Тријажа повређених

Тријажа повређених један је од медицинских система разврставања повређених који се примењује у условима масовних несрећа, како би се омогућило без потребе детаљног прегледа, брзо препознавање, особа које ће имати највећу корист од раног збрињавања и брзог транспорта у одговарајућу здравствену установу.

Тријажа повређених
Прегледа и тријажа особа на месту повређивања, које ће имати највећу корист од раног збрињавања и брзог транспорта у одговарајућу здравствену установу.

Основна сврха тријаже повређених је категоризација пацијената по хитности, а основни принцип тријаже је коришћење ограничених ресурса тако да од њих има корист што више особа. Тријажна категоризација омогућава и обезбеђује правилну и правовремену процену свих пацијената на месту повреде или повређених који самостално долазе у одељења хитне медицине. При томе тријажне категорије заправо одређују редослед збрињавања како би се на најмању могућу меру смањила могућност инцидентних догађаја.

Хитност збрињавања повређених особа одређује се на основу тежине повреде, могућностима здравственог збрињавања и могућности њиховог преживљавања. Тако у масовним несрећама када постоји безброј повређених а капацитети здравства имају ограничене ресурсе, особе са тешким по живот опасним повредама могу добити нижи приоритет збрињавања него они са тежим повредама за које постоји већа шанса да преживе.

Сама тријажа на терену у условима масовног повређивања разликује се од оне у болницама, јер је на терену током тријаже потребно узети у обзир евакуацију и транспорт повређених до болнице. У болници, за реализацију збрињавања великог броја повређених особа у ограниченом времену постоје ограничавајући фактори као што су; недостатак људских ресурса за дефинитивно збрињавање великог броја повређених особа и ограничени капацитет здравствене установе. Зато током тријаже на месту масовне несреће треба водити посебно рачуна о пропусној моћи или капацитетима најближе болнице и повређене тријажирати и по назначењу евакуације и транспорта у што је могуће већи број ближих или даљих болница.

На глобалном нивоу не постоји стандардни систем за тријажу, већ су у употреби неколико различитих система. Већина ових система састоји се од тријаже повређених у 2 до 5 категорија приоритета. Најчешће су у употреби системи тријаже са 4 категорије приоритета; приоритет I (црвено), приоритет II (жуто), приоритет III (зелено)и приоритет IV (црно).

Алгоритми тријажних система који се примењују током масовних несрећа, морају да омогућити брзу идентификацију критично повређених, без преке потребе за детаљним прегледом свих жртава несреће, што омогућава да се тријажом повређених могу бавити добро обучени и психички стабилни медицински техничари.

Не мање важно у систему тријаже је и организација тријажних поступака, као алат за процену квалитете рада службе хитне медицине једног града или њеног здравства у целини у ванредним ситуацијама.

Историја

Аутор:Charles-Louis Muller: Доминик Ларе, након претходно спроведене тријаже приступа збрињавању рањенике у току битке, Париз, Национална академија за медицину

Назив тријажа потиче од француске речи ̋„триер“ што у преводу значи разврстати, и првобитно се користила за разврставање пољопривредних производа.

Николај Пирогов један од пионира медицинске тријаже

Тријажа повређених први пут је примењена у медицини с краја 18. века током ратова вођених у том периоду на простору Европе, захваљујући изузетно способном хирургу и великом реформатору санитетске службе Доминик Лареју. Лареј је током Наполеонових ратова променио стравичне последице и погрешна схватања о одложеној медицинској помоћи и захтевао да се прва помоћ повређенима пружи што раније – по могућству у прва 24 сата, и зато је приближио хируршку помоћ рањенику (ambulances volantes), и први започео примену тријаже рањеника по редоследу указивања помоћи (хитности) и приоритету (назначењу) за евакуацији рањеника са бојишта у позадину фронта.

Применом начела разврставања болесника по хитности Лареј је утемељио основе принципе тријаже и целокупног евакуационог систем. Ова Ларејова решења била су нешто најпрогресивније у ратној хирургији тога периода, и основа за даљи развој војномедицинске доктрине, која је данас постала неопходан систем за масовно збрињавање већег броја жртава у модерном ратовању и великим елементарним саобраћајним и другим катастрофама.

У првим деценијама 19.века поред Ларејевог појавила су се и друга различите начела разврставања повређених. Међу првима била је тријажа Н. I. Пирогова који је приликом пружања помоћи рањеницима који су стигли са ратишта применио разврставаwе према тежини повреде. Он је тим поступком указао на потребу, која је диктирана специфичном ситуацијом, да сде адекватно утврди приоритет за пружање помоћи. Када је због великог броја повријеђених, немогуће свима пружити помоћ Пирогов је предложио да се она треба фокусирати на оне којима је помоћ хитно потребна, а не бавити се оним жртвама чији животи тренутно нису у очигледној опасности и онима који имају повреде које су неспојиве са животом.

