Dijafragmalna kila

Klasifikacija	D ICD-10: K44.k; ICD-10-CM: K44; ICD-9-CM: 553.3; MeSH: D006548; DiseasesDB: 31491; SNOMED CT: 39839004;
Spoljašnji resursi	MedlinePlus: 001135; eMedicine: med/3487;

Dijafragmalna kila
Dijafragmalna kila
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	hirurgija, urgentna medicina
	[uredi na Vikipodacima]

Dijafragmalna kila (DK), dijafragmalna hernija ili kila grudno-trbušne prečage je urođeni ili stečeni poremećaj u trbušnoj duplji koji nastaje kada neki od trbušnih organa prođe u grudnu duplju kroz „nenormalan” otvor u dijafragmi (prečagi). Češće se javlja na levoj strani tela.

Zbog prodora abdominalnog sadržaja u grudni koš kroz defekt dijafragme, može doći do kompresija pluća i uporne plućne hipertenzije. Dijagnoza se postavlja rendgenskim snimkom ili utrazvukomčni pregledom a lečenje se zasniva na hirurškom zbrinjavanju „nenormalanog” otvora u dijafragmi (prečagi).

Epidemiologija

Dijafragmalna kila se obično javlja u posterolateralnom delu dijafragme (Bokdelekova kila) u 95% slučajeva i nalazi se na levoj strani u 85% slučajeva; u 2% slučajeva je DK je bilateralna.

Procenjena incidencija je 1 do 4 na 10.000 živorođenih. Prednje kile (Morgagnijeva kila) su daleko ređe (u 5% slučajeva).

Druge DK izazvane kongenitalnim anomalija prisutne su u približno 50% slučajeva, a insuficijencija nadbubrežne žlezde je relativno česta.

Etiopatogeneza

Oblici DK

Najčešći oblik dijafragmalne hernije je hijatalna hernija, kod koje kardija i fundus želuca prolabiraju kroz ezofagusni (jednjačni) otvor, u grudnu duplju. Hijatusne hernije dele sa na četiri grupe:

klizajuće,

paraezofagusne,

hernije s urođeno kratkim ezofagusom

kombinovane hernije (koja su najbrojnije i javljaju se u oko 80% slučajeva).

DK prema uzroku

Prema uzrok nastanka dijafragmalne hernije se dele na:

Netraumatske DK, koje mogu boti urođene i stečene

Traumatske DK, koje nastaju pod dejstvom mehaničke sile npr nakon povreda ili hirurških intervencija (jatrogeno).

Urođene DK

Postoje dva glavna tipa urođene (kongenitalne) dijafragmalne kile (UDK) koje su neuobičajeni, ali različiti entiteti koji se obično javljaju na levoj strani dijafragme, u oko 80%slučajeva.^[2]^[3]

Bohdalekova kila: koja je najčešća (95%), a locirana je posterolateralno i obično prisutna u detinjstvu.^[2]^[3]
Morgagnijeva kila: manja prednja kila, koja se pojavljuje kasnije u životu, kroz sternokostalne uglove.^[3]

Stečene DK

Etiologija stečenih dijafragmalne kila koje se obično javljaju u odraslom dobu je raznovrsna:^[2]

traumatska DK izazvana rupturom dijafragme usled prodorne povrede (u 65% slučajeva ) ili tupe traume (u 35% slučajeva)^[4]
hijatalna hernija
jatrogena DK

U zavisnosti od lokacije i veličine defekta, retroperitonealni ili intraabdominalni organi i tkiva mogu prolapsirati u grudnu (torakalnu) duplju usled negativnog unutargrudnogg pritiska,^[2] dok je obrnuti slučaj, odnosno hernijacija grudnog organa u trbušnu duplju veoma retka.

Klinička slika

Kod manjih DK simptomi su oskudni. Zato male DK obično ostaju nedijagnostikovane mesecima ili godinama nakon rođenja ili traume, sve dok se kod bolesnika ne pojavi neka od komplikacija, npr. strangulacija unutartrbušnih organa, dispneja ili nespecifične želudačno crevne smetnje.

Međutim kod izraženijih DK ili povreda u akutnoj fazi traumatska DK manifestuje se kombinacijom respiratornih i gastrointestinalnih simptoma, među kojima dominiraju:

depresija disanja praćena dispnejom i pad cirkulacije kao posledica smanjene funkcije dijafragme ili obimnijeg krvarenja,
kompresije pluća od strane trbušnog sadržaja koji prolabira u grudni koš,
pomeranja medijastinuma (sredogruđa) i kompromitovanja srčanog rada.
znaci ileusa.

