Википедија

Утврђивање смрти

Утврђивање смрти једна је од медицинских процедура, заснована на знацима смрти, који се на основу, доказних вредности деле на: несигурне, вероватне и сигурне знаке смрти.[1][2]

Утврђивање смрти
Мртвачко бледило у горњим и мртвачке мрље у доњим ненаслоњеним пределима тела врероватни су знаци смрти

Време и узрок смрти утврђују се на месту смрти лекарским прегледом, и другим медицинским методама, заснованим на достигнућима савремене медицинске науке и на основу медицинске документације. Приликом утврђивања времена и узрока смрти утврђује се и идентитет умрлог. У случају напрасне, незнане и сумњиве природне смрти (на путу, на јавном месту, у средствима јавног саобраћаја и сл.) време и узрок смрти утврђују се накнадно у здравственој установи.[3]

Појмови уреди

Смрт

Појмом смрт означава се трајни престанак битних животних функција – крвотока и дисања. Ова неприкосновена дефиниција смрти коришћена је до почетка шездесетих година 20. века. I данас се у већини случајева, нарочито када се смрт дијагностикује ван здравствене установе, дијагноза смрти заснива искључиво на утврђивању престанка циркулације и респирације.

Агонија (хропац) или процес умирања

Процес умирања који претходи смрти и носи назив агонија, карактерише се постепеним слабљењем виталних и других функција организма. Агонија се карактерише следећим знацима; телесна немоћ, свест може бити очувана, али се у већини случајева постепено помућује, и на крају прелази у кому, срчани рад и дисање су успорени и неправилни, очне јабучице упале, кожа бледа, у пределу шака и стопала, нарочито врхова прстију модра (некада се већ у току агоније могу појавити мртвачке мрље), мишићни рефлекси ослабљени (може доћи до попуштања сфинктера) и невољног умокравања и дефекација, функционисање чула попушта (слух најдуже очуван – на основу изјаве преживелих), све мања осетљивост која на крају ишчезава. Агонија може различито трајајати; сатима, код лаганог умирања или неколико дана недостаје када смрт изузетно брзо наступа.

Клиничка смрт

Медицински израз којим се означава престанак циркулације крви и дисање, два потребна критеријума за одржавање живота људи и многих других организама носи назив клиничка смрт. На основу ових критеријума у клиничкој пракси се најчешће примарно утврђује настанак смрти неке особе.

Соматска смрт

Престанак циркулације и респирације - након којих се губе координирајуће функције тела односно организма, са следственом појавом раних, а потом и касних знакова смрти, носи назив соматска смрт. После престанка циркулације и дисања умирање појединих телесних структура не дешава се у истом тренутку – различите ћелије, ткива и органи умиру различитом брзином, што је условљено њиховом различитом осетљивошћу на недостатак кисеоника.

Ћелијска смрт

Молекуларна или биолошка смрт ћелије настаје прво на нивоу ћелија а потом и ткива. Након престанака метаболизма у ћелијама и ткивима, убрзо настаје аутолиза, на коју се надовезују постморталне промене.

Права (дефинитивна) смрт

Смрт која настаја када су процесом умирања захваћене све ћелије и ткива носи назив права смрт.

Суправиталне реакције

Ове функције организма заснивају се на на способности неких делова тела да живе извесно време после престанка циркулације и респирације. Оне се могу јавити у интервалу између соматске и дефинитивне ћелијске смрти. Тако нпр. после смрти сперматозоиди су покретни у епидидимису неколико дана, док се покретљивост леукоцита одржава до око 12 сати, локална контракција бицепса на механички надражајмогу се може јавити и 4 сата после смрти, а мидријаза након укапавања мидријатика у око и до 20 сати након смрти.

Сиднејска декларација о утврђивању смрти уреди

На 22. Скупштини Свјетског медицинског удружења, у Сиднеју, Аустралија, одржаном у августу 1968. године усвојена је декларација о утврђивању смрти, која је допуњена на 35. Скупштини Светског медицинског удружења у Венецији, Италија, октобра 1983.

Утврђивање времена смрти је у већини земаља законска одговорност лекара. Лекар је најчешће у могућности да без посебне помоћи, на основу класичних дијагностичких критеријума познати свим лекарима, утврди да је особа умрла.

