Motorni poremećaji jednjaka

Motorni poremećaji jednjaka su velika grupa bolesti sa poremećenim kontrakcijama zida jednjaka i funkcionisanjem oba (gornjeg i donjeg), ezofagealnog sfinktera. U ovu grupu bolesti spadaju i sva stanja za čije se simptome i znake, najčešće disfagiju i bol u grudima, smatra da su uzrokovana neadekatnom fiziološkom fukcijom jednjaka.^[1]

Klinička slika

Klinička slika motornih poremećaja jednjaka, može se manifestovati brojnim (različitim) simptomima u zavisnosti od oboljenja koje ih je izazvalo, kao npr:

osećaj zastajanja hrane,
bolovi u grudima i iza grudne kosti,
vraćanjem sadržaja iz želuca u jednjak (regurgitacija).

Kako se veoma često ovi simptomima pogrešno pripisuju oboljenjima srca ili pluća, diferencijalno dijagnostički takva stanja treba isključiti.

Dijagnoza

Dijagnostika motornih poremećaja jednjaka sa sigurnošću se utvrđuje, na sledećim metodama: anamneza(simptoma), radiografija, endoskopija, funkcionalne dijagnostičke metode.

Manometrija jednjaka

Manometrija jednjaka je jedna od funkcionalnih metoda kojom se određuje tačna vrednost pritisaka u nivou ezofagealnih sfinktera kao i njihova relaksacija (opuštanje), prisustvo peristaltike u telu jednjaka, karakteristike peristaltičkih talasa uključujući njihovu amplitudu, trajanje, prirodu ponavljanja prisustvo nepropulzivnih odnosno delimično propulzivnih peristaltičkih talasa.^[2]^[3]

Manometrija jednjaka
Poremećaji	Manometrijski nalaz
Ahalazija	Odsustvo peristaltike Neadekvatna relaksacija DES-a Povećan pritisak DES- a (> 45 mmHg).^[4]
Difuzni spazam jednjaka	Simultane kontrakcije >20% Intermitentna peristaltika Ponovljene ili dvostruke kontrakcije Kontrakcije nepovezane sa gutanjem Amplitude kontrakcija > 30 mmHg
Hiperkontraktilni jednjak	Jednjak u vidu krckalice za orah Kontrakcija > 180 mmHg Normalna peristaltika Produženo trajanje amplitude (> 6 s) Hipertenzivni donji ezofagealni sfinkter Bazalni pritisak DES-a > 45mmHg Inkompletna relaksacija DES-a
Hipokontraktilni jednjak	Inefektivni motilitet jednjaka > 30% kontrakcija < 30 mmHg Nepropulzivne kontrakcije Hipotenzivni DES Bazalni pritisak < 10 mmHg
Nespecifični poremećaji	Inkompletna relaksacija DES-a Nepropulzivne kontrakcije > 20% Retrogradne kontrakcije Nisko-ampltitudne kontrakcije < 35 mmHg

Klasifikacija primarnih poremećaja motliteta jednjaka

Iako je do danas predloženo više klasifikacija poremećaja motiliteta jednjaka, nijedna od njih nije univerzalno prihvaćena. Ezofagealni motorni poremećaji se generalno mogu podeliti na primarne i sekundarne.

Primarni poremećaji motiliteta jednjaka

Primarni poremećaji motiliteta jednjaka se najbolje klasifikuju u zavisnosti od tipa poremećaja inervacije tela jednjaka i donjeg ezofagealnog sfinktera (DES). Na osnovu takve klasifikacije svi primarni motorni poremećaji jednjaka se mogu podeliti u pet grupa:

Ahalzija jednjaka

Ahalazija, kardiospazam ili disinergija jednjaka je difuzni motorni poremećaj, koji se karakteriše oslabljenom peristaltikom i nemogućnošću relaksacije donjeg dela jednjaka.^[5] Javlja se kod oba pola (češće kod muškaraca) između 30. i 60. godine života.^[6]

Difuzni spazam jednjaka

Manifestira se u obliku narušene pokretljivosti jednjaka - nekoordinisane kontrakcije mišića smeštenih po celoj dužini jednjaka uz održavanje normalnog tonusa donjeg sfinktera. Karakteristični simptomi su:

Intenzivna bol u sternumu i u predelu spajanja jednjaka sa želucem. Bol se širi prema gore, i može zrčiti u donju čeljust i rameni pojas. Napad jakog bola nije povezan sa jedenjem.
Narušen procesa gutanja, što je izraženije kod pokušaja gutanja čvrste hrane.
Povraćanje nakon prestanka mišićnog spazma.
Napad može trajati od 2 do 3 minute do nekoliko sati.

Hiperkontraktilni jednjak

U okviru hiperkontraktilnih primarnih poremećaja motiliteta jednjaka, opisana su dva posebna klinička entiteta: jednjak u vidu krckalice za orah i hipertenzivni donji ezofagealni sfinkter. Etiologija hiperkontraktilnosti jednjaka je nepoznat, ali je dokazano da pojedine kontrakcije visokog pritiska mogu biti izazvane sekundarnim faktorima kao što je gastroezofagealni refluks ili stres.^[7]

Jednjak u obliku krckalice za orah

Ovaj oblik (eng. nutcracker esophagus) definiše se kao nesrćani bol u grudima i/ili disfagija sa postojanjem peristaltičkih talasa u distalnom jednjaku kod kojih srednja vrednost amplituda prelazi normalne vrednosti za više od dve standardne devijacije.^[7]^[8]^[9]

