Википедија

Влажна форма сенилне дегенерације макуле

За друге употребе, погледајте Дегенерација макуле.

Влажна форма сенилне дегенерације макуле (ВФСДМ) представља тежи, много опаснији по вид, облик сенилне дегенерације макуле. Карактерише се урастањем новоформираних крвних судова услед одизања и деструкције пигментног слоја мрежњаче (ретине). Овако новонастали крвни судови (хороидална неоваскуларизација или ЦНВ) су лошијег квалитета и повећане пропустљивости, што има за последицу изливања течности и крви испод и/у мрежњачу. Ова форма обољења завршава се деструкцијом и атрофијом ткива мрежњаче уз стварање ожиљака у макули (жутој мрљи) који доводе до драстичног смањења видне оштрине болесника на оболелом оку.[1]

Влажна форма сенилне дегенерације макуле
Слика фундуса показује дегенерација макуле.
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалностофталмологија

ВФСДМ је данас, водећи узрок озбиљног губитка вида и неповратног слепила код људи старијих од 65 година у Северној Америци, Европи, Аустралији и Азији; њена преваленца ће вероватно и надаље расти као последица експоненцијалног старења популације на глобалном нивоу.[2][3]

ВФСДМ као хронично доживотно стање захтева континуирано лечење уз редовно лечење и контролу активности ексудативне болести.[4] Водећа терапија у лечењу влажне форме сенилне макуларне дегенерације је терапије ласером или такозваним паметним лековима, односно анти-ВЕГФ терапијом. Ипак, треба напоменути да не постоји ниједна званична терапија која у потпуности враћа већ изгубљени вид, али се свакако савременом терапијом може спречити даље напредовање губитка вида код ове прогресивне болести ока.[5]

Епидемиологија

уреди

Сенилна дегенерација макуле (скраћено АМД од Аге Релатед Мацулар Дегенератион) представља водећи узрок слепила у развијеним земљама и један од водећих офталмолошких проблема савремене офталмологије.[6]

Морбидитет

Према доступним епидемиолошким подацима, на територији Европе најчешћи узрочници слепила су:

  • сенилна дегенерација макуле (26%),
  • глауком (20,5%) и
  • дијабетична ретинопатија (8,9%).

Према овим подацима АМД је најзаступљенија у Француској (40%), затим у Немачкој (39%), Холандији (36,3%), Русији (16,30%), а најмање у Бугарској (14%). Њена већа заступљеност у земљама Западне Европе у односу на земље Источне Европе објашњена је дужим животним веком, становника Западне Европе.[7]

Животна доб

Ризик за АМД значајно расте са годинама. У популацији од 65 до 75 година старости он износи 10%, док је у популацији старијој од 75 година 35%.[6]

Расне разлике

На подручју Америке процењено је да је водећи узрок оштећења вида међу особама беле расе сенилна дегенерација макуле (54,4%), док су код особа црне расе катаракта и глауком заступљени са више од 60%. Сматра се да је разлог за већу преваленцу катаракте и глаукома код особа црне расе, у односу на сенилну дегенерацију макуле, слабија доступности коришћење здравствених услуга од стране ових болесника, слабија здравствена едукација и разумевање проблематике од стране самих болесника, мада је могућ и утицај комбинације различитих фактора ризика попут хипергликемије и хипертензије.[8]

Мушко-женски однос

Запажено је чешће јављање АМД код болесника женског пола (1,03%) у односу на мушки (0,90%).[9] Бритисх Јоурнал оф Опхтхалмологy 2006. године објавио је студију по којој људи који живе са особом која пуши имају двоструко већи ризик за настанак дегенерације жуте мрље.[3]

Етиопатогенеза

уреди

Сенилна дегенерација макуле је болест која захвата „тачку јасног вида” у људском оку – макулу - жуту мрљу, односно део мрежњаче који је одговоран за централни вид и разликовање детаља.

Жута мрља или макула која се састоји од фоторецептора - ћелија (чепића и штапића), које су високоспецијализоване да примају светлосни надражај, и потом исте претварају у нервни импулс који се нервним путем преноси до центара у мозгу, где се врши њихова анализа и добија слика посматраног предмета. Њихов густ распоред у макули омогућава добру оштрину вида, распознавање детаља и ликова, читање, писање, распознавање боја.