Respiratorni distres se obično javlja u prvih nekoliko sati nakon rođenja kod urođenih DK i javlja se odmah nakon porođaja u teškim slučajevima. Nakon porođaja, dok novorođenče plače i guta vazduh, želudac i crevne petlje se brzo pune vazduhom i brzo se uvećavaju, izazivajući akutni respiratorni kompromis jer se srce i medijastinalne strukture potiskuju udesno (sa najčešćom levostranom hernijom ), i kompresuje normalnije desno plućno krilo. Verovatan je skafoidni abdomen (zbog pomeranja abdominalnih iznutrica u grudni koš). Zvukovi creva (i odsustvo zvukova disanja) mogu se čuti preko zahvaćenog hemitoraksa.

U manje teškim slučajevima, blage respiratorne teškoće se razvijaju nekoliko sati ili dana kasnije, jer abdominalni sadržaj progresivno prodire kroz manji defekt dijafragme.

Urođena DK retko se manifestuje kasnije u detinjstvu, ponekad nakon napada infektivnog enteritisa, koji izaziva iznenadni prodor creva u grudi.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja; radiografskim i ultrasonografskim snimanjem.

Radiografija

Radiološka dijagnostika DK

Rutinski rendgen grudnog koša otkriva tek svaku treću (33%) dijafragmalnu herniju, a može imati i normalan izgled u 30% slučajeva. U akutnoj fazi radiografija grudnog koša predstavlja najbolji skrining test.
Nativan snimak trbuha u stojećem stavu je u najvećem broju slučajeva dijagnostički. Nativni rendgenski snimak grudnog koša će pokazati neprozirnu sliku, ako je omentum u pleuri ili veći broj hidroaeričnih senki, ako je crevo dislocirano u grudni koš. Elevirana dijafragma, hematotoraks i crevne vijuge u toraksu su dovoljan putokaz za postavljanje dijagnoze. Ostali nalazi obuhvataju pomeranje medijastinuma, pleuralno zadebljanje i atelektazu. Posebno, hernijacija želuca u grudni koš može biti zamenjena za atelektazu pluća, pneumotoraks ili hemopneumotoraks. Takođe, veći izlivi u pleuralnoj šupljini mogu maskirati kliničke, pa i radiološke znake prisustva abdominalnih organa u toraksu. Radiološki se u hemitoraksu registruje hidroaerična senka koja se ponekad može zameniti hidropneumotoraksom.
Kontrastno rendgensko ispitivanje će potvrditi sumnju da su organi iz trbuha dislocirani u grudni koš. Pasažom barijumskog kontrasta kroz gastrointestinum može se identifikovati unutargrudni položaj želuca i creva. Zato se sve dijafragmalne hernije dokazuju kontrastnim pregledom sa barijumskom suspenzijom, bilo da je ona data per os ili putem klizme (irigoskopija).

Ultarsonografija

Ukoliko je kilni sadržaj parenhimskih organ (mekotkivna senka na radiografiji) koristi se ultrazvučni pregled. Ultrazvučni pregled prečage istovremeno prikazuje mesta oštećenja (rascepe, rupture), traumatske lezije parenhimskih organa: jetre, slezine, pankreasa, bubrega, nadbubrežnih žlezda.

U nekim slučajevima, prenatalnom sonografijim dijafragmalna kila se može dijagnostikovati.^[5]

Laparoskopija i torakoskopija

Upotrebom videoasistirane torakoskopije i laparaskopije kao standardnih dijagnostikih metoda, može se postići minimalno invazivna eksploracija pleuralnog odnosno peritonealnog prostora na osnovu koje se može izabrati optimalan hirurški pristup za zbrinjavanje DK i torakoabdominalne traume.

Terapija

Lečenje dijafragmalne kile zahteva operaciju. Operacija se radi kako bi se trbušni organi postavili u pravilan položaj i zatvorio otvor u dijafragmi.

Priprema za operaciju kod plućne hipertenzije

Teška uporna plućna hipertenzija izazvana DK zahteva stabilizaciju pre operacije inhalacijom azot-oksida, što može pomoći u širenju plućnih arterija i poboljšanju sistemske oksigenacije. Studije pokazuju bolji ishod upotrebom ekstrakorporalne membranske oksigenacije (EKMO); međutim, novorođenčad sa ekstremnom plućnom hipoplazijom još uvek ne prežive. Uspešan transport kritično bolesnog novorođenčeta sa urođenom dijafragmaalnom kilom i upornom plućnom hipertenzijom je veoma težak. Stoga, ako se DK dijagnostikuje prenatalnim ultrazvukom, preporučuje se porođaj u pedijatrijskom centru sa EKMO opremom.^[5]

Prognoza

Ishod operacije zavisi od toga koliko su se bebina pluća razvila. Zavisi i od toga da li postoje neki drugi urođeni problemi. Izgledi su najčešće dobri za bebe koje imaju dovoljnu količinu radnog plućnog tkiva i nemaju drugih problema.

