Луција де Берк (енгл. Lucia de Berk; 22. септембар 1961.) је холандска педијатријска сестра, која је била жртва погрешне пресуде. Осуђена је за четири убиства, као и три покушаја убиства, који су се догађали током 2000. и 2001. године у три болнице у Хагу у којима је Луција била запослена. Случај против ње тужилаштво је темељило на идеји да је отровала све страдале пацијенте који су били под њеном ингеренцијом. На казну доживотног затвора без могућности помиловања Луција је осуђена 24. марта 2003. године. Иако је приложила жалбу, њена пресуда је потврђена 18. јуна 2004, а суд ју је тада осудио за још три убиства, притом јој одредивши принудно психијатријско лечење.[1] Оваква одлука није била у складу са закључцима јединице за криминалистичко психолошко посматрање, која није установила никакву психичку болест код Луције. Генерални адвокат Врховног суда је 17. јуна 2008. затражио Врховном суду поновно отварање случаја. Суд је овај захтев одобрио 7. октобра 2008. године, будући да се за знатан број случајева испоставило да се могу објаснити природном смрћу. Луција је ослобођена из затвора до почетка суђења. На новом суђењу, директор јавног тужилаштва признао је да докази не подражвају Луцијину кривицу, те је она 14. априла 2010. године ослобођена свих оптужби.[2]

Луција Де Берк
Луција де Берк након ослобађајуће пресуде
Луција де Берк након ослобађајуће пресуде
Друга именаЛуциа де Б., Луцy де Берк
Датум рођења(1961-09-22)22. септембар 1961.(62 год.)
Место рођењаХаг, Холандија
Датум смрти=
ЗанимањеПедијатријска сестра
ДецаФабиëнне (ћерка)

Оптужбе

уреди

Као резултат неочекиване смрти детета у болници Juliana Children's у Хагу 4. септембра 2001, раније смрти и кардиопулмоналне реанимације су детаљно испитане. Између септембра 2000. и септембра 2001. испоставља се да је било девет инцидената који се сада сматрају медицински сумњивим. Луција де Берк је била на дужности током тих инцидената, одговорна за бригу о пацијентима и доставу лекова. Болница је одлучила да поднесе тужбу против де Беркове.[3]

Казна доживотног затвора

уреди

Хашки суд је 24. марта 2003. године Луцију де Берк осудио на казну доживотног затвора, теретивши је за 4 убиства и 3 покушаја убиства својих пацијената. Луцији је суђено у случајевима у којима, према медицинским експертима, ниједан природан узрок није утицао на смрт.

Приликом жалбеног поступка 18. јуна 2004. де Берковој је потврђена пресуда за 7 убистава и 3 покушаја убиства. Злочини су се наводно догодили у 3 болнице у Хагу: the Juliana Children's (JKZ), The Red Cross (RKZ) и The Leyenburg, где је де Беркова радила раније. Упркос томе што су судије утврдиле да само у 2 случаја постоје докази да је Луција отровала пацијенте, она је оптужена и за све остале случајеве за које постоји мањи број доказа. Осим што је била осуђена на доживотну робију, Луција је морала да иде на принудно психијатријско лечење, упркос чињеници да су је психијатри прогласили ментално здравом.[4]

Изузетно битан доказ приликом суђења била је изјава затвореника из центра Pieter Baan, затворско - психијатријске установе. Он је, како се наводило у изјави, начуо да је Луција де Берк наглас изјавила: "Спасила сам тринаесторо људи мука...". Током суђења је затвореник повукао свој исказ тврдећи да је то измислио. Национална телевизија, као и све остале новинарске куће које су даноноћно пратиле овај случај, сматрале су да је повлачење овог исказа један велики корак уназад. Самим тим, све више људи је почело да сумња у исправност Луцијине пресуде.

Случај је затим преузео Врховни суд Холандије који је 14. марта 2006. донео пресуду да се Луција ослобађа психијатријског надзора. Врховни суд је након одбијања неколико жалби Луцијиних адвоката и поновне анализе лабораторијских узорака, вратио предмет суду у Амстердаму. Неколико дана након пресуде, Луција је доживела срчани удар, након чега бива примљена у затворску болницу Шевенинген. Овај инфаркт је проузроковао дисфункционалност Луцијине десне руке. Апелациони суд у Амстердаму је 13. јула 2006. осудио Луцију де Берк на доживотну казну затвора, без психијатријског лечења.

