Википедија

Kritična ishemija perifernog mišića

Kritična ishemija perifernog mišića (akronim CLI) je najozbiljnija klinička manifestacija arterijska bolest donjih udova (ABDU) koja se definiše kao prisustvo ishemijskog bola u miru i ishemijskih lezija ili gangrene koji se objektivno pripisuju arterijskoj okluzivnoj bolesti, koja značajno smanjuje protok krvi. Kritična ishemija perifernog mišića podrazumeva hronično stanje koje treba razlikovati od akutne ishemije donjih udova (AIDU).

Kritična ishemija perifernog mišića
Specijalnostivaskularna hirurgija

Kritična ishemija perifernog mišića je ozbiljan oblik bolesti perifernih arterija , ili periferne arterijske bolesti, ali ređi od klaudikacije. Periferne arterijske bolest je uzrokovan aterosklerozom, stvrdnjavanjem i sužavanjem lumena arterija tokom vremena zbog nakupljanja masnih naslaga zvanih plak. Kritična ishemija perifernog mišića je hronično stanje koje dovodi do jakih bolova u stopalima ili prstima, čak i dok se pacijent odmara. Komplikacije loše cirkulacije mogu uključivati rane i/ili rane koje neće zarastati na nogama i stopalima. Ako se ne leče, komplikacije kritična ishemija perifernog mišićaća mogu dovesti do amputacije zahvaćenog ekstremiteta.

Epidemiologija уреди

Stopa primarne amputacije kod kritična ishemija perifernog mišića kreće se od 5 % do 20 %, uglavnom kod pacijenata nepogodnih za revaskularizaciju koji imaju neurološka oštećenja ili su nepokretni.[1][2]

Kritična ishemija perifernog mišića je takođe marker za generalizovanu, tešku aterosklerozu, koji tri puta povećava rizik od budućeg infarkta miokarda, moždanog udara i vaskularne smrtnosti u poređenju sa intermitentnim klaudikacijama.[2]

Faktori rizika уреди

Faktori rizika kritične ishemije perifernog mišića su isti kao oni za aterosklerozu - otvrdnjavanje i sužavanje arterija zbog nakupljanja masnih naslaga, zvanih plak. Ovom stanju doprinose sledeći faktori:[3]

  • starost
  • pušenje duvana
  • šećerna bolest
  • prekomerna težina ili gojaznost
  • stacionarni način života
  • visok holesterol
  • visok krvni pritisak
  • porodična istorija ateroskleroze ili klaudikacije

Klinička slika уреди

Glavni simptomi kritične ishemija perifernog mišića, su:[3]

  • ishemijski bol u mirovanju — jak bol u nogama i stopalima dok se osoba ne kreće,
  • rane koje ne zarastaju na stopalima ili nogama.

Ostali simptomi uključuju:[3]

  • Bol ili utrnulost u stopalima
  • Sjajna, glatka, suva koža nogu ili stopala
  • Zadebljanje noktiju na nogama
  • Odsutan ili smanjen puls na nogama ili stopalima
  • Otvorene rane, infekcije kože ili čirevi koji neće zarastati
  • Suva gangrena (suva, crna koža) nogu ili stopala

Dijagnoza уреди

Identifikuja i lociranje uzrok blokada povezanih sa kritičnom ishemijom perifernog mišića zasniva se na jednoj ili više od sledećih metoda:

Auskultacija

Osluškivanjem stetoskopom se potvrđuje prisustvo šumova ili "šuštanja" u arterijama nogu.

Dopler ultrazvuk

Ovaj oblik ultrazvuka može meriti pravac i brzinu protoka krvi kroz krvne sudove.

CT angiografija

Napredna rendgenska procedura koja koristi računar za generisanje trodimenzionalnih slika.

Magnetna rezonantna angiografija (MR angiografija)

Pacijent je izložen radiofrekventnim talasima u jakom magnetnom polju. Energija koja se tom prilokom oslobađa meri se i računarom obrađuje kako bi se konstruisala dvodimenzionalna i trodimenzionalna slika krvnih sudova.

Angiografija

Rentgenska studija krvnih sudova koja se vrši uz pomoć kontrastnih boja.

Brahijalni indeks gležnja (ABI)

Brahijalni indeks gležnja (akronim ABI — eng. ankle-brachial index) je medicinski test kojim se određuje odnos najvišeg pritiska izmerenog na gležnju u odnosu na sistolni krvni pritisak izmeren na nadlaktici.[4]

Kod kritične ishemija perifernog mišića pritisak izmeren na članku manji je od 50 mmHg i obično se preporučuje kao dijagnostički kriterijum u ovoj bolesti jer obuhvata većinu pacijenata kojima se bol u miru ili ishemijske lezije ne poboljšavaju spontano bez intervencije.