Влажну форму сенилне дегенерације макуле карактерише ексудација из ненормално растућих крвних судова у макули, што резултује прогресивном дегенерацијом фоторецептора и ретиналног пигментног епитела (РПЕ). Током болести, абнормални раст крвних усодва у мрежњаћи повећава ризик од крварења и настаје као резултат пораста нивоа ВЕГФ. Након тога, повећана акумулација ретиналне течности доводи до едема и функционалног пропадања мређњаће.[10] Недавно је оптичка кохерентна томографија (ОЦТ) показала да структурне промене ретиналног пигментног епитела и мрежњаће доводе до таложења течности на различитим локацијама које постају све важније као биомаркери у праћењу ове болести.[11][12]

Сенилна дегенерација макуле (АМД) не изазива тотално слепило, али изазива погоршање квалитета живота замућењем вида и испадима у централном делу видног поља. Макуларна дегенерација развија се поспено и безболно. Вид може слабити неравномерно, на једном оку више него на другом, а исто тако може на другом оку вид остати сачуван пуно дуже. У том се случају теже примећују настале промене, јер добар вид на једном оку компензује недостатке оболелог ока. Потешкоће с видом и квалитетом живота настају када промене захвате оба ока (нпр при гледању на часовник пацијент казаљке види замагљено, док сате види јасно).

 
Процена активности болести анализом течности уз помоћ ОЦТ

Дефиниција активности у влажној форми сенилне дегенерације макуле углавном се заснива на 3 параметра:[13]

  • Губитак оштрине вида од ≥ 5 слова (ВА)
  • Доказ о новом крварењу
  • Присуство интраретиналне течности (ИРФ) и субретиналне течности (СРФ) доказано на ОЦТ скенирању

Док се централна дебљина мрежњаче (ЦРТ) користи као биомаркер за контролу и праћење повлачења едема у клиничким испитивањима, у пракси се појава локализације течности у различитим сегментима ретине користи као прогностичка вредност.[14]

Присутност ретиналне течности и повећање централна дебљина мрежњаче показатељи су активности болести: па је важно процену активности болести извршитии анализом течности уз помоћ ОЦТ, а не на најбоље прилагођеним индикаторима заснованим на оштрини вида (БЦВА).[15][16] На то посебно указују смернице клиничке праксе са Краљевског колеџа за офталмологију (РЦО) и Европског друштва стручњака за мрежњаћу (ЕУРЕТИНА) који наводе да је течност у било ком одељку мрежњаче откривени на ОЦТ показатељ активне болести и препоручују лечење засновано на евакуацији течности.[17][18]

Фактори ризика за настанак АМД

уреди

Мултифакторијални аспект болести значајан је у њеном настанку, а као најзначајнији фактори ризика истичу се године старости, наслеђе и пушење.

Животна доб

Ризик добијања овог обољења расте са годинама старости.

Наследни факор

Генетска предиспозиција један је од важних фактора за настанак болести. Најновије студије показале су присуство специфичних варијанти различитих гена код већине болесника који болују од сенилне дегенерације жуте мрље.

Пушење

Пушење (како активно, тако и пасивно) један је од битних фактора ризика за настанак сенилне дегенерације жуте мрље.

Гојазност

Гојазни пацијенти са дегенерацијом жуте мрље имају двоструко већи ризик од настанка тежих форми дегенерације жуте мрље од људи нормалне телесне тежине.

Недовољна физичка активност

Умерена физичка активност, која се упражњава најмање три пута недељно, смањује ризик од прогесије болести.

Клиничка слика

уреди
 
Централни скотоми (сене или подручја с недостатком вида)

Од знакова и симптома доминирају:

  • Замућен вид — код особе са ексудативном макуларном дегенерацијом често има брзи ток са наступом губитка вида.
  • Централни скотоми (сене или подручја с недостатком вида)
  • Искривљен вид (метаморфопсија) – решетке равних линија изгледају таласасто и делови решетке се могу појавити бели. Пацијенти то често прво примете гледајући у мини-засторе у својој кући.
  • Проблем разликовања боја; посебно тамних од тамних и светлих од светлих.
  • Спори опоравак видне функције након изложености јаком светлу.
  • Губитак контрастног сензибилитета.

