Википедија

Litotripsija

Litotripsija, litolaplaksija, jedna je od minimalno invazivnih metoda u interventnoj urologiji koja se zasniva na primena ultrazvuka u razbijanju kamena u bubregu i mokraćovodu. Kako kamen u bubrežnom sistemu, veći od 10 mm, i neko kamenje u prečniku 5 do 10 mm, neće spontano proći kroz mokraćne kanale, za njihovo uklanjanje iz organizma potrebna je neka od uroloških intervencija. Urolozima je danas na raspolaganju više opcija za uklanjanje kamena iz mokraćnog sistema, među kojima se sve više primenjuje litotripsija (u 95-98% slučajeva).[1] Njena prednost je i u tome što se lakše odstranjuju recidivni kamenci, kao i kamenci različitog hemijskog sastava. Ovo je posebno značajno kada je u pitanju kamen u bubregu kod bolesnika sa jednim bubregom.[2][3]

Litotripsija
Klasifikacija i spoljašnji resursi
MKB-9-CM98
MedlinePlus007113
MeSHD008096

Litotripsija se može izvesti pomoću uređaja sa udarnim talasima a (engl. ESWL-Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), ili pomoću uređaja sa fokusiranim energetskim piezoelektričnim konvertorom.[4]

ESVL uređaj poseduje generator udarnih mehaničkih talasa i smešten je u jednom fokusu eliptičnog ultrazvučnog ogledala, dok se kamen (unutar bubrega ili mokraćnih kanala) smešta u drugo žarište. Samo ciljanje obavlja se specijalnim rendgenskim uređajem i sistemom za nišanjenje. Da bi se kamen razbio potrebno je u generatoru aparata stvoriti, stotinu do više hiljada ultrazvučnih impulsa.

Drugi tip aparat poseduje veliku energiju i u fokusu (širine 3 mm) stvara intenzitet snage reda veličine 5 MW/cm² u trajanju od 0,1 µs do 1 µs. U fokus se ponovo smešta kamen i u oko 85% isti se uklanja tokom jedne desetominutne seanse.[5]

Istorija

uredi
 
Instrumenti za litotripsiju

Poslednje dve decenije 21. veka značajno se izmenio način uklanjanja kamena iz mokraćnih organa, naročito iz bubrega, zahvaljujući otkriću litotripsije.[6] Ubrzo nakon uvođenja, litotripsija je postala široko prihvaćen u svetu pa se danas 96% svih kalkulusa uspešno tretira na ovaj način.[7]

 
Jedan od prvih aparata za litotripsiju iz 1980.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima (ESWL) prvi put je izvedena u Urološkoj klinici u Minhenu 1980.[8] Dve godine kasnije (1982) Chaussy je ovu metodu uveo kao neinvazivnu metodu za tretman kalkulusa gornjih mokraćnih puteva kod odraslih.[9]

U praktičnu upotrebu u SAD ESVL je uvedena 1984, prvo kod odraslih, a potom i kod dece. Danas, je ESVL najčešći oblik uklanjanja kamena iz mokraćnog sisitema u Severnoj Americi.[10]

Prihvatanje litotripsije u dečjoj urologiji išlo je sporije. Prvi put je ESVL kod dece primenjen u Metodističkoj bolnici (Metodist Hospital) u Indijanopolisu, SAD, 1984. godine litotriptorom Dornier HM3, o čemu su prva iskustva objavljena 1986. godine.[11][12]

Prvih godina nakon uvođenja litotriptora u kliničku praksu, zabeležene su velike restrikcije u indikacijama, da bi ESVL tretman danas postao metoda kojom se može otstranjivati kamen mokraćnog sistema kako kod odraslih tako i kod dece (bez obzira na tip, lokalizaciju i veličinu kamena).[13]

 
Razne vrste mokraćnih kamena

Vrste litotripsije

uredi
Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima (ESVL)