Сумње

уреди

Формиран је комитет подршке за Луцију де Берк који је наставио да изражава сумњу везану за њену осуду. Филозоф Тон Дерксен је, уз помоћ своје сестре - геријатра Мете де Но-Дерксен (хол. Metta de Noo-Derksen), написао књигу на холандском језику: Луција де Б: Реконструкција погрешне пресуде. Исказивали су сумњу у образложење и у медицинске и статистичке доказе који су предочени.

Ланчани докази

уреди

Од седам убистава и три покушаја убиства за које се сумњало да их је Луција починила, само два су била медицински доказана. Због тога што је де Беркова отровала два пацијента, суд је употребио аргумент такозваног "уланчавања доказа". То значи да ако је више покушаних или извршених убистава већ доказано изван сваке оправдане сумње, потребни су много слабији докази него иначе да би се истом оптуженом приписала кривица и за нека сумњива и недовољно разјашњена дела.

За два убиства због којих ју је Хашки суд прогласио кривом, многи медицински стручњаци нису искључивали природну смрт. У случају где су две независне лабораторије мерењем откриле наводно тровање дигоксином, утврђено је да супстанца која је пронађена у телу жртава није сродна са оном коју изазива дигоксин. Лабораторија у Стразбуру је користећи нову методу, тест високе осетљивости, показала да није дошло до тровања дигоксином (табела 1). За оба случаја није било јасно како је Луција де Берк могла да отрује пацијенте. Тужилаштво је детаљном истрагом утврдило да су се у тренутку "тровања" у болничкој соби, заједно са пацијентима, налазили лекар специјалиста и његов помоћник, а да Луција де Берк није била присутна у то време.

Место порекла узорка Концентрација дигоксина
Крв (из газе) 7.4 ng/ml
Стакласто тело 0.2 ng/ml
Мождано ткиво 4.7 ng/mg
Ткиво јетре 0 ng/mg, ништа у 2 одвојене анализе
Ткиво бубрега 10.2 ng/mg

Табела 1.Извештај токсиколошке анализе из Стразбура

Статистички докази

уреди

Статистички прорачуни играли су пресудну улогу у случају Луције де Берк. Холандски професор кривичног права, Тео де Рос (хол. Theo de Roos), наводи 2003. године у ТВ специјалу NOVA: "У случају Луције де Берк, статистички докази имају огроман значај. Не видим како би до овакве пресуде дошло без истих." Правни психолог Хенк Елферс (хол. Henk Elffers), којег је суд користио као вештака и на самом суђењу и приликом жалби, изјавио је да је вероватноћа да медицинска сестра која ради у три болнице буде присутна у толико случајева необјашњених смрти и реанимација 1 у 342 милиона. Уколико се у обзир узму варијације међу медицинским сестрама у инцидентима којима присуствују током својих смена, поменута вероватноћа може постати знатно већа. Ово указује на опасности коришћења превише поједностављеног дискретног вероватносног модела у оваквим околностима.[5]

Укључујући the Juliana Children’s болницу и два одељења болнице the Red Cross, Луција је одрадила 203 смене и била присутна током 7 инцидената. Није јасно да ли овај однос иде у корист Луцији или не. То зависи од пропорционалности броја смена које је Луција одрадила у овим одељењима, као и од односа укупне просечне стопе инцидената по сваком од одељења.[6]

Укупан број инцидената није јасан. Варира између 26 и 30, у зависности од броја инцидената у RKZ-42, којих је било између 10 и 14. Ово чини огроман пропуст у истрази, јер су се подаци прикупљали без коришћења ригорозних метода и дефиниција. На суђењу, 4 инцидента су "избрисана" из Луцијине смене (они се нису догодили ни у другим сменама, већ су само изгубили статус инцидента). За укупну вероватноћу инцидента по смени се може узети однос броја свих инцидената и броја свих смена, μ = 26/1734. Уколико се за јединични временски интервал узме једна смена, добија се процена момента средњег интензитета инцидената EL. Под условом да је Т = 203, то значи да број инцидената којима је присуствовала Луција може бити добро описан Поасоновом (франц. Poisson) расподелом[7] са параметром 203L, где интензитет L има Гама(1, 1/μ) расподелу, која је заправо експоненцијална расподела на [0,  ) са првим моментом μ.[8] Према томе, невина Луција би у просеку била присутна током 203·μ = 203·26/1734   3.04383 инцидената. Вероватноћа присуству 7 или више инцидената дата је са:

 

Користећи добро познату чињеницу из елементарне анализе, за произвољну променљиву N, која има Поасонову расподелу, имамо:

 

Потом следе и наредни кораци:

 

 

 

 

Ово је геометријска расподела са параметром  . Узевши n = 7 и = 3.04383, добија се 0.13690, што је нешто мање од једне седмине.

