Згрушавање крви у крвном суду — разлика између измена
Садржај обрисан Садржај додат
Спашавам 1 извора и означавам 0 мртвим. #IABot (v2.0beta14) |
м Бот: обликујем ISBN; козметичке измене |
||
Ред 23:
== Епидемиологија ==
;Морбидитет
На глобалном ниво, годишње се тромбоза дубоких вена у Европи и САД јавља код око 50-160 људи на
У САД годишње се региструје око 275.000 нових случајева тромбоза дубоких вена, са инциденцом првог јављања од 50,4 на 100.000 становника.
;Полне разлике
Венска обољења се чешће јављају код жена него мушкараца и тај однос се креће од 6: 1 до 3: 2. У Србији
Тромбоза (дубоких вена) у трудноћи је 6-10 пута чешћа код трудница у односу на остали део женске популације, а њена најтежа компликација - плућна емболија водећи је узрок смртности породиља. ТДВ код породиља се јавља код 0,1% до 0,7% свих трудница, и то не само у трећем триместру, него током целе трудноће.
Ред 62:
</center>
=== Врсте тромбозе ===
Описано је неколико врста тромбозе које у зависности од њиховог настанка могу бити акутне или хроничне, од локализације тромба у циркулацији артеријске или венске и аутоимуне.
==== Артеријска тромбоза ====
[[Датотека:Heart attack-NIH.gif|250px|мини|Тромбоза у артеријама срца, једна је од најчешћих локализација болести]]
Као што јој сам назив каже изазвана је тромбом локализованим у артеријским крвним судовима. По начину настанка може бити акутна (нагла) и хронична (дуготрајна).
Покренути тромб (коагулум), настао у било ком делу циркулаторног система који се креће кроз крвни суд и бива заустављено обично на рачвама артерија, где доводи до стенозе или опструкције.
Најчешће, у око 85% случајева тромбоза је кардијалног порекла (кардиогени извор тромба) а у 10% екстракардијалног:
;Кардиогени извори тромба
* апсолутне или друге аритмије са стварањем коагулума у левој преткомори који пасивно прелазе у леву комору,
* постинфарктне анеуризме леве коморе,
* патолошке вегетације на валвулама (срчаним залистцима), миксоми,
* ендокардитис и паразитарна обољења.
;Екстракардијални извори тромба
* анеуризме аорте и других артерија где због турбулентног тока настају коагулуми који се покрећу пут дистално,
* улцерозни атеросклеротски плакови
* јатрогене емболије (откинути делови катетера, стентова или других материјала током дијагностичких и терапијских инвазивних поступака).
Тромбозу у артеријама у највећем броју случајева изазива:
* ''Акутизација хроничног атеросклеротског процеса на ендотелу
* ''Остали васкуларнии процеси'' — артеритис, цистична медијална некроза, фибромускуларне дисплазија.
* ''Хематолошке болести'' — мијелопролиферативне болести, криоглобулинемије, тромбоцитопатије, коагулопатије.
* ''Посебна стања или болести'' — копалс, хиоповолемија, септикемија итд).
Код акутних тромбоза постоје опсежне патолошке промене ендотела што ова стања чини битно различитим од емболија где постоји мање или више очуван континуитет ендотела. Наиме, код тромбозе пре акутног процеса постојале су промене у зиду и колатерална мрежа.
Ред 93:
==== Венска тромбоза ====
[[Датотека:Great saphenous vein thrombosis 05091312009.jpg|250px|мини|Тромбоза велике поткожне вене]]
Венска тромбозе изазвана је угрушком (тромбом) у површинским или дубоким венама. Венска обољења спадају у групу најмасовнијих обољења савременог човека. Јављају се у свим климатским условима, у свим расама и свим животним добима, а чешћа су код жена.
