Перикардитис — разлика између измена

[[СликаДатотека:Perikard.jpg|десно]]

Срчана марамица (перикард) је фиброеластична двослојна кеса, сачињена од висцералног и паријеталног слоја, раздвојених перикардијалним простором, и налази се у средишњем делу грудног коша око срчаних шупљина. У здравих особа, перикардијална шупљина садржи 15 до 50 -{ml }- (бледоружичастог) ултрафилтрата крвне плазме који спречава појаву трења у току покрета срца. Улога [[перикард]]а је да штити срце од инфекција и спољашњих и унуташњих утицаја, држи срце у стабилном положају и спречава прекомерно ширење срчаних комора, што све заједно обезбеђује његово ефикасно функционисање.

Перикардитис је медицински израз за упалу срчане марамице, која се најчешће јавља у акутном облику - обично изненада и може трајати и до неколико месеци.<ref>{{en}}[http://my.clevelandclinic.org/heart/disorders/other/pericarditis.aspx Pericarditis na The Cleveland Clinic]Посећено;, Приступљено 07. марта3. 2010.</ref> У току перикардитиса срчана марамица постаје натечене, црвена, са могућом појавом излива, крви или течности у простору између слојева марамице (хемоперикард), понекад и са присуством ваздуха (пнеумоперикардијум), што може имати за последицу тампонаду срца.

{{цитирање|Епидемиолошки гледано велики спектар болести може имати за последицу појаву перикардитиса; болести плућа и срца, неоплазме, цисте, као и урођене аномалије. Услед непоузданости неинвазивних, стандардних дијагностичких процедура, у многим случајевима остај етиолошки неразјашњен велики број случајева, и тада се перикардитис најчешће сврстава у идиопатски. Велики напредак у новијој класификацији срчаних болести је тај што она прави јасну разлику између два најчешћа облика идиопатског перикардитиса: ''вирусних инфекција'' и ''аутореацтивног перикардитиса''. Ова класификација има велики терапијски значај због могућих последица. У аутореактивној форми, системски и интраперикардиални третман кортикостероидима има повољан ефекат, док његова примена у вирусној форми је контраиндикована.<ref name="ref2"> {{en}}MaischB, Ristić AD. The classification of pericardial disease in the age of modern medicine. Curr. Cardiol. Rep. 2002;4(1):13–21. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11743917?dopt=Abstract Medline], ПосећеноПриступљено 07. марта3. 2010.</ref> }}

* ''Пол;'' Изузев код вирусног где у разбољевању доминирају особе мушког пола најчешће мушкарци у доби 20 до 50 година), '''(3:1)''', код осталих перикардитиса однос између мушкараца и жена је (1:1).<ref name="ref1"/><ref name="ref3"/>

* ''Најчешћи предиспонирајући фактори;'' за појаву перикардитиса су; [[алкохолизам]], [[аутоимуне болести]], [[интоксикација]], [[ХИВ]] итд.<ref name="ref2"/>

* '''Вирусни''' • Коксакиа вируси • Ехо вируси • Аденовируси • ЕБВ • ХИВ • Инфлуенца вирус • Варичела • Рубеола • Парво Б-19 вирус •

* '''Бактерије''' • Стрептококус • Стафилококус • Неисерије • Хемофилус • Хламидија • Легионела • Туберкулоза • Салмонела • Лајмска болест • Трепонема • Борелиоза •

* '''Гљиве'''; хистоплазмоза • Бластомикоза • Нокардиа • Кандида • Актиномикоза •

* '''Рикеције'''

* '''Паразити''' • Ехинококус • Амебиаза • Токсоплазмоза •

* '''Реуматске болести''' • Реуматска грозница • Микседем • Реуматоидни артритис • Васкулитис, склеродерма

* '''Остале аутоимуне болести''' • Саркоидоза, Полиартеритис • Вагнерова грануломатоза •-{ Reiter's syndrome}- • Дермомиозитис •