Међутим, пракса савремене медицине захтева даље проучавање питања времена смрти:

  • могућност да се вештачким средствима одржи циркулација кисеоником обогаћен крви кроз ткива тела која би могла бити иреверзибилно оштећена
  • коришћење органа умрлог, као што су срце или бубрези, за трансплантацију.

Проблем је у томе што је смрт процес који се постепен одвија на ћелијском нивоу, у ткивима која се разликују по својој способности да издрже недостатак кисеоника. Али клинички интерес није у одржавању изолованих ћелија већ живота човека. Зато тренутак смрти различитих ћелија и органа није тако важан као реалност да је процес постао иреверзибилан и поред употребе било какве технике реанимације.

Основно је констатовати неповратан престанак свих функција целог мозга, укључујући и мождано стабло. То се утврђује клиничком проценом, допуњеном по потреби клиничким помагалима. Ипак, ни један технолошки критеријум на садашњем степену развоја медицине не задовољава у потпуности, а ни једна технолошка процедура не може на задовољавајући начин да замени свеобухватну процену лекара.

Када је у питању трансплантација органа, утврђивање наступања смрти морају да обаве два или више лекара. Лекари који утврђују тренутак смрти не смеју ни на који начин бити непосредно повезани са извођењем трансплантације.

Када се утврди тренутак смрти особе са етичког становишта је дозвољено престати са поступцима оживљавања. У земљама у којима то закон дозвољава могу се узети органи са леша ако су испуњени законски усслови о сагласности.[4]

Овом деекларацијом дефинисано је 5 критеријума за утврђивање смрти:

  • Сваки губитак везе са спољашњим светом;
  • Потпуна млитавост мишића и арефлексија;
  • Престанак спонтаног дисања;
  • Пад крвног притиска по престанку његовог вештачког одржавања;
  • Потпуно права ЕЕГ линија, добијена чак и под стимулацијом, уз влидне техничке гаранције.[5]

Моменат наступања смрти (мождана смрт) уреди

Чињеница да различити делови организма умиру различитом брзином јавили су се супротстављени ставовови из којих је проистекла дилема, који тренутак треба прихватити као моменат наступања смрти

У савременим условима класична дефиниција смрти која се искључиво заснива на престанку крвотока и дисања доведена је у питање због напретка медицинске науке и бројних поступака:

  • успешна реанимација наизглед мртвих особа
  • артефицијално одржавање виталних функција код пацијената са иреверзибилним оштећењем мозга

Зато је у савремену медицинску праксу уведен појам мождана смрт који је од посебног значаја са медицинског, правног и етичког становишта (нпр. код трансплантација).

Мождана смрт има неколико облика у зависности од локализације промена и може бити:

Кортикална смрт

Ноксе које оштете само кору великог мозга (краће епизоде хипоксије, тровања), као што је то нпр. код особа у дубокој коми, али са очуваном функцијом можданог стабла и спонтаним дисањем и срчаним радом могу изазвати кортикалну смрт.

Таква особа је у стању у којем више не функционише као јединка друштва због иреверзибилног бесвесног стања (особа није свесна сопственог постојања и не може да комуницира са околином).

Таква особа је у стању социјалне смрти у којој је она мртва, али је тело још увек живо.

То стање је нека врста перзистентног вегетативног стање (ПВС) у које уз обезбеђење адекватне исхране и неге, може трајати практично неограничено. Таква особа законски није мртва.

Смрт можданог стабла

Ноксе које оштећују мождано стабло, првенствено продужену мождину и понс (механичке повреде, крварења, хипоксије, инфекције) изазивају смрт можданог стабла. Због оштећење респираторног центра у можданом стаблу настаје престанак спонтаног дисања, хипоксемија и смрт.

Данас је на глобалном нивоу прихваћено мишљење да смрт можданог стабла представља стање које се може сматрати смрћу у законском смислу, и као време смрти узима се тренутак када се поуздано дијагностикује мождана смрт тј. иреверзибилни престанак функције можданог стабла.

Када се смрт можданог стабла може клинички доказати, лекар има право да констатује да је смрт наступила, чак и у случајевима када је срчани рад још увек очуван.