График вероватноћа   приказан је на слици 1.Слика 1: Вероватноће (у коришћеном моделу) да је број инцидената у 203 смене за једну медицинску сестру бар 1, 2, 3,..., ако је μ = 26/1734. Вероватноће су представљене на вертикалној оси.

По Луцију неповољнији закључак се може извести уколико се урачунају два инцидента која су се догодила током Луцијине смене, за која није осуђена, као и 4 инцидента која су Дерксен и суд изоставили. Тиме се укупан број инцидената који су се догодили у Луцијиној смени повећава на 13, од укупно 30 који су се догодили током 1734 смене. Узевши да је ρ = 1, добија се вероватноћа од 0,0385, односно један у двадесет шест.[9][10]

Извештај Холандског форензичког института

уреди

Након затварања жалбених поступака, али пре доношења судске пресуде, државно тужилаштво је примило, путем Холандског форензичког института (NFI), извештај о доказима поводом тровања дигоксином који је написала лабораторија за форензику у Стразбуру. Извештај је накнадно одложен у фиоку NFI-ја, где се налазио две године, али је на крају ипак приложен пре крајње процене случаја пред Врховним судом. Према јавном тужилаштву, извештај није садржао нове чињенице, али према де Берковој одбрани извештај је доказао да у првом случају смртоносна концентрација дигоксина није постојала. Врховни суд прихвата чињенице које су судије жалбеног суда пријавиле, и једино их занима право и исправност пресуде, с обзиром на те чињенице. Стога извештај није био признат у крајњим разматрањима пресуде коју је добила де Берк.

Дневник

уреди

Дневник Луције де Берк представља део приложених доказа који су допринели њеној осуди. У њему је укратко бележила своја осећања о животу као медицинска сестра и, понекад, као проститутка која је пружала услуге пратње. На дан преминућа њене пацијенткиње (старија жена у терминалној фази тумора) написала је да се "препустила свом искушењу". Другом приликом је написала да скрива "веома велику тајну" коју не жели да открије до краја свог живота и да је забринута о "тежњи да се препусти свом искушењу"[11]. Де Берк је изјавила да се то односи на њену страст за читањем тарот карата, објаснивши да је то радила потајно не сматрајући да је таква активност прикладна за болнички амбијент. Међутим, суд је одлучио да су то докази да је Луција еутаназирала пацијенте. Према суду, читање карата није складно описима "искушење" и "могући исказ умора", како је то Луција описала. Ћерка Луције де Берк је, приликом гостовања у емисији телевизијског програма Pauw & Witteman, изјавила да су неки од записа у дневнику њене мајке "потпуна фикција" коју је желела да искористи за писање трилера.

Де Берк касније саопштава судијама да су записи у дневнику погрешно протумачени.

Комитет Posthumus II

уреди

У холандском правном систему, случајеви углавном нису поново отварани осим ако није пронађена нова чињеница, која се зове novum. Нове интерпретације експерта о старим чињеницама и подацима углавном нису novum. I поред тога, Тон Дерксен је приложио своје и Мета де Ноино истраживање случаја комитету Posthumus II. Комисија променљивог састава испитује одабране затворене случајеве и тражи доказе о неисправностима у полицијској истрази, указујући на "тунелску визију" и неразумљивост научних доказа. Дерксен је истакао да медицински експерти који су искључили могућност смрти изазване природним узроцима нису примили све релевантне информације, да је хипотеза о тровању дигоксином оповргнута, конкретно анализом у Стразбуру, и да су статистички подаци били пристрасни и анализе неисправне, као и закључци изведени из тога. Комисија најављује 19. октобра 2006. да је овај случај један од ретких који ће бити размотрен детаљније. Три човека, која је државно тужилаштво регрутовало из пуног комитета Posthumus II, разматрали су наредна питања, претходно упућени да обрате пажњу на могуће недостатке у кривичној истрази:

  • Да ли научно знање сада мења угао из кога посматрамо питање о дигоксину?
  • Да ли су вештаци добили све битне доступне информације?
  • Да ли су постојала необјашњива преминућа и када Луција није била присутна, непозната јавном тужиоцу?