* '''Бласт повреда'''

* '''Пенетратне повреде''' • Убодина • Прострелна рана •

* '''Јатрогени''' • у току кардиохируршких и грудних операција • пласирања пејсмејкера • бронхоскопије • катетеризације срца •

* '''Примарни''' • Рабдомиосарком • Тератом • Липом • Ангиом • Леиомиом • Фибром •

* '''Метастатски''' • Тумори плућа • Тумори лимфног система • Ходџкинова болест • Меланом • Карцином желуца •

* '''Перикардитис у току акутног инфаркта срца'''

* '''Посткардијални (постинфарктни) синдром'''

* '''Антиаритмици'''- Прокаинамид (Procanbid®, Pronestyl®) • Фенитоин (Dilantin®)

* '''Остали лекови'''-Антикоагуланти • Тромболитици • Доксорубицин • Пеницилин • Фенилбутазон

* '''Уремични (бубрежна инсуфицијенција - уремија)'''

* '''Вирусни (токсични) аутоимуни микседем'''

* '''Адисонова болест'''

* '''Дијабетесна кетоацидоза'''

* '''Холестеролски перикардитис'''

* '''Пострадијациони'''

* '''Хемиперикард''' пострауматски, неконтролисани антикоагулантни • постинфарктни

* '''Пнеумоперикард''' пострауматски продор ваздуха у срчану кесу

* '''Амилоидоза'''

* '''Дисекција анеуризме'''

* '''Вирусни''', у око 75 до 80% случајева, најчешће код аутоимуних болести

[http://emedicine.medscape.com/article/759642-overview Medscape]., Посећено;Приступљено 08. марта3. 2010. {{ен}}</ref> ==

* Најчешћи [[симптом]] акутног перикардитиса је прекордиални или ретростернал [[бол]] у грудном кошу, који болесници описују као веома оштар бол у виду пробода.<ref>Woo KM, Schneider JI. High-risk chief complaints I: chest pain--the big three. Emerg Med Clin North Am. Nov 2009;27(4):685-712</ref>

* Бол може настати изненада или постепено и на почетку болести може зрачити позади (у предео левог трапезастог мишића), [[врат]], лево [[раме]] и леву [[рука|руку]].

* У току покрета [[тело|тела]] и при удаху бол се погоршава.

* Интензитет бола је најјачи у току лежања, и након преласка болесника у седећи положај, са горњим половином тела, нагнутом унапред, бол попушта (слаби).

* Перикардитис прати и појава следећих општих [[знаци болести|знакова]] и [[симптоми болести |симптома]]; повремена [[грозница]], [[диспнеја]], [[кашаљ]] и [[дисфагија]] (поремећај гутања), повишена телесна [[температура]]. [[Туберкулозни перикардитис]], прати грозница, ноћно [[знојење]], губитак тежине у око (80%) случајева.

* Код одређених облика перикардитиса јављају се и акутни болови у стомаку и други психосоматски поремећаји ([[страх]], [[анксиозност]], узнемиреност, умор, малаксалост), са мање или више израженим психосоматским поремећајима.

* '''Општи симптоми и заци перикардитиса:''' [[температура]], општа слабост, [[знојење]], губитак тежине, отежано [[дисање]], [[цијаноза]], [[ортопнеја]].

* '''Посебни знаци и симптоми перикардитиса''': карактеристични су за сваку болест посебно и описани су у посебном поглављу.