Могу имати акутни (тромбоза дубоких вена - ТДВ, површински тромбофлебитис - СТФ, плућне
Ред 105:
{{main|Антифосфолипидни синдром}}
Овај синдрома је специфични аутоимунски поремећај који се клинички карактерише рекурентном (поваљајућом) тромбозом (венских и/или артеријских) крвних судова и/или рекурентним спонтаним побачајима, превременим порођајима и тромбоцитопенијом (смањеним бројем крвних плочица), са лабораторијски доказаним, перзистентно повишеним антифосфолипидним антителима.{{напомена|Значајан пораст антифосфолипидним антитела у овом синдрому доказује се најмање два
пута у периоду од 12 недеља}}<ref>Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis SA. ''Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome''. Blood. Jan 15 2007;109(2):422-30</ref><ref>Triona Holden. ''Positive Options for Antiphospholipid Antibody Syndrome'' ISBN 978-0-89793-409-1</ref>
== Патофизиологија ==
[[Датотека:Blood clot diagram srpski.PNG|десно|300п]]
Тромб настаје као резултат интравскуларне коагулације, која је повезана са тромбоцитима и коагулацијом плазме. Интраваскуларна, заживотна коагулација крви у принципу се одвија једнако као згрушавање крви ван организма <ref>Филм: [http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0801082 Mechanisms of Thrombus Formation], Приступљено 27. 4. 2013.</ref>.
За разлику од физиолошке коагулације тромбоза очигледно представља згрушавање на погрешном месту, односно у непрекинутој крвној струју при оштећењу зида крвног суда, на коме се ствара тромбоцитни чеп, на који се надовезује коагулациони чеп <ref>{{ен}} {{cite journal |last1=Furie|first1=Bruce |last2=Furie|first2=Barbara |year=2008|title=Mechanisms of Thrombus Formation |journal=The New England Journal of Medicine |volume=359 |issue=9 |url=http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0801082 |doi=10.1056/NEJMra0801082 |pmid=18753650}}</ref>.
Зато у тромбогенези разликујемо тромб из [[крвне плочице|тромбоцита]] и [[згрушавање крви|коагулациони]] тромб.
Ред 129:
Клиничка слика тромбозе испољава се ођређеним симптомима и знацима у зависно од врсте, величине и локализације процеса. Такође клиничка слика се разликује у зависности да ли се ради о артеријској или венској тромбози.
=== Артеријска тромбоза ===
Артеријске тромбозе узрокују смањен или потпуни престанак протока крви у ткиво или орган који та артерија васкуларизује.
* Тромбоза коронарних артерија испољава се симптомима и знацима пекторалне ангине или инфаркта миокарда.
* Тромбоза церебралних артерија манифестује се разним облицима парезе и парализе.
* Тромбоза централне ретиналне артерије доводи до губитка вида.
* Тромбоза бубрежних артерија испољава се болом у слабинском пределу, хематуријом, протеинуријом и хипертензијом.
* Тромбоза мезентеријалних артерија испољава се боловима у стомаку, муком, гађењем, повраћањем, проливом, губитком апетита и појавом крви у столици.
* Тромбоза рачве аорте и аитерија удова испољава се оклузивним појавама у виду наглог настанка јаког бола, Парестезија, анестезијом и парализом екстремитета. Кожа постаје хладна, бледа, местимично цијанотична са губиткомпулса. Ако се не спроведе одговарајуће лечење, настаје гангрена.
=== Венска тромбоза ===
Венске тромбозе узрокују поремећај отицања крви из одређеног подручја.<ref>Maksimović Ž: ''Bolesti vena''. Medicinski fakultet, CIBID, Beograd, 1998. </ref>
* Тромбоза површних вена испољавају се болом, цијанозом и едемом захваћеног региона. Ако не наступи тромболиза, већ се тромб организује, настаје посттромбозни синдром који се најчешће јавља на доњим удовима. Испољава се трајним одржавањем отока и цијанозом. Застој отицања крви доводи до трофичних промена које се испољавају хиперпигментацијом, фиброзом и појавом гризлица на екстремитетима.
* Тромбоза хепатичних вена испољава се болом у десном хипохондријум, увећањем јетре и појавом асцитеса. Жутица и спленомегалија настају код трећине пацијената. Тромбоза портне вене праћена је појавом асцитеса, хематемеза и меленом, због крварења из проширених вена једњака или желуца и увећањем слезине.
* Тромбоза плућа јављају се као последица венских тромбоза, и често угрожавају живот пацијената.
* Тромбоемболије можданили артерија испољава се парезом или парализом, у зависноти од локализације тромба у централном нервном систему.
Ред 149:
== Терапија ==
Терапија је усмерен у више праваца; реканализација крвног суда, лечење компликација, спречавање поновног јављања тромба. Међутим без обзира на врсту и тежину компликација, камен темељац у лечењу тромбозе је тромболиза или уклањање крвног угрушка и спречавање његовог понавног јављања.
=== Реканализација крвног суда ===
;Растварање тромба
[[Датотека:Heparin Sodium sample.jpg|250px|мини|Ампула хепарина, моћног антикоагуланса који значајно смањује формирање тромбина и фибрина.]]