У октобру 2007, комитет објављује свој извештај[12][13] и износи предлог о поновном отварању случаја. Закључили су да је случај озбиљно нарушен од почетка због "тунел визије". Посебно, особе које су биране из ужих кругова ауторитета болнице пре него оне које су већ надалеко познате по својој стручности, прве су пружиле помоћ болници у својим унутрашњим истрагама, потом обавестиле полицију, и коначно се појавиле пред судом као независни научни експерти. Приметили су да је постојала снажна опрека повезана са питањем да ли беба Амбер јесте или није преминула од тровања дигоксином.

Беба Амбер

уреди

Неочекивана смрт бебе Амбер сматра се једним од најважнијих доказа против де Беркове. Према наводима суда, израчунато је време када се догодила фатална интоксикација дигоксином. У том периоду, рад монитора који су пратили стање бебе био је необично тих, на основу чега се закључује да то не може бити случајност и да је за то одговорна Луција, а све у циљу прикривања трагова. С тачке гледишта суда, овај доказ је врло снажан и инкриминишући, те је због тога он локомотива погодна за извлачење осталих смртних случајева, који сами по себи не могу бити приписани Луцији "ван сваке сумње".

Једина метода која може да разликује DLIS (имунореактивна супстанца слична дигоксину) од дигоксина је HPLC-MS, што истичу чак и холандски експерти. Њеном применом, измерена је концентрација дигоксина од 7mg/L. Након урачунавања природног увећања нивоа дигоксина у крви након смрти, добија се недовољно велика концентрација да би се интоксикација дигоксином уопште разматрала.

У ноћи између 3. и 4. септембра 2001, физичко стање детета је било горе него што је суд представио. Многе информације повезане са телесном конституцијом ове бебе остају непознате. Судбина ове бебе је трагична, али се основ за њен узрок не може пронаћи у Луцији.

Де Берк је ослобођена на три месеца 2. априла 2008. јер се након поновног испитивања смртног случаја последње "жртве", природна смрт више није могла изоставити.

Поновно отварање случаја

уреди
 
Луција де Берк, пре осуде на затворску казну

Будући да је дошло до открића нових доказа у случају Луције де Берк који обарају доказе тужиоца са првог суђења, случај је поново покренут. Генерални адвокат Врховног суда, Герт Книг (хол. Geert Knigge), захтевао је 17. јуна 2008. од Врховног суда Холандије да се случај поново отвори. Захтев је одобрен 7. октобра 2008. године.

Де Берк је пуштена на слободу до новог суђења у Арнемском суду. Јавно тужилаштво је затражило дозволу за нове, опсежне форензичке анализе, али је суд одбио овај захтев. Уместо тога, одобрена су даља истраживања у још два случаја смрти деце, чиме је независни, мултидисциплинарни медицински тим добио приступ свим расположивим информацијама које се тичу ових несрећа. На седници одржаној 9. децембра 2009, суд је изјавио да су интегрална медицинска истраживања у току претходних девет месеци потврдила да су случајеви Амбер, Ахмеда и Ахрафа узроковани природном смрћу. Ово су били једини случајеви у којима се, током првог суђења, на основу наводних доказа тврдила Луцијина умешаност.[14]

Судско саслушање се завршило 17. марта 2010. године. Сведоци саслушани последњег дана тврдили су да су узроци смрти у болници the Juliana Children's природног порекла. У већини случајева то је била последица погрешног третмана или лоше дијагнозе. Испоставља се да је деловање медицинских сестара, укључујући и де Берк, у неким кризним ситуацијама било брзо и ефикасно, чиме су спашени животи неколико пута. Исход новог суђења била је предаја јавног тужилаштва, које је формално затражило од суда доношење пресуде у корист Луције де Берк. Пресуда је донета 14. априла 2010. године.

Локална ТВ станица је 12. новембра 2010. открила да је Луција де Берк примила непознату суму новца као компензацију од министра правде. Ову тврдњу је касније потврдио и министар холандске новинске агенције.

Разлози за поновно отварање случаја

уреди

Независни тим медицинских истраживача, који је имао приступ свим расположивим информацијама, изнео је своје сумње генералном адвокату Книгу да су смрти на којима почива читав случај заправо природног порекла. Са овим наводима се слаже и главни токсиколог са претходних суђења, који тврди да је документација везана за здравствено стање умрле деце, коју је доставио Врховни суд, непотпуна, и да као таква може изнедрити погрешне закључке.