==== Физикални преглед ====

* '''[[Аускултација]]''':<ref name="Ристић">Ристић С. М. Клиничка пропедевтика, Завод за уџбенике и наставна средства, Београд, 1990. </ref>

[[СликаДатотека:Pericarditis-1.JPG|мини|250п|десно|Ртг плућа и срца ([[туберкулоза|ТБЦ]] перикардитис)]]

:''Шум перикардног трења'', чује се у ситоли и дијастоли, синхроно са радом [[срце|срца]], најбоље у трећем и четвртом међуребарном простору уз леву ивицу [[грудна кост|грудне кости]]. Звук [[перикард]]ног трења је груб [[звук]], у виду гребања или шкрипања, и чује се на великом простору предсрчаног предела. Ова врста шумова настаје у току разних инфекција, бубрежне инсуфицијенције ([[уремија|уремије]]), након свежег [[инфаркт срца|инфаркта срца]], и других поремећаја који су прећени стварањем фибринских наслага на листовим [[перикард]]а, и својим међусобним [[трење]]м стварају [[шум]]ове.

:''Хидропнеумоперикардни шум'', манифестује се појавом [[звук]]а сличног бућкању. Звук је металног призвука и сличан је звуку који се јавља код [[пнеумоторакс|хидропнеумоторакса]]. Овај звук настаје код продирања ваздуха или накупљања течности (перикардијални излив) или [[гној]]а у [[перикард|срчаној кеси]], најчешће након [[повреда]], обично оружјем, инфекција или малигних [[тумор]]а које се са [[плућа]] шире на срчану кесу.

* '''[[Перкусија (медицина)|Перкусија]]''': код већих излива и [[тампонада срца|тампонаде срца]], добија се потмуо звук са проширеним [[Перкусија (медицина)|перкуторним границама]] [[срце|срца]]. Срчана тмулост има облик троугла када болесник седи или стоји. Врх троугла срчане тмулости (код израженог излива) налази се у другом међуребарном простору. Срчана тмулост се протеже надоле до шестог међуребарног простора и са горњом границом [[јетра|јетре]] гради туп [[угао]]. [[Граница]] релетивне тмулости срца се изједначава са границом апсолутне тмулости, јер растегнута [[перикард|срчана кеса]] потискује [[плућа]].<ref name="Ристић"/>

====Дијагностичке методе <ref name="ref3">{{en}} Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:587-610. [http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/25/7/587.full Oxford Journals]</ref>,<ref>{{en}}[http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/myopericardial%20disease/Evaluation/Evaluation%20and%20management%20of%20acute%20pericarditis.htm Edward Chafizadeh, MD, Ralph Shabetai, MD Evaluation and management of acute pericarditis] Посећено:16. јануара 2010.</ref>,<ref name="ref3"/> ====

* Код сувог перикардита налаз је обично негативан

* Перикардијални излив приказује проширења срчане сенке (ако излив прелази 500 мл) која добија изглед крушке, застој у плућима (дискретан плурални излив јавља се у 1/4 случајева), проширење силуете великих крвних судова срца (или оне потпуно недостају.<ref name="ref1">{{fr}}[http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/cardio/pericardites.htm Les péricardites aiguës], ПосећеноПриступљено 07. марта3. 2010.</ref>

* Након пункције перикардног излива ствара се пнеумоперикард (појава ваздуха)

* Код хроничних случајева и сумње на констриктивни перикардитис, ради се ангиографија срца.

* Приказује промене уобичајеног ритма срца који могу да укажу перикардитис. У око 60 - 80 процента, болесника са перикардитисом, срчани ритам је измењен у свим облицима запаљењског пертикардитиса.

* Најчешће испољавање промена је у конвексној елевацији С-Т сегмента у стандардним и другим деривацијама, коју прати ниска волтажа. Ова слика је обично краткотрајна и не прати је слика у огледалу као код коронарне болести. *Промене у виду инверзног Т-таласа присутне су знатно дуже.<ref>Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation. May 1982;65(5):1004-9.</ref><ref> Spodick DH. Arrhythmias during acute pericarditis. A prospective study of 100 consecutive cases. JAMA. Jan 5 1976;235(1):39-41.</ref><ref>Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of morphologic and axial changes by stages. Am J Cardiol. Apr 1974;33(4):470-4</ref>

* Приказује функције [[срце|срца]] и евентуално присуство [[течност]]и око срца (манифестује се раздвајањем простора око срца).