Смрт целог мозга

Када настане неповратни губитак свих можданих функција настаје смрт целог мозга. Таква лица су у дубокој коми, без спонтаног су дисања и са јасним узроком који може да обијасни ово стање: повреде мозга, цереброваскуларна болест, декомпензовани унутарлобањски тумор, јасно документована анаксија мозга итд.

Смрт целог мозга на односи се на стања изазвана тровањем, претходном хипотермијом, метаболичким, ендокриним или запаљењским болестима.

Напомена: У току последњих година у свету судови, углавном на захтев родбине пацијента, дозвољавају лекарима да обуставе исхрану и тако омогуће дефинитивно наступање смрти особа у стању кортикалне смрти.

Знаци смрти уреди

Телесне промене и знаци на основу којих се утврђује стање смрти могу бити: несигурни, вероватни и сигурни.

Несигурни знаци смрти уреди

У несигурни знаке смрти спадају следеће ране промене које настају у тренутку умирања или током неколико наредних минута (знаци соматске смрти):[6]

Бесвесно стање

У бесвесном стању престаје функција мозга само неколико секунди после престанка циркулације и респирације, због исхемије мождане коре.

Престанак дисања

У току агоније дисање је неправилно, са периодима апнеје, и у агонији јако ретко траје дуже од 30 секунди.[7]

Губитак мотилитета, сензибилитета и рефлексне активности

Реакције умируће особе на болне надражаје се губе, као и рефлекс зеница на светлост и корнеални рефлекс

Престанак срчаног рада и циркулације

Циркулација крви и рад срца престаје након престанка дисања, док откуцаји срца могу трајати још неколико минута до потпуног престанку срчаног рада.

Промене на очима

Зенице заузимају средишњи положај, који настаје као последица неутралног положаја опуштености мишића дужице, мада се ширина зеница касније може променити због мртвачке укочености. При отвореним очним капцима након 10 минута после смрти може настати почетно замућење рожњача, због испаравања течности из ње. Код отворених очних капака делови беоњаче су изложени ваздуху и брзо испаравају и сасушују се, тако да се провиди пигмент мрежњаче, што условљава стварање троугластих сасушина беоњача непосредно уз рожњачу. Ове сасушине су прво жућкасте, потом смеђе и након неколико часова црне.[8]

Млитавост мишића (примарна мртвачка млитавост)

Због губитка нормалног тонуса (до појаве мртвачке укочености) јавља се примарна мртвачка млитавост, праћена и релаксацијом сфинктера. Овај процес одвија се у неколоко фаза:

  • Прво настаје примарна мртвачка млитавост као последица престанка нервне стимулације мишића, али у ткивима има још гликогена за синтезу АТП-а неопходног за релаксацију мишића.
  • Затим се развија мртвачка укоченост јер се све вше исцрпљују залихе гликогена и немогућа је релаксација мишића.
  • На крају се јавља секундарна млитавост која произилази из трулежних промена и распадања ткива и веза.

Вероватни знаци смрти уреди

Лешне особине или вероватни знаци смрти јављују се током првих часова након умирања и карактерише их:

  • Мртвачка укоченост, која се развија након што се у ткивима утроше све залихе гликогена што онемогућава релаксацију мишића. Мртвачка укоченост у скелетним мишићима појављује се после 2 до 3 часа (претходи јој примарна мртвачка млитавост) и захвата све мишиће после 6 до 12 часова. Ишчезава после 36 часова (наступа секундарна мртвачка млитавост услед трулежних промена). Ако се насилно уништи, укоченост ће се поново створити ако је била у фази формирања
  • Мртвачко бледило у горњим деловима тела.
  • Мртвачке мрље, у доњим ненаслоњеним пределима тела. Оне се назиру после 20 до 30 минута јасно су изражене после 60 минута,почињу се међусобно сливати после 120 минута и напокон након 12 до 24 сата потпуно су изражене. Мртвачке мрље губе се на притисак прстом до 20 часова а на притисак ножем до 36 часова од смрти.
  • Мртвачка хладноћа, која настаје као последица хлађења тела због престанка метаболичких процеса и продукције топло у њему. Тело се хлади у просеку 1 °Ц/1 сат у идеалним условима (нпр на температури околине од 20 °Ц ), површина тела хлади се у просеку за 12 сати, а цело за 20-30 сати). Први знаци хлађења јављују се 1 до 2 часа после смрти док се површина тела охлади за око 8 до 12 часова. Тело умрле особе се хлади до температуре околне средине. Брзина хлађења зависи од температуре околине, влажности и струјања ваздуха, као и температуре коју је тело имало у време умирања (повишена или снижена температура). Одевености леша успорава хлађење. Такође брже се хладе лешеви деце и мршавих одраслих особа, а спорије лешеви гојазних особа.
  • Испаравање (исушивање), које настаје због испаравања течности из леша и следственог исушивања, што се уопште манифестује прогресивним губљењем тежине леша, а локално сасушивањем коже и слузокожа. При отвореним очним капцима након 10 минута после смрти може настати почетно замућење рожњаче, због испаравања течности (исушења).
  • Аутодигестија (самоварење), које настаје услед дејства хлороводоничне киселине из желудачног сока, која може после смрти довести до самоварења и последичне руптуре зида желуца са изливањем желудачног садржаја у трбушну дупљу и дејство киселине на околне структуре као што су јетра, пречага, плућа и др. Структуре захваћене самоварењем постају мекане, љигаве, прљавомрке, тако да ове промене могу бити погрешно протумачене као знаци заживотног тровања јетким отровом.

