materice, Ministarstvo zdravlja r. Srbije želi da u što većem broju zdravstvenih ustanova koje će učestvovati u sprovođenju navedenog programa, obezbedi:

1. Zdravstveno prosvećivanje žena o značaju redovnih pregleda.

Ima za cilj podizanje svesti žena o značaju redovnih pregleda i ranog otkrivanja promena grlića. materice i informisanje o značaju skrininga;

2. Edukacija zdravstvenih radnika za sprovođenje skrininga raka grlića materice

Edukacija je u funkciju jačanja kapaciteta zdravstvenih radnika – da strukturirano, i „naoružani“ potrebnim znanjem, veštinama i samopouzdanjem, komuniciraju sa građanima različitih profila u različitim situacijama o tome da je HPV vakcina održiva. način borbe protiv raka grlića materice i da spasava živote žena.

3. Obezbeđivanje odgovarajućih kapaciteta - laboratorija za skrining (oprema, kadrovi) raka grlića materice.

Citološka laboratorija obavlja sledeće aktivnosti:

• prihvata briseve (pločice) iz domova zdravlja i nakon analize čuva ih pet godina;
• vodi papirnu i/ili elektronsku dokumentaciju potrebnu za evidentiranje svojih zadataka u oblasti skrininga;
• obrađuje (boji) briseve, čime su pripremljeni za tumačenje (laborant);
• tumači preparate u smislu podele na negativne i pozitivne (akreditovani stalno zaposleni citoskrineri, specijalisti ginekologije,biolozi, medicinski tehničari, laboratorijski tehničari koji su obučeni za cervikalnu citologiju);
• detaljno pregleda sve pozitivne preparate i 10% negativnih (slučajni uzorak kao vid kontrole kvaliteta); ovu aktivnost obavljaju akreditovani supervizori citopatolog, patolog, specijalista ginekologije ili biolog.

Ovi kapaciteti pored laboratorija obuhvataju i genetska savetovališta za otkrivanje genskih alteracija koje dovode do nasledne predispozicije za maligne bolesti (mutacije BRCA gena i dr) kao i formiranje nacionalnog registra porodica sa naslednom predispozicijom za rak. U okviru ovih laboratorija razvijaju se posebni preventivni programi za zdrave osobe sa potvrđenom genskom alteracijom.

Zakonska regulativa

Osnov za sprovođenje organizovanog skrininga za karcinoma grlića materice u Srbiji predstavljaju sledeći propisi:

• Zakon o zdravstvenoj zaštiti („Službeni glasnik RS”, br. 107/05,72/09 − dr. zakon, 88/10, 57/11, 119/12 i 45/13 − dr. zakon)
• Zakon o zdravstvenom osiguranju („Službeni glasnik RS”, br.107/05, 109/05, 57/11, 110/12 i 119/12)
• Uredba o nacionalnom programu zdravstvene zaštite žena, dece i omladine („Službeni glasnik RS”, broj 28/09)
• Pravilnik o nomenklaturi zdravstvenih usluga na primarnomnivou zdravstvene zaštite („Službeni glasnik RS”, br. 24/09 i 59/12)
• Strategija javnog zdravlja Republike Srbije („Službeni glasnik RS”, broj 22/09) Odluka o planu razvoja zdravstvene zaštite Republike Srbije („Službeni glasnik RS”, broj 88/10)
• Odluka o utvrđivanju standarda za akreditaciju zdravstvenihustanova („Službeni glasnik RS”, broj 28/11).

Skrining raka grlića materice

Osnovni parametri skrining za rak grlića materice koji se sprovodi na teritoriji Republike Srbije u vidu organizovanog decentralizovanog programa, obuhvata:

Ciljna populacija

Ciljna populacija u skriningu karcinoma grlića materice može biti različita i zavisi od mnogo faktora: epidemioloških, demografskih, kadrovskih, organizacionih i finansijskih. Preporuka evropskih vodiča je da skrining treba da započne između 20 i 30 godina života i da traje do 64 godine života.

Pokrivenost populacije

Da bi skrining bio uspešan treba omogućiti pokrivenost od najmanje 75% ciljne populacije žena.

Ciklus skrininga

Ponavlja se na svake 3 godine (nakon dva negativna nalaza u periodu od godinu dana).

Skrining test

Pap test (Papanikolau) - citološki bris grlića materice.

Tumačenje testova

Citoskrineri i supervizori za pozitivne Pap pločice u akreditovanim citološkim laboratorijama.

Završetak ciklusa skrininga

Skrining raka grlića materice završava se normalnim Pap testom, a u slučaju abnormalnog rezultata Pap testa, kao trijažni test rade se kolposkopija ili HPV test, ukoliko je to moguće.

Dijagnostika, lečenje

Sprovodi se u bolnicama i kliničkim centrima Srbije, po Vodiču dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje raka grlića materice (iz 2012).

Prikupljanje i izdavanje rezultata

Vrše domovi zdravlja. Saopštavanje rezultata, određivanje dinamike i sadržaja daljeg praćenja, uključujući i upućivanje na dalju dijagnostiku sprovodi izabrani ginekolog u skladu sa Vodičem dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje raka grlića materice iz 2012/2013. godine.

Prikupljanje podataka i izveštavanje

Obavljaju domovi zdravlja, bolnice, okružni instituti/zavodi za javno zdravlje, Kancelarija za skrining raka, Ministarstvo zdravlja.

Galerija nalaza Papanikolau testa

• 
  Prikaz normalnog Papanikolau testa.
• 
  Normalne (skvamozne) epitelne ćelije u premenopauzi žene
• 
  Atrofične (skvamozne) epitelne ćelije u premenopauzi žene
• 
  Infekcija Trihomonijazom u Papanikolau testu
• 
  Kandida u Papanikolau testu.
• 
  Virusima herpes zostera izazvane citopatološke promene u Papanikolau testu.
• 
  U dobro uzetom uzorku, na pločici moraju biti prisutne normalne ćelije cervikalnog kanala.
• 
  Atipične ćelije u razmazu Papanikolau testu.
• 
  Gubitak citoplazme u skvamoznim epitelnim ćelijama i prisustvo Dederlajnovih bacila
• 
  Endocervikalni adenokarcinom u Papanikolau testu.

Spoljašnje veze

• Opšte informacije o skriningu u R. Srbiji — Kancelarija za skrining raka R. Srbije
• Kancelarija za skrining raka R. Srbije — Nacionalni programi
• Nacionalni program ranog otkrivanja karcinoma grlića materice u R. Srbiji

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).