* Може показати класичне знаке [[констриктивни перикардитис|констриктивог перикардитиса]] које се у налазу манифестује као задебљање срчане марамице и поремећај покрета срца.

* Недостатак раздвајања не елиминише перикардитис ако је количина излива мала.<ref name="ref1"/>

* Приказује вишак [[течност]]и у перикардијуму.

* Приказује знаке запаљенског процеса око срца, које прати задебљање перикарда и знаци компресије срца.

* Пружа информације о притисцима који владају у шупљинама срца у току њиховог пуњења, чиме се потврђује дијагноза констриктивног облика перикардитиса.

* Примењују се у [[диференцијална дијагноза|диференцијалној дијагнози]] срчаних напада и утврђивању основног узрочника перикардитиса.<ref>Spodick DH. Differential diagnosis of acute pericarditis. Prog Cardiovasc Dis. Sep 1971;14(2):192-209</ref>

* Најчешћи налаз је убрзана [[седиментација еризтроцита]], леукоцитоза са полиморфонуклеарним леукоцитима и увећане вредности -{C}--реактивног протеина (-{CK}-) (као маркера запаљења).<ref> Correale E, Maggioni AP, Romano S, Ricciardiello V, Battista R, Santoro E. Pericardial involvement in acute myocardial infarction in the post-thrombolytic era: clinical meaning and value. Clin Cardiol. Apr 1997;20(4):327-31.</ref>

* Појава леукопеније код туберкулозног перикардита.

* Други лабораторијски тестови могу се користити у дијагностици перикардитиса изазваног [[аутоимуне болести|аутоимуним болестима]].

==Диференцијална дијагноза <ref name="ref">{{en}} Sean Spangler, MD et all, Pericarditis, Acute: Differential Diagnoses & Workup [http://emedicine.medscape.com/article/156951-diagnosis Medscape]Посећено;, Приступљено 08. марта3. 2010. </ref>==

=== Терапија појединих облика перикардитиса ===

==== Акутни перикардитис ====

Независно од етиологије акутни перикардитис се може јавити у облику сувог или влажног, ексудативног или фиброзног перикардитиса.

:''Клиничка слика;'' се карактерише, продромалном температуром, општом слабошћу, боловима у мишићима, грозницом, ретростерналним болом у левој половини предсрчане области, који зрачи у леви трапезасти мишић и леву руку. Од осталих симптома могу се јавити; знаци запаљења плућне марамице и знаци ангинозног бола који може симулирати срчану исхемију. (инфаркт срца)

:''Објективни налаз:'' ауискултаторно се чује шум перикардијалног трења, перкусијом се открива проширење срчане сенке, а ехокардиографијом присуство перикардијалног излива, који потврђује и радиолошка томографија и ЕКГ. Резултати лабораторијских анализа су различити у зависности од етиологије акутног перикардитиса.

:''Терапија'': болничког лечење код ове форме парикардита је обавезно, и пре свега има за циљ утврђивање етиологије болести и посматрање развоја болести и правовремено утврђивање евентуалног развоја тампонаде срца. Нестероидни антиинфламаторни лекови су примарни у лечењу акутног перикардитиса.  Индометацин треба избегавати у старијих болесника због смањењења протока у коронарној циркулацији. Ибупрофен је пожељан јер има мало нежељених дејстава, повољано утиче на коронарни проток, и може се применити у великим дозама (300 до 800 мг на 6-8 часова) <ref name=autogenerated1>SpodickDH. Pericardial diseases. Braunwald E, Zippes DP, Libby P. Heart disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p. 1823–1876.</ref>  Системска кортикостероидна терапија треба да буде ограничен на акутни перикардит код болести везивног ткива, аутоимуних и уремијски перикардитис. 