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima je: neinvazivan, beskontaktni, primenljiv metod dezintegracije kamena u mokraćnim organima na svim nivoima. Ona je u 21. veku postala najčešći tip litotripsije, kao pouzdanija tehnika, i metoda izbora u odnosu na hirurške intervencije, koje su praćene brojnim komplikacijama, čestim recidivima, oštećenjem funkcionih jedinica mokraćnog sisitema.[14]

Perkutana ultrazvučna litotripsija

Perkutana ultrazvučna litotripsija metoda je koja se sve više primenjuje za odstranjivanje većeg kamena (iznad 2 sm), zbog visoke stope uspešnosti. Metoda zahteva opštu ili regionalnu spinalnu anesteziju. Oko 98% kamenje u bubregu i 88% kamenja koje je prešlo u ureter može se ukloniti ovom metodom. Učestalost komplikacija je u opsegu od 5% do 6%[15].

Intrakorporalna litotripsija ili ureteroskopska laserska litotripsija

Ova metoda iako ima veću stopu uspešnosti od ESVL, ima i veći rizik od komplikacija, kao što su sepsa i povrede uretera.[16]

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima

uredi

Poslednje dve decenije, od uvođenja ekstrakorporalne litotripsije udarnim talasima, radikalno se izmenio način uklanjanja kamena iz mokraćnih organa, a metoda je postala metoda izbora u lečenju kamena u bubregu[17]. Uvođenjem ove metode hirurško lečenje kamena u bubregu svedeno je na minimalan broj bolesnika (npr u Srbiji na 1–2%)[18]). Ekstrakorporalnom litotripsijom se odstranjuju iz mokraćnih organa kamanci različitog hemijskog sastava, posebno recidivišući (ponavljajući).[19][20][21][22]

Nakon rutinske primene ove metode, operativni način uklanjanja kamena u bubregu danas se uglavnom primenjuje za odstranjivanje tzv. odlivnih kamenaca, kamenaca bubrežnih čašica sa stenozom vratova čašica, kada se uporedo vrši i korekcija stenoze u mogućim granicama. Hirurški se uklanja i kamen kod distopijskog bubrega (karlični položaj bubrega). U svim ostalim slučajevima operativni način lečenja zamenila je metoda ekstrakorporalne litotripsije udarnim talasima (ESWL). Ovom metodom se kamen mrvi u sitnije delove, veličine zrna peska, i zatim spontano eliminiše izmokravanjem.[23]

Procedura izvođenja

Udarni talasi, visoke energije, proizvedeni varničenjem u generatoru udarnih talasasa, prenose se do bolesnika kroz vodenu sredinu (stavljanjem bolesnika u kadu sa vodom ili preko komore sa tečnošću). Na mestu fokusa udarnih talasa o bubrežni kamen, oslobađa se visokoenergetska mehanička sila (mehanički udari), koji prevazilaze čvrstinu kamena i mrve ga od periferije ka središtu. Zbirom generičkih udarnih talasa sitni kamen se mrvi u parčiće veličine peska.[24][25].

Ekstrakorporalne litotripsije udarnim talasima (ESWL)

 
Princip rada litotriptera
  • Ultrazvučni talasi su učestanosti iznad čujnog opsega (učestanosti od 0,.8 do 3,5 MHz)
  • Snaga talasa je 0,2 do 3 V/cm²
  • Površina sonde 5 cm²
  • Ultrazvuk se do pacijenta prenosi preko kade sa vodom ili komore sa tečnošću
  • Pozicija kamena se određuje dvostrukim rendgenskim snimkom
  • Visokonaponsko pražnjenje ili piezopretvarač stvaraju ultrazvučne talase koji mrve „kamen“
Prednosti