Дијагноза

уреди
 
Детекција патолошких промена ОЦТ код АМД

Рана детекција промена је од битног значаја код сенилне дегенерације макуле. и обухвата:

  • Детаљни офталмолошки преглед који подразумева преглед очног дна и праћеwе видне оштрине, јер је у клиничком смислу, веома је битно пратити видну оштрину и видни комфор пацијента (субјективна метода која се изводи помоћу оптотипа и Амслер решетке са акцентом на централни скотом и кривљење слике испред испитиваног ока)
  • Извођење Амслеровог теста (којим се могу испитати функције макуле)
  • Оптичка кохерентна томографија (скраћено ОЦТ), је златни стандард у дијагностици, којом се омогућава топографски начин приказивања свих слојева мрежњаче и прецизна детекција патолошких промена, а пре свега праћења величине ексудације у самој макули. Поред постављања ране и праве дијагнозе ОЦТ има важну улогу и у праћењу прогресије болести и резултата терапије (јер је видну функционалност пацијент дуже време након примене терапије не примећује као субјективно побољшање док се оно на ОЦТ региструје већ након неколико дана). Из клиничког искуства и пратећи вежеће протоколе, ОЦТ је још увек само помоћна метода у дијагностици. Суштински, пацијенту није ни битно да се објашњава да му је боље, већ то побољшање мора стварно и да уочи.

Терапија

уреди
Главни чланак: Анти-ВЕГФ терапија у офталмологији

Лечење влажне форме сенилне дегенерације макуле захтева агресивнији терапијски приступ који подразумева примену Анти–ВЕГФ терапије (нпр Авастин) директно у стакласто тело оболелог ока.[1]

Како сва оштећења у дубљим слојевима мрежнјаче настају као последица ослобађања ВЕГФ фактора раста који доводи до формирања нових крвних судова и даље до крварења, формирања ожиљака и значајног пада вида, примена авастина (антитела на ВЕГФ фактор раста), који се након убризгавању у око везује за ВЕГФ фактор раста, блокира његово дејство и спречава настанак нових крвних судова као и делимично повлачење већ формираних крвних судова.[5]

У случајевима када постоје индикације за примену Анти—ВЕГФ терапије, поребно је дати већи број ињекција да се болест стави под контролу, јер се не може унапред рећи колико је ињекција потребно и да ли ће се болест поново јавити након последње примене лека.[19]

Препоручен начин лечења је апликације анти-ВЕГФ фактора (васцулар ендотхелиал гроwтх фацтор-аа, или, слободно преводећи, васкуларног ендотелијалног фактора раста), интравитреално (у стакласто тело ока), под стандардним стерилним условима и у поновљеним дозама. Доза се понавља на четири или шест недеља или према потреби и клиничкој слици.

Терапија према водичу Европског удружења ретинолога

уреди

Према водичу Европског удружења ретинолога, данас се за лечење субфоеалних ЦНВ користе искључиво и само анти-ВЕГФ лекови који су прошли свеже испитивања, као што су:

Пегаптаниб содиум (Мацуген, Еyетецх Пхармацеутицалс, Инц-Пфизер Инц.)

Лек је одобрен за употребу 2004. године. То је аптамер са специфичним инхибицијом ВЕГФ 165 изоформи. Безбедност и ефикасност лека су потврђени: ВИСИОН (ВЕФГ Инхибитион Студy ин Оцулар Неовасцуларисатион) студијом.[20]

Ранибизумаб (Луцентис, Генентецх, Инц-Новартис Пхарма АГ)

Лек је одобрен за употребу јуна 2006. године. То је моноклонално антитело добијено фрагментацијом ланца бевацизумаба. Његова ефикасност и безебедност су потврђени: МАРИНА (Минималлy/Цлассиц Оццулт Триалод Анти-ВЕГФ антибодy ранибиyумаб ин тхе Треатмент оф Неовасцулар Аге-релатед мацулар дегенератион) студијом,[21] и АНЦХОР (Анти-ВЕГФ Антибодy фор тхе Треатментоф Предоминантлy Цлассиц Цхороидал Неовасцуларизатион инАМД ) студијом.[22]

Бевацизубам (Авастин)

Овај лек, са сличним механизмом деловања, као претходни, за нас у Србији је од посебног интереса, јер је тренутно једини лек из групе анти-ВЕГФ фактора који се може препоручити пацијентима са влажном макулопатијом (хороидалном неоваскуларизацијом у Србији.[23] Досадашње студије показалесу да је Авастин ефикасан, безбедан а веома јефтин лек.[24][25][26][27][28][29]