Једно од начела тријаже је и решење морнаричког хирурга Џона Вилсона (Јохн Wилсон) из 1846. године који је први описао примену методе тријаже у условима масовних повреда. Он је предложио разврставање повређених на лаке (са мање тешким), оне са тешким и фаталним повредама, како би се терапија прво пружила онима који ће највјеројатније имати највише користи од правовременог третмана. Он је посебно детаљно описао значај приоритете у збрињавању рана, посебно код оних са крварењем. Код повређених особа са потенцијално фаталним повредама, Вилсон је препоручивао примену опијата до њиховог збрињавање у завршној фази.

Током Првог светског рата, Сједињене Америчке Државе усвојила су и примењивале тријажни приступ који је омогућавао, да се након збрињавања максималан број војника могао вратити у службу. Они који би могли да се врате у прве борбене редове брзо су третирани како би се обезбедила што већа бројност борбених снаге.

На простору бивше Југославије у Народноослободилачкој војсци Југославије, током Другог светског рата, започела је прва примена тријаже повређених и примена рањеничке (тријажне) карте на овом простору. Тако је с краја 1944. почела да ради посебна група стручњака која је требала да предложи и организује примену јединствене војномедицинске доктрине у области збрињавања тријаже и евакуације, све већег броја повређених у завршним операцијама за ослобођење Југославије. У том циљу на одговарајућим местима важнијих евакуационих праваца формиране су санитетске пријемно-отпремне станице (САНПРОСТ), у којима је вршено прикупљање и тријажа повређених, док су органи СОВШ непосредним одлучивањем о ангажовању санитетских возова и санитетских ауто-колоне, маневрисањем покретним пољским болницама, формирањем нових евакуационих центара итд., омогућавали да се планирани систем тријаже и медицинске евакуације, по назначењу и редовима хитности што ефикасније оствари.

Током Корејског и Вијетнамског рата, а недавно и у сукобима на Блиском истоку, максимално су коришћене методе евакотранспортне тријаже и брзе евакуације рањених војника како на земљи тако и у ваздуху до добро опремљеним медицинским објекта, што је променило стратегију тријаже на модерног бојишту, у тријажу у циљем третман за брзу евакуацију.

Примарна тријажа

Указивање прве помоћи, и тријажа повређених на месту масовног повређивања од примарног је значаја за даљи исход лечења

Примарна тријажа спроводи се на месту несреће, а повређени се разврставају у категорије приоритета за збрињавање и евакуацију.

Предуслови

Тежина побреде

Облици примарне тријаже када су у питању побвреде зависе од тежине повреде на коју утиче врсте оружја (величина, облик , брзине, и путање пројектила) као и начина на који пројектил успоставља контакт са телом повређеног.

Доступност ресурса

Секундарно, доступност ресурса у условима ограничених могућности, организација, управљање поступцима и процедурама, такође имају утицаја на избор тријаже и на исход лечења. Развој брзих система евакуације, примена савремених дијагностичких процедура, доступност медикамената, пре свега моћних антибиотика, као и рано дефинитивно збрињавање, смањили су морталитет повреда.

Означавање

На месту повреживаwа повређени се означавају тријажним картонима на којима је приоритет означен одговарајућом бојом (или флуоресцентним тракама и боји), који се причвршћују на највидљивијем делу тела (најчешће у пределу грудног коша).

Током примарне тријаже сви затечени на месту несреће се морају брзо прегледати, тријажирати и означити (унутар 30 секунди). Повређене особе које су непокретни или блокиране у неком средству или објекту тријажирају се на месту несреће, односно на месту где леже, осим ако нису изложени условима који су по њих и спаситеље опасни, када морају бити измештени на најближе безбедно место.

Обим тријаже

У зависности од услова и могућности јединице примарне здравствене заштите, као и од броја жртава, индикације за тријажу могу варирати. Обим медицинске заштите може се изузетно сузити када постоји велики прилив оболелих и проширити када је њихов број релативно мали или у недостатку могућности за евакуацију у другу фазу. У таквим условима током тријаже могуће је провести само сужени облик и обим медицинске помоћи који се своди на:

• отварање дисајног пута и осигурање његове проходности постављањем орофарингеалног ервеја,
• заустављање спољашњег крварења,
• подизање доњих екстремитета,
• утопљавање на ниским температурама

Неповређени или повређени са мањим повредама могу бити од помоћи медицинском особљу у току тријаже. Када се заврши процес тријаже, особље које је спроводило примарну тријажу може се преместити на другу локацију или приступити даљем збрињавању тријажираних особа.