S obzirom da izlečenje zahteva dodatnu perfuziju iznad one potrebne za snadbevanje intaktne kože, vrednosti pritisaka, na članku i nožnom prstu, potrebni za izlečenje su veći od pritisaka izmerenih pri ishemijskom bolu u miru.

Za pacijente sa ishemijskim lezijama ili gangrenom kritična ishemija perifernog mišića ukazuje da je pritisak na članku manji od 70 mmHg. Dok pritisak na nožnom prstu manji od 30 mmHg zamenjuje kriterijum pritiska na članku u slučaju medijalne kalcinoze.[2]

Transkutani pritisak kiseonika

Istraživanje mikrocirkulacije merenjem transkutanog parcijalnog pritiska kiseonika takođe pomaže u određenim slučajevima kritične ishemija perifernog mišića, ne samo u dijagnostičke i prognostičke svrhe već ponekad i u određivanju nivoa lezije.[5]

Terapija уреди

Osnova lečenja kritična ishemija perifernog mišića je arterijska rekonstrukcija i spašavanje ekstremiteta,[6] zasnovano na sveobuhvatnom lečenju i multidisciplinarnom pristup, koje obuhvata:

  • kontrolu aterosklerotskih faktora rizika,
  • obezbeđivanje revaskularizacije, bez odlaganja, kad god je to tehnički moguće.
  • optimalna nega rana, ili čireva, koja može zahtevati dodatne hirurške procedure ili drugu naknadnu negu.
  • adaptirana obuća,
  • lečenje infekcija i
  • inicijalna rehabilitaciona terapija

Medikamentna terapija уреди

Revaskularizaciju treba pokušati kod svih pacijenata sa kritičnom ishemijom perifernog mišića bez odlaganja, kad god je to tehnički moguće. Skrining ili procena koronarne ili cerebrovaskularne bolesti ne treba da odloži lečenje pacijenata sa kritičnom ishemijom perifernog mišića ako su klinički stabilni.

Osnovnu medikamentnu terapiju koja uključuje makar inhibitore trombocita i statine, treba što pre započeti.[7][8]

Kod pacijenata sa kritičnom ishemijom perifernog mišića nepodobnih za revaskularizaciju jedini lekovi sa nekim pozitivnim rezultatima unutar randomizovanih studija su prostanoidi.[9][10] Međutim, s obzirom na divergentne rezultate u nekim studijama, nema zaključnog dokaza o njihovoj efikasnosti.[11]

Hirurška terapija уреди

Takođe sve pacijente sa kritičnom ishemijom perifernog mišića treba uputiti kod specijaliste vaskularne hirurgije u ranoj fazi bolesti kako bi se planirala revaskularizacija.

Najznačajnija promena u lečenju kritične ishemije perifernog mišića jeste povećanje tendencije zamene bajpas hirurgije manje invazivnim endovaskularnim procedurama, prihvaćenim kao revaskularizacionom strategijom prvog izbora uključujući i tibijalne arterije, a sa bajpas hirurgijom kao podrškom ukoliko je neophodno.[2]

Glavne prednosti endovaskularne revaskularizacije su manje stope komplikacija koje se kreću od 0,5 % do 4,0 %, visoke stope tehničke uspešnosti (čak i kod dužih okluzija) oko 90 % i prihvatljiv kratkoročni klinički ishod. BASIL studija pokazala je da su stope preživljavanja bez amputacije slične kod hirurgije i balon angioplastike najmanje 2 godine nakon procedure.[12][13]

Endovaskularni pristup, uključujući slobodnu upotrebu stentova natkoleno, opravdan je dokle god su stope komplikacija niske i hirurške landing zone za distalne anastomoze potencijalnog sekundarnog bajpasa ostaju nepogođene interventnom procedurom.

Kod pacijenata sa ekstenzivnom gangrenom stopala ili sepsom moguće je da otvorene hirurške procedure pre obezbede pulsni protok kroz ekstremitet; međutim, treba imati na umu veći morbiditet hirurgije i rizik infekcije grafta.[14]

Veoma distalni venski bajpas graftovi na pedalnim arterijama mogući su i karakterišu se odličnom stopom prohodnosti od 88 % za 4 godine.[15][16] Postoje velika odstupanja između prijavljenih rezultata arterijske rekonstrukcije, uglavnom zbog neadekvatnog uključivanja pacijenata sa nekritičnom ishemijom donjih ekstremiteta u studije sa kritičnom ishemijom perifernog mišića.[17] Napomena, postoji grupa nižeg rizika koju čine pacijenti sa bolom u miru i grupa sa većim rizikom koju čine pacijenti sa pravom ishemijom donjih ekstremiteta sa velikim tkivnim gubicima.