Луција де Берк је, на саслушању 2004. године, осуђена на доживотну затворску казну, због наводно изузетно високе концентрације дигоксина, пронађеног приликом аутопсије у крви детета које је било под Луцијином негом. Парадоксална пресуда је остала на снази, упркос већ познатој чињеници да крв анализирана приликом аутопсије има очекивано знатно виши ниво дигоксина од оног који се може наћи у крви живог пацијента. Срчане ћелије (кардиомиоцити) апсорбују дигоксин из крви, и тиме смањују његову концентрацију чак до 1000 пута. Оне умиру у року од неколико минута након смрти пацијента, приликом чега долази до дифузије дигоксина у крв унутар срца и околних великих крвних судова. Управо ову крв патолози екстрахују да би извршили хемијске анализе. Штавише, крв која је анализирана у овом случају није правилно узоркована, већ је исцеђена из газе која је остала у телу након претходне две аутопсије које су утицале на све органе.

Погрешно тумачење резултата са аутопсије довело је до започињања криминалистичке истраге, што је као исход имало неправедну осуду Луције де Берк. Канадска медицинска сестра Сузан Нелес (енгл. Susan Nelles) је на сличан начин оптужена 1981. за убиства деце у болници the Toronto Hospital for Sick Children тровањем дигоксином. Међутим, она није осуђена, будући да су сви докази у њеном случају били посредни. Разлози за високу концентрацију дигоксина у крви анализираној приликом аутопсије су објашњени тек 1993. године. Узроци оволике количине дигоксина у крви су темељно размотрени 2011. године у књизи The Nurses are Innocent – The Digoxin Poisoning Fallacy (Dundurn Press, Торонто). У овој књизи су представљене чињенице које иду у одбрану Сузан Нелес и које се на сличан начин могу применити и у случају Луције де Берк.[15]

Спољашње везе

уреди

Референце

уреди
  1. ^ „NRC - Nieuws, achtergronden en onderzoeksjournalistiek”. NRC (на језику: холандски). Приступљено 2022-04-25. 
  2. ^ „DutchNews.nl - Update: Nurse Lucia de Berk not guilty of murdering seven patients”. web.archive.org. 2011-07-24. Приступљено 2022-04-25. 
  3. ^ „ Murderpedia, the encyclopedia of murderers”. murderpedia.org. Приступљено 2022-04-25. 
  4. ^ Sheldon, Tony (2010-04-16). „Dutch nurse jailed for seven murders has conviction quashed”. BMJ (на језику: енглески). 340: c2100. ИССН 0959-8138. ПМИД 20400487. дои:10.1136/бмј.ц2100. 
  5. ^ „Losing the lottery – Bad Science” (на језику: енглески). Приступљено 2022-04-25. 
  6. ^ Gill, Richard D.; Groeneboom, Piet; Jong, Peter de (2018). „Elementary Statistics on Trial—The Case of Lucia de Berk”. CHANCE. 31 (4): 9. ИССН 0933-2480. 
  7. ^ Младеновић, Павле (2012). Вероватноћа и статистика. Београд: Круг. ИСБН 9788671362054. 
  8. ^ „Validate User”. academic.oup.com. Приступљено 2022-04-25. 
  9. ^ „Lying Statistics Damn Nurse Lucia de B”. www.math.leidenuniv.nl. Приступљено 2022-04-25. 
  10. ^ Gill, Richard D.; Groeneboom, Piet; de Jong, Peter (2018-10-02). „Elementary Statistics on Trial—The Case of Lucia de Berk”. CHANCE. 31 (4): 9—15. ИССН 0933-2480. дои:10.1080/09332480.2018.1549809. 
  11. ^ Simons, Marlise (2002-10-08). „Court to Rule on Dutch Nurse Accused in 13 Deaths”. The New York Times (на језику: енглески). ИССН 0362-4331. Приступљено 2022-04-25. 
  12. ^ „Rechtspraak.nl - Hoge Raad verklaart de aanvrage tot herziening in de zaak Lucia de B gegrond”. web.archive.org. 2009-02-13. Приступљено 2022-04-25. 
  13. ^ „Openbaar Ministerie - Rapport Commissie evaluatie afgesloten strafzaken inzake mevrouw de B.”. web.archive.org. 2011-07-16. Приступљено 2022-04-25. 
  14. ^ „Persbericht CWI: Hirsch Ballin en Albayrak nemen petitie aan in zaak Lucia de B.”. web.archive.org. 2008-04-08. Приступљено 2022-04-25. 
  15. ^ Colignatus, Thomas (2007-08-10). „Data selection and confounding in the court case of Lucia de Berk”. arXiv:0708.1401 [stat].