Metoda litotripsije je u 21. veku maksimalno pojednostavljena zahvaljujući usavršenoj tehnici, a pravilnim indikacijama uz adekvatno primenjene postupke, i razne endourološke manipulacije, uklanjanje kamena je bezbedno, a trauma minimalna. Zato je metoda litotripsije pouzdanija u odnosu na hirurške intervencije, koje su praćene brojnim komplikacijama, čestim recidivima i oštećenjima funkcionih jedinica. Njena prednost je i u tome što se lakše odstranjuju recidivni kamenci, kao i kamenci različitog hemijskog sastava. Ovo je posebno značajno kada je u pitanju kamen u bubregu kod bolesnika sa jednim bubregom.[26]

Moguće komplikacije

Postupak se prema potrebi bezbedno može ponavljati više puta i najčešće se izvodi ambulantno. Broj komplikacija je sveden na minimum i najčešće su prolazne: krvavljenje, lumbalni bol, povraćanje, porast temperature tela, („steinstrasse“), ređe poremećaji srčanog ritma i porast krvnog pritiska, a veoma retko i jedna od najtežih komplikacija – intrarenalni ili ekstrarenalni hematom.[27][21][28].

Kontraindikacije

Kontraindikacije za primenu ekstrakorporalne litotripsije udarnim talasima su:[29]

Zato se ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima koristi samo u slučajevima rendgenski jasno vidljivog kamena, osim odlivnog ili kamena u distopijskom bubregu.[30][31][32].

 
Aparat za litotripsiju (razbijanje kamena u bubregu)
 
Fragmenti kalcijum oksalatnog kamena u bubrega prečnika 1 cm nakon litotripsije
Preventivne mere nakon intervencije

Nakon dezintegracije kamena litotripsijom bolesnicima se savetuje veća fizička aktivnost, povećan unos tečnosti radi uvećanja količine izlučene mokraće i lakšeg izmokravanja (eliminacije) ostataka izmrvljenog kamena. Primena spazmolitičkih lekova ordinira se prema potrebi, a obavezno se u terapiju uvode diuretici i antimikrobni lekovi.[33]

Perkutana ultrazvučna litotripsija

uredi

Perkutana ultrazvučna litotripsija (PUL) je minimalno invazivna metoda u urologiji koja podrazumeva plasiranje krutog instrumenta sličnog cistoskopu. Kroz minimalni hirurški rez dužine pola santimetra na koži slabine ulazi se instrumentom u bubrežnu karlicu i mehanički razbija kamen koji je nedostupan drugim aparatima. Kamenci se dezintegrišu (usitnjavaju) preko malog ultrazvučnog transdjusera kako bi se njegovi delovi potom kroz instrument direktno mogli ukloniti[34]. Najčešći pristup lokalitetu kamena u bubregu u toku PUL-a u praksi je leđni čašični pristup preko donjeg pola bubrega[35]. 

Najveći broj bubrežnog kamenja može se ukloniti primenom perkutane litotripsije. Međutim, ako je terapeutima na raspolaganju aparat za ESVL, perkutana ultrazvučnu litotripsiju treba koristiti samo kada postoji verovatnoća da će ishod intervencije posle ESVL biti nepovoljniji[36]. 

Iako je PUL minimalno invazivna metoda ipak ona je hirurška procedura, i da bi se izbegle eventualne komplikacije, pre intervencije pacijent mora biti svestrano anatomiski i klinički sagledan. Zato se u pripremi pored standardnih dijagnostičkih procedura (nativni rendgen snimka trbušnih organa, bubrega, uretera i mokraćne bešike) za planiranje i određaivanje pristupa kamenu i veće verovatnoće uspeha intervencije obavezna radi i intravenska urografija (IVU) ili kompjuterizovana tomografija (CT) mokraćnog sistema i trbuha. Takođe pored proceduralne sonografije i fluoroskopije bubrega i okolnih struktura u pripremi se preporučuje i:[37]

  • utvrđivanje optimalne lokacije pristupa kamenu na osnovu njegove pozicije u bubregu (ventralni ili leđni)
  • utvrđivanje da okolni organi pored ili oko bubrega (npr. slezine, jetre, debelo crevo, plućna maramica, pluća) nisu na planiranom perkutanom putu instrumenta do kamena[38][39]