Primarni cilj efikasnosti terapije je vaskularna prohodnost nakon rekonstrukcije i spašavanje ekstremiteta, dok glavni uspešni ishod koji se odnosi na pacijenta predstavlja održavanje kretanja i nezavisnosti. Uprkos prihvatljivoj prohodnosti i stopama spašavanja ekstremiteta, kod više od polovine pacijenata dešavaju se reintervencije unutar 3 meseca i rehospitalizacije unutar 6 meseci.

Genetska i terapija stem ćelijama уреди

Bezbednost i efikasnost različitih formi terapijske angiogeneze (genetska i terapija stem ćelijama) obećava, ali je neophodan jak dokaz iz RCTs.

Stimulacije kičmene moždine уреди

O benefiti stimulacije kičmene moždine još uvek se raspravlja, iako je Cochrane pregled, izdat 2005, ukazao na određenu efikasnost stimulacije kičmene moždine.[18]

Prognoza уреди

Za godinu dana 73 % pacijenata iz nižerizične grupe, a koji su bili lečeni konzervativno, izgubilo je nogu ili umrlo.

Devedeset pet posto pacijenata iz visokorizične grupe, tretiranih konzervativno, zahtevalo je amputaciju unutar godinu dana.

Naspram toga, visokorizični pacijenti kojima je rađena rekonstrukcija, samo 25 % njih je zahtevalo veliku amputaciju.[19] Nezavisni prediktori neuspeha, uključuju pogoršanje kretanja (HR 6,44), prisustvo infraingvinalne bolesti (HR 3,93), ESRD (HR 2,48) i prisustvo gangrene (OR 2,40).[20]

Izvori уреди

  1. ^ Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med 2008;13:281-291.
  2. ^ а б в г Norgren L, Hiatt WR, DormandyJA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S5-S67.
  3. ^ а б в „Critical Limb Ischemia | Vascular Center | UC Davis Health”. health.ucdavis.edu. Приступљено 2022-02-12. 
  4. ^ Aboyans V, et al. Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index. A Scientific Statement From the American Heart Association, Circulation, 2012,126:100- 110.
  5. ^ Blake DF, Young DA,Brown LH: Transcutaneous oximetry: normal values for the lower limb. Diving Hyperb Med,2014, 44(3):146-53.
  6. ^ Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-538.
  7. ^ Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of the effects of cholesterol-lowering with simvastatin on peripheral vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with peripheral arterial disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg 2007;45:645-654. 330.
  8. ^ Catalano M, Born G, Peto R. Prevention of serious vascular events by aspirin amongst patients with peripheral arterial disease: randomized, double-blind trial. J Intern Med 2007;261:276-284.
  9. ^ Dormandy JA. Prostanoid drug therapy for peripheral arterial occlusive disease—the European experience. Vasc Med 1996;1:155-158.
  10. ^ Creutzig A, Lehmacher W, Elze M. Meta-analysis of randomised controlled pros- taglandin E1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. Vasa 2004;33:137-144.
  11. ^ Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD006544.
  12. ^ Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-1934.
  13. ^ SaracTP, Huber TS, Back MR, Ozaki CK, Carlton LM, Flynn TC, SeegerJM. War- farin improves the outcome of infrainguinal vein bypass grafting at high risk for failure. JVasc Surg 1998;28:446-457.
  14. ^ Lawrence PF, Chandra A. When should open surgery be the initial option for critical limb ischaemia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39 Suppl 1:S32-S37.
  15. ^ Van Damme H, Zhang L, Baguet E, Creemers E, Albert A, Limet R. Crural artery bypass with the autogenous greater saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:635-642.
  16. ^ Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M, Campbell DR, Skillman JJ, Logerfo FW. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg 2003;37: 307-315.
  17. ^ Conte MS, Geraghty PJ, Bradbury AW, Hevelone ND, Lipsitz SR, Moneta GL, Nehler MR, Powell RJ, Sidawy AN. Suggested objective performance goals and clinical trial design for evaluating catheter-based treatment of critical limb ischemia. J Vasc Surg 2009;50:1462-1473
  18. ^ Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004001.
  19. ^ Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:578-582.
  20. ^ Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, Cass AL, Harmon SA, Langan EM 3rd, Youkey JR. Critical analysis of clinical success after surgical bypass for lower- extremity ischemic tissue loss using a standardized definition combining multiple parameters: a new paradigm of outcomes assessment. J Am Coll Surg 2007;204: 831 -838.

Spoljašnje veze уреди

 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Kritična_ishemija_perifernog_mišića&oldid=27448666”