За реканализацију крвног суда растварањем тромба користе се антикоагуланти и тромболитички лекови који имају за циљ да у што краћем времену растворе угрушак (тромб), успоставе стабилан проток крви у зачепљеном крвном суду и спрече његово поновно јављање. Међутим, резултати лечења тромболитичком терапијом, у поређењу са хепарин антикоагулантном терапијом зависи од врсте „нападнутог” органа, и протеклог времена од појаве тромбозе до њихове примене.
Примена тромболитичке терапије најбоље резултате даје у следеће четири основне категорије тромбозе; дубока венска тромбоза, плућна емболија, акутне оклузије периферних артерија, акутни инфаркт миокарда. Одлуку за примену ове терапије треба донати тек након појединачне процене болесника, јер постоји стална опасност од крварења (посебно опасних код интракранијалних крварења).
Међутим примена антикоагулантне терапије као и тромболитичке захтева рутинско праћења интернационалног нормализованог однос ({{јез-ен|international normalized ratio}}) као мерила спољашњег пута коагулације (ИНР).{{напомена|ИНР је однос протромбинског времена (ПТ) пацијента и протромбинског времена групе здравих особа.}}<ref>Prandoni P, Bernardi E. ''Upper extremity deep vein thrombosis.'' Curr Opin Pulm Med 1999; 5:222.</ref>
;Хируршко уклањање тромба (тромбектомија)
Хируршка тромбектомија постиже се посебном техником примене Фогартијев балон катетера, којим се тромб комплетно уклања из авалвуларног, углавном фемороилијакалног сегмента уз накнадну примену антикоагулантне терапије. Интервенција се изводи у општој ендотрахеалној, спиналној, епидуралној или локалној анестезији, у условима опште хепаринизације и антибиотске профилаксе.
По завршеној тромбектомији препоручује се формирање привремене (4 до 6 недеља) артериовенске фистуле која повећава проток кроз тромбектомисани сегмент и на тај начин спречава непосредну ретромбозу, доводи до бржег опоравка и јачања ендотела.
Примена хируршке тромбектомије код правилно изабраних болесника (нпр илијакофеморална тромбоза стара 24 до 48 сати) доводи до квалтетније тромболизе и реканализације крвног суда, и ти резултати су знатно бољи у односу на друге методе лечења.<ref>Maksimović Ž: ''Tromboza dubokih vena – profilaksa i lečenje.'' Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1996. </ref>
=== Лечење компликација ===
* Лечење компликација код венске тромбиозе удова, као што су оток и бол у нози, спроводи се ношењем еластичних чарапа за вене и [[Нестероидни антиинфламаторни лек|нестероидним антиинфламаторним лековима (НСАИЛ)]].
* Инфаркт миокарда лечи се применом централноих аналгетика, нитроглицерина и мерама реанимације у критичним стањима.
* Плућне тромбоемболије лечи се применом кисеоника преко маске и другим мерама реанимације, антибиотицима и другом симптоматском терапијом.
=== Спречавање поновног јављања тромба ===
За спречавање стварања тромба користе се антикоагуланси (хепарини и антагонисти витамини К),
Како антицоагуланти немају утицати на већ формиране тромба, уклањање тромба из крвног суда може се постићи једино фибринолизом (у којој се хидролизује фибрин), по својим маханизмима дејства, процесом супротним од коагулације. Зато је процес фибринолизе једнако важан за организам као и процес коагулације. Фибринолизу и тромболизу покрећу плазминогени активатори (тзв ендогена тромболитичка средства) као што урокиназа и ткивни плазминогени активатор. Они конвертују плазминоген у плазмин, ендопептидазу која раствара фибрин. Код ове терапије могуће су компликације у виду крварење у другим органима (нпр цереброваскуларна и гастроинтестинална).<ref>Ellen C Keeley, Judith A Boura, Cindy L Grines (4. 1. 2003.). ''Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials''. The Lancet 361: 13–20.</ref>
Ниже дозе антикоагуланса хепарина користе се у; превенцији венске тромбоемболије, код болсника са високим ризиком од тромбозе, код болесника са конгестивном инсуфицијенцијом срца, као и код болесника након срчаног удара и код кардиомиопатије.
<center><big>'''Темељни принципи тромболитичке и антикоагулантне терапије'''</big></center>
{| class="wikitable"
|-
| |||