Облици примарне тријаже

Облици примарне тријаже, који се данас примењују у масовним несрећама

Облик	Карактеристике
СТАРТ тријажа („Симпле Триаге анд Рапид Треатмент“)	Осмишљен је у Калифорнији, САД, у раним осамдесетим годинама 20.века, од стране ватрогасних стручњака ватрогасне организације Неwпорт Беацх Фире и медицинских стручњака из болнице Марине анд тхе Хоаг Хоспитал. Алгоритам ове тријаже одобрен је од стране Цларк Цоунтy Емергенцy Манагемент Агенцy’с Масс Цасуалтy Планнинг Цоммиттее и Греатер Миами Валлеy Емергенцy Медицал Сервицес
Примарна тријажа („Царе Флигх“)	Настала је у Аустралији и примењује се у већем делу Азије, често носи назив аустралијско азијска тријажа.
Триаге Сиеве тријажа (СИТО)	Настала је и примењује се у Великој Британији.

СТАРТ тријажа

СТАРТ тријажа („Симпле Триаге анд Рапид Треатмент“), као један од најчешће примењених облика разврставања повређених у масовним несрећама са већим бројем повређених на мањем простору. Овај систем тријаже и збрињавања у масовним несрећама, који се заснива на једноставној тријажи и брзом третману, настао у Калифорнији, нашао је широку примену у свету па и у Србији. Бројна искуства у примени СТАРТ-а показала су његову високу сензитивност, специфичност, једноставност и брзину, што омогућава да се применом тријажа повређени збрине у веома кратком временском року, око 30 секунди, уз истовремено високу поузданост.

Основни витални знаци који се прате СТАРТ-ом су најважнији витални параметри; респирација, циркулација и ментални статус. СТАРТ-ом се повређене особе примарно разврставају у четири тријажне категорије: црвену, жуту, зелену и црну.

Категорије СТАРТ тријаже

Категорија црвени (I)

У прву категорију (црвених), разврстава се група повређени којима је:

• угрожен живот
• захтевају минимално време и опреме за збрињавање и
• повређени који имају добру прогнозу.

У ову, апсолутно ургентну категорију, разврставају се повређени са знацима: опструкције дисајних путева и отежаним дисањем, срчаним застојем (само ако има довољно спасилаца), неконтролисаном или суспектним крварењем, отвореном раном грудног коша или трбуха, затвореном повредом грудног коша, отвореном повредом ока, шоком, тешком повредом главе – коматозан пацијент, инхалационом опекотином, опекотинама са више од 25% површине тела, II или III степена, тешка, нестабилна стања (тровање, шећерна болест, срчане болести, кома итд).

Категорија жути (II)

У другу категорију (жутих) разврстава се група повређени који су:

• довољно стабилни да не захтевају неодложно збрињавање у циљу спашавања живота или екстремитета,
• односно повређени који могу чекати хируршку или медицинску интервенцију 2–4 сата.

У ову категорије најчешће се разврставају повређени са: опекотинама мањим од 25% површине тела, II или III степена, великим или вишеструким преломима, повредама кичменог стуба са или без повреде кичмене мождине, повредом главе (са очуваном свешћу повређеног), затвореном повредом ока, стабилном затвореном повредом трбуха и осталим стабилним медицинским стањима (тровање, шећерна болест, болести срца итд).

Категорија зелени (III)

У трећу категорију (зелених) разврстава се група повређени који су:

• лакше повређени који могу чекати хируршко или медицинско збрињавање дуже од 4 сата.

У ову категорије најчешће се разврставају: некомпликовани преломи и ишчашења зглобова, мање повреде меких ткива, повређени са психо-социјалним потребама.

Категорија црни (IV) –

У четврту категорију (црних) разврстава се група повређени који су:

• мртве особе
• особе које још показују знакове живота, али су њихове повреде тешке и имају апсолутно лошу прогнозу.

У ову категорије најчешће се разврставају повређени са: тешким повредама које су инкомпатибилне са животом, без знакова живота, срчани застој (ако нема довољног броја спасилаца).