Medicinski napredak je omogućio da više od polovine novorođenčadi sa ovim stanjem preživi. Bebe koje prežive često će imati stalne probleme sa disanjem, hranjenjem i rastom.

Moguće komplikacije

Komplikacije mogu uključivati:

Infekcije pluća
Uklještenje, sa ili bez gangrene

Klasifikacija komplikacija DK prema MKB 10

MKB 10	naziv bolesti
MKB 10: K44	Dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica)
MKB-10: K44.0	Uklještena dijafragmalna kila bez gangrene (Hernia ventralis non incarcerata, non gangraenosa)
MKB-10: K44.1	Dijafragmalna kila sa gangrenom (Hernia diaphragmatica gangraenosa)
MKB-10: K44.9	Dijafragmalna kila neuklještena bez gangrene (Hernia diaphragmatica non incarcerata, non gangraenosa)

Izvori

^ Hariharan D, Singhal R, Kinra S, Chilton A (2006). „Post traumatic intra thoracic spleen presenting with upper GI bleed! A case report”. BMC Gastroenterol. 6: 38. PMC 1687187  . PMID 17132174. doi:10.1186/1471-230X-6-38.
^ ^a ^b ^v ^g Mullins, Mark E.; Stein, Jeffrey; Saini, Sanjay S.; Mueller, Peter R. (2001). „Prevalence of Incidental Bochdalek's Hernia in a Large Adult Population”. American Journal of Roentgenology. 177 (2): 363—366. ISSN 0361-803X. doi:10.2214/ajr.177.2.1770363.
^ ^a ^b ^v Deprest, Jan; Brady, Paul; Nicolaides, Kypros; Benachi, Alexandra; Berg, Christoph; Vermeesch, Joris; Gardener, Glenn; Gratacos, Eduard (2014). „Prenatal management of the fetus with isolated congenital diaphragmatic hernia in the era of the TOTAL trial”. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (na jeziku: engleski). 19 (6): 338—348. doi:10.1016/j.siny.2014.09.006.
^ Kaiser, Jeffrey R; Rosenfeld, Charles R (1999). „A population-based study of congenital diaphragmatic hernia: Impact of associated anomalies and preoperative blood gases on survival”. Journal of Pediatric Surgery. 34 (8): 1196—1202. ISSN 0022-3468. doi:10.1016/s0022-3468(99)90151-3.
^ ^a ^b Cordier, Anne-Gael; Russo, Francesca M.; Deprest, Jan; Benachi, Alexandra (2020). „Prenatal diagnosis, imaging, and prognosis in Congenital Diaphragmatic Hernia”. Seminars in Perinatology (na jeziku: engleski). 44 (1): 51163. doi:10.1053/j.semperi.2019.07.002.

Spoljašnje veze

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

[Hariharan06-1] Hariharan D, Singhal R, Kinra S, Chilton A (2006). „Post traumatic intra thoracic spleen presenting with upper GI bleed! A case report”. BMC Gastroenterol. 6: 38. PMC 1687187  . PMID 17132174. doi:10.1186/1471-230X-6-38.

[:0-2] v ^g Mullins, Mark E.; Stein, Jeffrey; Saini, Sanjay S.; Mueller, Peter R. (2001). „Prevalence of Incidental Bochdalek's Hernia in a Large Adult Population”. American Journal of Roentgenology. 177 (2): 363—366. ISSN 0361-803X. doi:10.2214/ajr.177.2.1770363.

[:1-3] v Deprest, Jan; Brady, Paul; Nicolaides, Kypros; Benachi, Alexandra; Berg, Christoph; Vermeesch, Joris; Gardener, Glenn; Gratacos, Eduard (2014). „Prenatal management of the fetus with isolated congenital diaphragmatic hernia in the era of the TOTAL trial”. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (na jeziku: engleski). 19 (6): 338—348. doi:10.1016/j.siny.2014.09.006.

[4] Kaiser, Jeffrey R; Rosenfeld, Charles R (1999). „A population-based study of congenital diaphragmatic hernia: Impact of associated anomalies and preoperative blood gases on survival”. Journal of Pediatric Surgery. 34 (8): 1196—1202. ISSN 0022-3468. doi:10.1016/s0022-3468(99)90151-3.

[:2-5] Cordier, Anne-Gael; Russo, Francesca M.; Deprest, Jan; Benachi, Alexandra (2020). „Prenatal diagnosis, imaging, and prognosis in Congenital Diaphragmatic Hernia”. Seminars in Perinatology (na jeziku: engleski). 44 (1): 51163. doi:10.1053/j.semperi.2019.07.002.

[2]

[3]

[4]

[5]

Klasifikacija	D ICD-10: K44.k ICD-10-CM: K44 ICD-9-CM: 553.3 MeSH: D006548 DiseasesDB: 31491 SNOMED CT: 39839004
Spoljašnji resursi	MedlinePlus: 001135 eMedicine: med/3487