Иако постоје претпоставке да је лек ретинално токсичан,[29][30] има и истраживања која то оповргавају,[31][32][33] и закључују да доза бевацизумаба за интравитреалну примену до 2,5 мг није токсична за ретину.[н. 1]

Уз ипак препоручену дозу за безбедну интравитреалну примену, која је нешто мања и износи 1—1,25 мг, потпуна стабилизација баријере постиже се 28 дана након апликације анти ВЕГФ лека.[35] Лек се већ тестиран и код пролиферативе дијабетичке ретинопатије,[35] рубеозе ириса и макуларног едема услед оклузије централне ретиналне вене.[36][37]

Све у свему, неповољни очни догађаји након интравитреалне ињекције анти-ВЕГФ лекова, укључујући ендофталмитис, одвајање мрежнице и повишен интраокуларни притисак (ИОП), у свим досада спроведеним студијама, били су ретки (≤ 1%).[38][39][40][41][42]

Напомене

уреди
  1. ^ Ефекат лека је праћен у односу на оптички нерв,[34] и на хемато-окуларну баријеру.[35]

Извори

уреди
  1. ^ а б Каисер, П. К. „Антивасцулар ендотхелиал гроwтх фацтор агентс анд тхеир девелопмент тхерапеутиц имплицатионс ин оцулар дисеасес”. Ам Јоурнал оф Опхтхалмол. 142, 660–668 (2006).
  2. ^ Јонас, Ј. Б.; Боурне, Р. Р.; Wхите, Р. А.; et al. (2014). „Висуал импаирмент анд блинднесс дуе то мацулар дисеасес глобаллy: а сyстематиц ревиеw анд мета-аналyсис”. Америцан Јоурнал оф Опхтхалмологy. 158: 808—815. .
  3. ^ а б Wонг, W. L.; Су, X; Ли, X.; et al. (2014). „Глобал преваленце оф аге-релатед мацулар дегенератион анд дисеасе бурден пројецтион фор 2020 анд 2040: а сyстематиц ревиеw анд мета-аналyсис”. Ланцет Глоб Хеалтх. 2: е106—116. .
  4. ^ Гале РП, Махмоод С, Девонпорт Х, ет ал. „Ацтион он неовасцулар аге-релатед мацулар дегенератион (нАМД): рецоммендатионс фор манагемент анд сервице провисион ин тхе УК хоспитал еyе сервице”. Еyе (Лонд). 33 (1): 1—21. 2019. .
  5. ^ а б Јеганатхан, V. С.; Верма, Н. „Сафетy анд еффицацy оф интравитреал анти-ВЕГФ ињецтионс фор аге-релатед мацулар дегенератион.”. Цурр. Опин. Опхтхалмол. 20 (3): 223—225.  (2009).
  6. ^ а б Јонассон Ф, Арнарссон А, Еирíксдоттир Г; et al. (2011). „Prevalence of age-related macular degene-ration in old persons: Age, Gene/environment Susceptibility Reykjavik Study.”. Ophthalmology. 118 (5): 825—30. .
  7. ^ Prokofyeva, E.; Zrenner, E. (2012). „Epidemiology of major eye diseases leading to blindness in Europe: a literature review”. Ophthalmic Res. 47 (4): 171—88. .
  8. ^ Congdon N, O' Colmain B, Klaver CC. „Eye Diseases Prevalence Research Group. Causes and prevalence of visual impairment among adults in the United States.”. Archives of Ophthalmology. 122 (4): 477—85. 2004. .
  9. ^ Connell V, Silvestri G„Age-related macular degeneration”. Ulster Med J. 74 (2): 82—92. септембар 2005. .
  10. ^ Yonekawa, Y.; Kim, I. K. (2015). „Clinical characteristics and current treatment of age-related macular degeneration”. Cold Spring Harb Perspect Med. 5: a017178. .
  11. ^ Schmidt-Erfurth U, Klimscha S, Waldstein SM, Bogunović H. „A view of the current and future role of optical coherence tomography in the management of age-related macular degeneration”. Eye (Lond). 31: 26—44. 2017. .
  12. ^ Fung, A. E.; Lalwani, G. A.; Rosenfeld, P. J.; et al. (2007). „Ан оптицал цохеренце томограпхy-гуидед, вариабле досинг регимен wитх интравитреал ранибизумаб (Луцентис) фор неовасцулар аге-релатед мацулар дегенератион”. Америцан Јоурнал оф Опхтхалмологy. 143: 566—583. .