Основни принципи СТАРТ тријаже

ЦРВЕНИ	I категорија	Непосредна интервенција	Иако им је угрожен живот ова категорија повређених има добру прогнозу Пружити им правовремену помоћ на месту повређивања. Захтевају минимално време и опрему за збрињавање Изузетак могу бити особе са повредом главе (које не реагују на бол) и опечени (са обимним и дубоким опекотинама)
ЖУТИ	II категорија	Одложена интервенција	Повређени су довољно стабилни да не захтевају неодложно збрињавање у циљу спашавања живота или екстремитета Ова категорија повређених може чекати хируршку или медицинску интервенцију 2–4 сата
ЗЕЛЕНИ	III категорија	Минимална интервенција	Лакше повређени који могу чекати хируршко или медицинско збрињавање дуже од 4 сата Ако постоје слободни ресурси особе са повредом главе и трупа могу се разврстати у црвену тријажну категорију
ЦРНИ	IV категорија	На чекању	Мртве особе Особе које још показују знакове живота Повређени су са великим бројем тешких повреда Мала шанса за преживљавање Чекају да се збрину повређени са бољом прогнозом Обезбедити повољно окружење повређеном за време чекања на крајњи исход Одлуку о формирању ове категорије доноси најискуснији здравствени радник

Примарна „Царе-Флигхт“ тријажа

Примарна („Царе Флигх“) тријажа, један је од новијих облика тријаже који се примењује у случају великог броја повређених на великом простору. Ова врста тријаже која је проверена у многобројним ванредним ситуацијама настала је у Аустралији, и често носи назив аустралијско азијска тријажа. Због једноставног поступак, брзог извођење и поузданост (сензитивност 82%, специфичност 96%) овај алгоритам тријаже све више постаје једна од најчешће примењених облика разврставања повређених према редоследу збрињавања и евакуације, у масовним катастрофама.

Поновна тријажа

Поновна тријажа (ретријажа) један је од обавезних облика тријаже који се примењује у следећим случајевима:

• Ако се клинички статус повређеног променио на начин да та промена може утицати на категорију тријаже.
• Ако медицинском особљу постану доступне додатне информације које могу бити од значаја за промену тријажне категорије.
• Ако истекне дозвољено или оптимално време чекања за потпуну реализацију тријажне категорије.

Предуслови за правилну тријажу

За правилну, добро организовану и успешно изведену тријажу повређених од великог значаја су добра обучени кадрови и квалитетна и потпуна опрема за тријажу.

Кадрови

У свакој фази медицинске тријаже у за ове сврхе, оснива се и опрема посебно одјељење за пријем и разврставање и евакуацију). Како пријем већег броја обољелих у примарној здравственој заштитити захтева општи медицински третман у кратком року приморава доктора у кратком року изврши тријажу и, по правилу, обави без скидања завоја на основу прегледа. Због овога тријажу треба поверити најискуснијим кадровима који под овим условима могу поставити најтачнију дијагнозу и донети одлуку која одговара како стању оболеле особе, тако и ситуацији, која често ограничава могућности стадијума пружање адекватне неге, од које касније зависи. евакуација.

Према томе када су у питању кадрови медицинску тријажу треба поверити искључиво компетентним, искусним, пажљивим и апсолутно уравнотеженим медицинским стручњацима који су способни да не буду вођени властитим осјећајем саосјећања. Само у овом случају ће се постићи главни циљ тријаже - правовремено пружање медицинске помоћи у потребном обиму и исправна правовремена евакуација.

Опрема за тријажу

• Телефон
• Интерфон и мегафон
• Информатичка опрема
• Смернице за рад екипа и протоколи за евиденцију повређених
• Картон (образац) повређеног
• Опрема за реанимацију и одржавање живота повређених
• Средства за имобилизацију и други материјал за збрињавање рана и опекотина
• Средства за надокнаду течности и утопљавање
• Пулсни оксиметар
• Апарат за мерење притиска и стетоскоп
• Скала за процену бола
• Вреће или чаршави за прекривање лешева
• Одговарајући број носила
• Возила и/или ваздухоплови за транспорт (евакуацију) повређених

Интервенције на месту тријаже

Уколико се након спроведе тријаже предвиђа да ће због разних разлога транспорт повређених трајати дуже од 30 минута, на месту тријаже морају се спровести следеће мере:

• Интервенције у циљу обезбеђења проходности дисајног пута - интубација или крикотиреоидотомија иглом највећег промера
• Интервенције у циљу обезбеђења венског пута - централна венска катетеризација
• Интервенције у циљу декомпресије тензионог пнеумоторакса - торакостомија иглом највећег промера.

Види још

• Триажна ознака

Спољашње везе

• Триаге ин масс цасуалтy ситуатионс
• „Царе Флигх“
• Прехоспитална тријажа (ППТ)

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).