Intrakorporalna litotripsija[40][41][42][43][44][45]

uredi

Ova metoda razvila se iz razbijanja kamena u ureteru, u centrima sa visoko obučenim specijalistima, koji su nakon nekoliko stotina uspešnih intervencija u ureteru, počeli da izvode te zahvate i u delovima bubrega. Za razbijanje kamenja u bubregu ovim pristupom danas se najčešće koristi:

  • Pneumatska (balistička) energija - isti princip koji se koristi kod razbijanja asfalta
  • Eneragija laserskog zračenja kroz fleksibilne aparate; za kamenje manje od 2 sm, do koga se ne može doći semirigidnim aparatom.

Za pristup bubregu u ovoj metodi koriste se semirigidni (polučvrsti) i fleksibilni (savitljivi) optički aparati. Obe vrste aparata imaju svoje prednosti i mane. Idealno je kombinovati obe procedure ukoliko je to moguće. Semirigdni aparati daju bolju vizuelizaciju i pogodniji su za veliko kamenje, dok fleksibilni aparati mogu savladati prepreke koje prethodni (polučvrsti) ne mogu, ili nisu efikasni kod masivne kalkuloze.

Izvori

uredi
  1. ^ Wignall GR, Canales BK, Denstedt JD, Monga M (2008). „Minimally invasive approaches to upper urinary tract urolithiasis”. Urol Clin North Am. 35: 441—454. .
  2. ^ Clyde MW, Juri VK, Robert CN, John GP, William GT. Extracorporeal shock wave lithotripsy: long term complications. Am J Radiol 1988; 150;311-5
  3. ^ Chacko J, Moore M, Sankey N, Chandhoke PS (2006). „Does a slower treatment rate impact the efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary kidney or ureteral stones?”. Journal of Urology. 175: 1370—1373. 
  4. ^ Madbouly K, El-Tiraifi AM, Seida M, El-Faqih SR, Atassi R, Talic RF (2005). „Slow versus fast shock wave lithotripsy rate for urolithiasis: a prospective randomized study”. Journal of Urology. 173: 127—130. 
  5. ^ Yilmaz E, Batislam E, Basar M, Tuglu D, Mert C, Basar H (2005). „Optimal frequency in extracorporeal shock wave lithotripsy: prospective randomized study”. Urology. 66: 1160—1164. 
  6. ^ Robert IK (1986). „Endourological treatment of ureteral calculi.”. Journal of Urology. 155: 239—43. .
  7. ^ Kato Y, Yamaguchi S, Hori J, Okuyama M, Kakizaki H (2006). „Improvement of stone comminution by slow delivery rate of shock waves in extracorporeal lithotripsy”. Intl Journal of Urology. 13: 1461—1465. 
  8. ^ Chaussy C, Schmiedt E, Brendel W (1980). „Extracorporeally induced destrucution of kidney stones by shock waves.”. Lancet. 13: 1265—8. .
  9. ^ Dirk MW, Helmut R, Erich N, Hubertus R, Alken P, Hohenfellner R (1987). „New generation shock wave lithotripsy”. Journal of Urology. 123: 563—5. .
  10. ^ Eisenberger F; Schmidt A (1993). „ESWL and the future of stone management.”. World Journal of Urology. 11 (1): 2—6. .
  11. ^ Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssman B,Walther V (1982). „First clinical experience with extracorporeally induced destrucution of kidney stones by shock waves.”. Journal of Urology. 127: 417. .
  12. ^ Newman DM, Coury T, Lingeman JE, Mertz JHO, Mosbaugh PG, Stele RE (1986). „Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children.”. Journal of Urology. 136: 238. .
  13. ^ Abara, Emmanuel; Merguerian, Paul A.; McLorie, Gordon A.; Psihramis, Kostantinos E.; Jewett, Michael A.S.; Churchill, Bernard M. (1990). „Lithostar Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in Children”. Journal of Urology. 144 (2 Part 2): 489—91. PMID 2374227. doi:10.1016/s0022-5347(17)39499-5. .