  13. ^ Арнолд, Ј. Ј.; Маркеy, C. M.; Курстјенс, Н. П.; Гуyмер, Р. Х. (2016). „Тхе роле оф суб-ретинал флуид ин детермининг треатмент оутцомес ин патиентс wитх неовасцулар аге-релатед мацулар дегенератион--а пхасе IV рандомисед цлиницал триал wитх ранибизумаб: тхе ФЛУИД студy”. БМЦ Опхтхалмол. 16: 31. .
  14. ^ Сцхмидт-Ерфуртх У, Wалдстеин СМ (2016). „А парадигм схифт ин имагинг биомаркерс ин неовасцулар аге-релатед мацулар дегенератион”. Прог Ретин Еyе Рес. 50: 1—24. .
  15. ^ Симадер, C.; Риттер, M.; Болз, M.; et al. (2014). „Морпхологиц параметерс релевант фор висуал оутцоме дуринг анти-ангиогениц тхерапy оф неовасцулар аге-релатед мацулар дегенератион”. Опхтхалмологy. 121: 1237—4125. .
  16. ^ Wицкремасингхе, С. С.; Сандху, С. С.; Бусија, L.; et al. (2012). „Predictors of AMD treatment response”. Ophthalmology. 119: 2413—2414. .e5.
  17. ^ Schmidt-Erfurth U, Chong V, Loewenstein A et al; European Society of Retina Specialists (2014). „Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of Retina Specialists (EURETINA)”. Br J Ophthalmol. 98: 1144—1167. .
  18. ^ The Royal College of Ophthalmologists. Age-related macular degeneration: guidelines for management; 2013. http://www.rcophth.ac.uk/wp-content/uploads/2014/12/2013-SCI-318-RCOphth-AMD-Guidelines-Sept-2013-FINAL-2.pdf Архивирано на сајту Wayback Machine (12. фебруар 2020) Accessed July 8, 2019.
  19. ^ Gaudreault J, Fei D, Beyer JC, Ryan A, Rangell L, Shiu V, Damico LA (2007). „Pharmacokinetics and retinal distribution of ranibizumab, a humanized antibody fragment directed against VEGF-A, following intravitreal administration in rabbits.”. Retina. 27 (9): 1260—6. .
  20. ^ Gragoudas E.S., Adamis A.P., Cunningham E.T.Jr., Feinsod M., Guyer D.R.: VEGF Inhibition study in Ocular Neovascularization Clinical Trial Group. „Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration”. New England Journal of Medicine. 351: 2805—16. 2004. 
  21. ^ Rosenfeld P.J., Brown D.M., Heler J.S., Boyer D.S., Kaiser P.K., Chung C.Y., Kim R.Y.: MARINA study group. „Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration”. New England Journal of Medicine. 355: 1419—31. 2006. .
  22. ^ Brown D.M., Kaiser P.K., Michels M., Soubrane G., Heier J.S., Kim R.Y., Sy J.P., Schneider S.: ANCHOR study group. „Ranibizumab versus verteporfirin for neovascular agerelated macular degeneration”. New England Journal of Medicine. 355: 1432—44. 2006. 
  23. ^ Rosenfeld, Philip J. (2006). „Intravitreal Avastin: The Low Cost Alternative to Lucentis?”. American Journal of Ophthalmology. 142 (1): 141—143. ISSN 0002-9394. doi:10.1016/j.ajo.2006.03.036. 
  24. ^ Stone E.M. (2006). „A very effective treatment for neovascular maculardegeneration”. New England Journal of Medicine. 355: 1493—95. .
  25. ^ Rich R.M.; Rosenfeld P.J.; Puliafito C.A; et al. (2006). „Схорт-тиме сафетyанд еффицацy оф интравитреал бевацизумаб (Авастин) форнеовасцулар аге-реалтед мацулар дегенератион”. Ретина. 26 (5): 495—511. .(абстрацт)
  26. ^ Спаиде Р.Ф.; Лауд К.; Фине Х.Ф; et al. (2006). „Интравитреал бевацизумабтреатмент оф цхороидал неовасцуларизатион сецондарy тоаге-релатед мацулар дегенератион”. Ретина. 26 (4): 383—90. (абстрацт)
  27. ^ Аверy Р.L., Пиерамици D.Ј., Рабена M.D.; et al. (2006). „IntravitrealBevacizumab (Avastin) for Neovascular age-related maculardegeneration”. Ophthalmology. 113 (3): 363. .