:''Перикардиоцентеза'' је метода избора код акутног перикатрдитиса праћеног тампонадом срца, а може се применити и у дијагностичке сврхе.<ref>MaischB, Bethge C, Drude L, Hufnagel G, Herzum M, Schönian U. Pericardioscopy and epicardial biopsy: new diagnostic tools in pericardial and perimyocardial diseases. Eur. Heart J. 1994;15(Suppl C):68–73.</ref><ref>NugueO, Millaire A, Porte H et al. Pericardioscopy in the etiologic diagnosis of pericardial effusion in 141 consecutive patients. Circulation. 1996;94(7):1635–1641.</ref>. Индикације за перикардиоцентезу се одређују према посебно прописаним критеријумима. Дисекција аорте је контраиндикација за перикардиоцентезу, <ref>{{en}} AsselbacherEM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac tamponade complicating proximal aortic dissection: is pericardiocentesis harmful? Circulation. 1994;90:2375–2379.[http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/90/5/2375?ijkey=d8284c2efddb6999c6e7202ace80fe1bacdea927&keytype2=tf_ipsecsha American Heart Association]Посећено, Приступљено 10. марта3. 2010.</ref> а релативна контраиндикација коагулопатије антикоагулантна терапија, тромбоцитопенија (мања од 50.000/мм 3). Хируршка дренажа се примењује код акутног трауматског перикардитиса, хаемоперикардитиса и гнојног перикардитиса. <ref name=autogenerated1 />

* '''Реуматски перикардистис,''' {{јез-лат|Pericarditis rheumatica}} спада у најчешћи облик акутног перикардитиса, и најчешће се јавља у облику панкардитиса. Лечење је идентично као код реуматске грознице. Најбоље резултате даје примена кортикостероида и то водених раствора у перикардијалну шупљину, што значајно смањује појаву масивних адхезија.

* '''Уремични перикардитис,''' ({{јез-лат |Pericarditis uremica}}) је суви облик перикардитиса који се најчешће јавља у завршној фази бубрежне инсуфицијенције. Независно од етиологије бубрежних болести уремични перикардитис је присутан ко око 50% болесника са уремијом. У многим случајевима се за живота болесника он не дијагностикује, јер протиче асимптоматски. Лечење се састоји у лечењу бубрежне инсуфицијенције и примени симптоматске терапије и аналгетика.

* '''Гнојни перикардитис''' ({{јез-лат|Pericarditis purulenta}}пре ере антибиотика, овај облик перикардитиса је био јако чест, док се дана среће јако ретко. лечење се спроводи применом великих доза антибиотика, пункцијом и дренажом гноја и испирањем перикардне шупљине са 200 - 300 -{ml}- физиолошког раствора. код тежих случајева ради се и хируршка дренажа, која знатно смањује смртност.

* [[Рецидив]] (понављање) перикардитиса може довести до значајног увећања [[смрт]]ности.

* [[Тампонада срца]].

* [[Констриктивни перикардитис]].

* Комбинација ексудативног и констриктивног перикардитиса.

* Прогноза перикардитиса умногоме зависи од [[етиологија|етиологије]], [[утврђивање болести|правовремене дијагнозе]] и [[терапија|терапије]], али и од тока [[болест]]и.

* Перикардитис идиопатске и [[вирус]]не етиологије обично има неизвесну прогнозу.

* [[Гној]]ни, [[туберкулоза|туберкулозни]], и малигни перикардит имају прогресиван ток, са честим компликацијама и већином доводе до [[смрт]]ног завршетка.

* Хронични облик [[констриктивни перикардитис|адхезивног перикардита]] захтева хируршко лечење, које уклања фиброзне наслаге, омогућава нормалан рад [[срце|срца]] и животне активности [[болесник]]а. Примена конзенвартивне терпије у замену за оперативно лечење, значајно има лошију [[прогноза|прогнозу]].

[[СликаДатотека:4-Cardiac tamponade 1.jpg|250п|десно]]

* [[Перикард]]

* [[Констриктивни перикардитис]]

* [[Тампонада срца]]