  14. ^ Pishchalnikov YA, McAteer JA, Williams JC, Jr, Pishchalnikova I, VonDerHaar RJ (2006). „Why stones break better at slow shock wave rate than at fast rate: In vitro study with a research electrohydraulic lithotripter”. J Endourol. 20: 537—541. 
  15. ^ Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE (2003). „Percutaneous nephrolithotomy: an update.”. Current Opinion in Urologyogy. 13: 235—241. .
  16. ^ Matsuoka K, Iida S, Nakanami M; et al. (1995). „Holmium: yttrium-aluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy.”. Urology. 45: 947—952. .
  17. ^ Wilbert DM, Reincherberger H, Erich N, Hubertus R, Peter A, RudolfH (1988). „Second generation shock wave lithotripsy: Experience with thelithostar.”. Journal of Urology: 14—0. :225-8.
  18. ^ Zogović Jezdimir, Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima u mokraćnim organima kod bolesnika sa jednim bubregom. BIBLID 0370-8179, 130(2002) 9 10 pp. 312-315 UDC:616.613-003.708 „Saopštenja” (PDF). Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  19. ^ Rajesh KA, Mahenora B, Anat K, Rakesh K (1991). „Treatment of ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy using lithostar.”. Journal of Urology. 146: 734—41. .
  20. ^ Roy PF (1987). „Experience with new double-J stein catheter”. Journal of Urology. 120: 678—81. .
  21. ^ a b Eli KM, Jackson EF, Michaele M (1988). „Bacteriuria following extracorporealshock wave lithotripsy of infection stones.”. Journal of Urology. 140: 254—6. .
  22. ^ Boyce PL (1990). „ESWL and double-J stents.”. British Journal of Urology. 56: 84—5. .
  23. ^ Eisenberger F; Schmidt A (1993). „ESWL and the future of stone management”. World Journal of Urology. 11 (1): 2—6. .
  24. ^ Grims P (1981). „Posledice nefrolitijaze.”. Urol Arh Beograd. 15: 120—6. .
  25. ^ Petković S. Stvaranje i liječenje kamena u bubregu. Prolom banja, 1985.
  26. ^ Pishchalnikov YA, Sapozhnikov OA, Bailey MR, Pishchalnikova IV, Williams JC, Jr, McAteer JA (2005). „Cavitation selectively reduces the negative-pressure phase of lithotripter shock waves”. Acoust Res Let Online. 6: 280—286. 
  27. ^ Gasser TG; Frei R (1993). „Risk of bacteriuria during extracorporeal shockwave lithotripsy.”. British Journal of Urology. 71: 17—20. .
  28. ^ Copcoat MJ, Webb DR, Kellett MJ, Fletcher HS, McNicolas TA,Dickinson IK (1988). „The complications of extracorporeal shock wave lithotripsys. Management and prevention.”. British Journal of Urology. 58: 57—8. .
  29. ^ Pishchalnikov YA, Kaehr MM, McAteer JA. Influence of pulse repetition rate on cavitation at the surface of an object targeted by lithotripter shock waves. (In Press: Proc IMECE 2007) [Google Scholar]
  30. ^ Clyde MW, Juri VK, Robert CN, John GP, William GT (1988). „Extracorporealshock wave lithotripsy: long term complications”. Am J Radiol. 150: 311—5. .
  31. ^ Das G; et al. (1993). „Chemical analysis of post-lithotripsy stone fragments: Aclinical evaluation.”. British Journal of Urology. 72 (4): 498—502. .
  32. ^ Bruce RG, Robert AR, Dracot E, Voughan JR (1988). „Extracorporeal shock wave lithotripsy and its effect of renal function.”. Journal of Urology. 13: 482—5. .
  33. ^ Evan AP, Willis LR, Gonnorg B, Reed G, McAteer JA, Lingeman JE (1991). „Shock wave lithotripsy-induced renal injury.”. Am J Kidney Dis. 17 (4): 445—50. .