  28. ^ Bashshur Z.F.; Bazarbachi A.; Schakal, A.; et al. (2006). „IntravitrealBevacizumab for the management of choroidal neovascularisationin age-related macular degeneration”. American Journalof Ophthalmology. 142 (1): 1—9. .
  29. ^ а б Meyer C.H., Mennel S., Schmidt J.C., Kroll P. (2006). „Acute retinal pigment epithelial tear following intravitreal bevaciyumab (Avastin) injection for occult choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration”. Br J Ophthalmol. 90: 1207—08. .
  30. ^ Lim J.I. (2005). „The pros and cons of bevacizumab therapy for subfoveal choroidal neovascularisation for age-related macular degeneration”. Medscape Ophthalmology. 6 (2).  posted 12 /21/2005
  31. ^ Manzano R.P.A., Peymen G.A., Khan Pet al (2006). „Testing intravitrealtoxicity of bevacizumab (Avastin)”. Retina. 26 (3): 257—61. . (Аbstract)
  32. ^ Luthra S.; Narayanan R.; Marques L.E; et al. (2006). „Евалуатион оф инвитро еффецтс оф бевацизумаб (Авастин) он ретинал пигмент епитхелиал,неуросесорy ретинал анд мицровасцулар ендотхелиалцеллс”. Ретина. 26 (5): 512—18. .
  33. ^ Спитзер M.С.,Wалленфелс Тхило Б., Сиерра А; et al. (2006). „Antiproliferativeand cytotxic properties of bevacizumab on differentocular cells”. Br J Ophthalmol. 90: 1316—21. .
  34. ^ Bakri S.J.; Cameron J.D.; McCannel C.A; et al. (2006). „Abscence of histologic retinal toxicity of intravitreal bevacizumab in a rabbit model”. American Journal of Ophthalmlogy. 142 (1): 162—64. .
  35. ^ а б в Ziemssen F., Neuhann I.M., Leitritz M. et al.: Does intravitreal injection of bevacizumab have an effect on the blood-aques barrier function? Br J Ophthalmol. 90: 922. 2006.  Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ)
  36. ^ Grisanti S.; Biester S.; Peters, S.; et al. (2006). „Intracameral Bevacizumabfor iris rubeosis”. American Journal of Ophthalmology. 142 (1): 158—60. .
  37. ^ Davidorf F.H.; Mouser J.G.; Derick R.J. (2006). „Rapid improvementof rubeosis iridis from a single bevacizumab (Avastin) injection”. Retina. 26 (3): 354—56. .
  38. ^ Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al, MARINA Study Group (2006). „Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration”. New England Journal of Medicine. 355: 1419—1431. .
  39. ^ Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al, ANCHOR Study Group (2006). „Ranibizumab versus verteporfin for neovascular agerelated macular degeneration”. New England Journal of Medicine. 355: 1432—1444. .
  40. ^ Heier JS, Brown DM, Chong V; et al. (2012). „Интравитреал афлиберцепт (ВЕГФ трап-еyе) ин wет аге-релатед мацулар дегенератион”. Опхтхалмологy. 119: 2537—2548. 
  41. ^ „Ранибизумаб анд Бевацизумаб фор Неовасцулар Аге-Релатед Мацулар Дегенератион”. Неw Енгланд Јоурнал оф Медицине. 364 (20): 1897—1908. 2011-05-19. ИССН 0028-4793. дои:10.1056/нејмоа1102673. 
  42. ^ Гиллиес, Марк C.; Даиен, Винцент; Нгуyен, Вуонг; Бартхелмес, Даниел (2017). „Ре: Цомпарисон оф Аге-Релатед Мацулар Дегенератион Треатментс Триалс (ЦАТТ) Ресеарцх Гроуп, ет ал.: Фиве-yеар оутцомес wитх анти-васцулар ендотхелиал гроwтх фацтор треатмент оф неовасцулар аге-релатед мацулар дегенератион: Тхе Цомпарисон оф Аге-Релатед Мацулар Дегенератион Треатментс Триалс (Опхтхалмологy 2016;123;1751–1761)”. Опхтхалмологy. 124 (3): е31—е32. ИССН 0161-6420. дои:10.1016/ј.опхтха.2016.05.054. 

Литература

уреди

Спољашње везе

уреди
Класификација
Спољашњи ресурси


 Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Vlažna_forma_senilne_degeneracije_makule&oldid=28526300”