Напомена: Вероватни знаци нису увек сигурни знаци смрти – неки од њих (нпр. мртвачке мрље) могу се појавити још у завршној фази агоније, нарочито ако она дуго траје.

Сигурни знаци смрти уреди

Лешне промене или сигурни знаци смрти су:[9]

  • Труљење и распадање
  • Сапонификација
  • Мумификација и мацерација

Поступак утврђивања смрти уреди

У поступке утврђивања смрти спадају следеће дијагностичке методе:[10][11]

Инспекција

Инспекцијом уочавамо бесвесно стање, одсуство мотилитета, одсуство дисајних покрета, одсуство рефлекса зеница на светлост, промене на очима, мртвачке мрље и мртвачко бледило.

Палпација

Палпацијом утврђујемо одсуство сензибилитета (нереаговање на болне дражи), одсуство пулса на каротидној артерији, промену телесне температура (мртвачка хладноћа или је тело топло), млитавост или укоченост мишића.

Аускултација

Ослушкивањем стетоскопом или прислањањем уха на предњи зид грудног коша или предео врата утврђујемо

  • одсуство дисања (аускултацијом се ослушкује цео грудни кош и она треба да траје најмање 5 минута, на једном месту не краће од 30 секунди, а аускултацијом врата -открива се присуство или отсуство трахеалног хука)
  • одсуство срчаног рада (аускултација пресрчаног предела).

Извори уреди

  1. ^ Арамбашић М и сар. Општа патологија, Дечје Новине, Горњи Милановац, 1990.
  2. ^ Ћерамилац А. Патологија механичких повреда, судскомедицински значај. Медицинска књига Београд-Загреб, 1973
  3. ^ Правилник о начину и поступак за утврђивање времена и узрока смрти умрлих лица и за обдукцију леша, као и за поступање са одстрањеним деловима људског тела, "Сл. гласник РС", бр. 9/99 и 10/99 - испр.
  4. ^ Каличанин П. Медицинска етика и медицинско право. Институт за ментално здравље. Београд, 1999.
  5. ^ Сингер П. Ретхинкинг Лифе & Детх. Тхе Цоллапсе оф Оур Традитионал Етхицс. Оxфорд Университy Пресс. Оxфорд, 1995.
  6. ^ Даниел Матхиеу (2006). Хандбоок он Хyпербариц Медицине. Спрингер. стр. 812. ИСБН 9781402043765. 
  7. ^ Поповац. Д, Болести плућа и пропедевтика, Привредни преглед, Београд 1987.
  8. ^ Крантз Т, Тхистед П, Стром Ј, Сорренсон МБ. Ацуте царбон моноxиде поисонинг. Ацта Анаестхесиол Сцан. 1988;32:278-282.
  9. ^ Ристић M. Клиничка пропедевтика, Завод за издавање уџбеника и наставних средстава, Београд 1990
  10. ^ Антић Р. Интерна пропедевтика, Институт за стручно усавршавање и специјализацију здравствених радника, Београд, 1976.
  11. ^ Пешић М. Х. Љ. Интерна пропедевтика, Просвета, Ниш 1991.
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Utvrđivanje_smrti&oldid=26790977”