  34. ^ „DOMETI ENDOSKOPIJE U UROLOGIJI, Od kamena prah”. politika.rs. Arhivirano iz originala 16. 03. 2011. g. Pristupljeno 15. 1. 2012. 
  35. ^ Matlaga, B. R.; Shah, O. D.; Zagoria, R. J.; Dyer, R. B.; Streem, S. B.; Assimos, D. G. (2003). „Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy”. The Journal of Urology. 170 (1): 45—47. PMID 12796641. doi:10.1097/01.ju.0000065288.83961.e3. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  36. ^ Osman, M.; Wendt-Nordahl, G.; Heger, K.; Michel, M. S.; Alken, P.; Knoll, T. (2005). „Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: Experience from over 300 cases”. BJU International. 96 (6): 875—878. PMID 16153221. doi:10.1111/j.1464-410X.2005.05749.x. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  37. ^ Eisenmenger, W; Du, X.X; Tang, C; Zhao, S; Wang, Y; Rong, F; Dai, D; Guan, M; Qi, A (2002). „The first clinical results of “wide-focus and low-pressure” ESWL”. Ultrasound in Medicine & Biology. 28 (6): 769—774. ISSN 0301-5629. doi:10.1016/s0301-5629(02)00507-0. 
  38. ^ Kim, S. C.; Kuo, R. L.; Lingeman, J. E. (2003). „Percutaneous nephrolithotomy: An update”. Current Opinion in Urology. 13 (3): 235—241. PMID 12692448. doi:10.1097/00042307-200305000-00012. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  39. ^ Knoll, T.; Michel, M. S.; Alken, P. (2007). „Surgical Atlas
 Percutaneous nephrolithotomy: The Mannheim technique”. BJU International. 99 (1): 213—231. PMID 17227510. doi:10.1111/j.1464-410X.2007.06613.x. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  40. ^ Abreu, S. C.; Gill, I. S. (2005). „Advanced renal laparoscopy”. BJU International. 95 (Suppl 2): 114—119. PMID 15720345. doi:10.1111/j.1464-410X.2005.05211.x. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  41. ^ Türk, I.; Deger, S.; Roigas, J.; Fahlenkamp, D.; Schönberger, B.; Loening, S. A. (1998). „Laparoscopic ureterolithotomy”. Techniques in Urology. 4 (1): 29—34. PMID 9568774. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  42. ^ Keeley, F. X.; Gialas, I.; Pillai, M.; Chrisofos, M.; Tolley, D. A. (1999). „Laparoscopic ureterolithotomy: The Edinburgh experience”. BJU International. 84 (7): 765—769. PMID 10532968. doi:10.1046/j.1464-410x.1999.00287.x. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  43. ^ Gaur, D. D.; Trivedi, S.; Prabhudesai, M. R.; Madhusudhana, H. R.; Gopichand, M. (2002). „Laparoscopic ureterolithotomy: Technical considerations and long-term follow-up”. BJU International. 89 (4): 339—343. PMID 11872020. doi:10.1046/j.1464-4096.2001.01562.x. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  44. ^ Flasko, T.; Holman, E.; Kovacs, G.; Tallai, B.; Toth, C.; Salah, M. A. (2005). „Laparoscopic Ureterolithotomy: The Method of Choice in Selected Cases”. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 15 (2): 149—152. PMID 15898906. doi:10.1089/lap.2005.15.149. Pristupljeno 8. 4. 2013. 
  45. ^ Kijvikai, Kittinut; Patcharatrakul, Suthep (mart 2006). „Laparoscopic ureterolithotomy: Its role and some controversial technical considerations”. International Journal of Urology: Official Journal of the Japanese Urological Association. 13 (3): 206—210. PMID 16643610. doi:10.1111/j.1442-2042.2006.01277.x. Pristupljeno 8. 4. 2013. 

Spoljašnje veze

uredi
 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Литотрипсија&oldid=27900632”