Hipertenzivni donji ezofagealni sfinkter

Hipertenzivni donji ezofagealni sfinkter (akronim HDES) je poremećaj koji se manometrijski dijagnostikuje kao povišen pritisak na nivou DES-a (> 45 mmHg) sa normalnom relaksacijom, bez udruženih poremećaja peristaltike tela jednjaka.^[7] Ovakav manometrijski nalaz ga direktno razlikuje od ahalazije, odnosno kod ovih bolesnika postoji normalna peristaltička progresija u telu jednjaka.^[10]

Hipokontraktilni jednjak

Hipokontraktilni poremećaji jednjaka u većini slučajeva izazvani su narušenom peristaltikom jednjaka čiji je motilitet vođen niskim amplitudama, simultanim kontrakcijama distalnog jednjaka, ili nepotpunom peristaltikom kod koje se talasi ne prenose celom dužinom distalnog jednjaka. Takvi poremećaji nazivaju se inefektivni motilitet jednjaka, koji se na manometrijski manifestuju prisustvom amplituda kontrakcija u distalnom jednjaku manjih od 30 mm Hg (u više od 30% kontrakcija u distalnom jednjaku). Većina bolesnika sa inefektivnim motilitetom jednjaka ima gastroezofagealnu refluksnu bolest često udruženu sa respiratornim ili, tegobama od strane grla, uva i nosa.^[11]

Kako hipokontraktilni jednjak može biti posledica hroničnog kiselinskog oštećenja distalnog jednjaka, disfagija je obično blaga, dok su gorušica i regurgitacija kiseline dosta učestale. Teška disfagija ukazuje na prisustvo anatomskog problema kao što su ezofagitis ili peptična striktura.^[11]

Nespecifični motorni poremećaji jednjaka

Nespecifični poremećaji motiliteta jednjaka (akronim NPMJ) koji se često koristi u ispitivanju pacijenata sa disfagijom i/ili bolom u grudima koji imaju abnormalne nalaze ezofagealnog motiliteta ali ne ispunjava fiksne kriterijume za druge posebne dijagnoze. Udruženih nalaza kod nespecifičnog poremećaja motiliteta jednjaka uključuje:

kontrakcije koje su retrogradne, ponavljajuće,
visoke ili niske amplitude,
prolongirane ili spontane.^[12]

Veći broj nespecifičnih motornih poremećaja jednjaka predstavljaju samo početak ili ranu fazu još uvek nekompletno diferenciranog primarnog poremećaja motiliteta jednjaka, zbog čega su redovne manometrijske kontrole kod ovih bolesnika od velike važnosti.^[12]

Sekundarni poremećaji motiliteta jednjaka

Sekundarni poremećaji motiliteta jednjaka su posledica sistemskih bolesti kao što su:

šećerna bolest,
poremećaji vezivnog tkiva,
dermatomiozitis, sklerodermija,
amiloidoza, alkoholizam,
Šagasova bolest
razne vrste neoplazmi (najčešće adenokarcinomi kardije).

Terapija

Načela terapije motornih poremećaja jednjaka
Poremećaji	Terapija
Ahalazija	Primena nitrata sa dugotrajnim dejstvom ili blokatora kalcijumovih kanala smanjuje pritisak donjeg sfinktera jednjaka i poboljšava prolaz hrane.^[13] U upotrebi su i različiti pneumatski dilatatori kojima se postižu zadovoljavajući rezultati. Dijetetski režim (česti i manji obroci od tečno kašaste hrane bez jakih začina) smanjuju iritabilnu ulogu i sporije dolazi do erozivnih promena. Hirurško lečenje ima dugotrajniji efekat, a potpuno izlečenje se postiže Helerovom kardiomiotomijom ili dilatacijom jednjaka balonom.^[14]
Difuzni spazam jednjaka
Hiperkontraktilni jednjak	Najbonji načini lečenja su pneumatska dilatacija i ezofagokardiomiotomija sa pratećom fundoplikacijom.^[7]
Hipokontraktilni jednjak	Lečenje je uglavnom usmereno na kontrolu gastroezofagealnog refluksa.^[11]
Nespecifični poremećaji	Vrsta terapija za sada nije standardizovana Odluka o lečenju se često zasniva na simptomatskoj terapiji, vođenoj od strane dominantnog nalaza (spazam, hipokontraktilnost, itd).^[12]

Izvori

^ Richter, J.E. (2001). „Oesophageal motility disorders”. Lancet. 358 (9284): 823—828.
^ Bansal, A., Kahrilas, P.J. (2010). „Has high-resolution manometry changed the approach to esophageal motility disorders?”. Current Opinion in Gastroenterology. 26 (4): 344—351.
^ Salvador, R., Costantini, M., Zaninotto, G., Morbin, T., Rizzetto, C., Zanatta, L., Ceolin, M., Finotti, E., Nicoletti, L., da Dalt, G., Cavallin, F., Ancona, E. (2010). „The Preoperative Manometric Pattern Predicts the Outcome of Surgical Treatment for Esophageal Achalasia”. Journal of Gastrointestinal Surgery. 14 (11): 1635—1645.
^ Pandolfino, J.E., Kwiatek, M.A., Nealis, T., Bulsiewicz, W., Post, J., Kahrilas, P.J. (2008). „Achalasia: A New Clinically Relevant Classification by High-Resolution Manometry”. Gastroenterology. 135 (5): 1526—1533.
^ Richter, J.E. (2010). „Achalasia - An Update”. Journal of Neurogastroenterology and Motility. 16 (3): 232.
^ Alderliesten, J., Conchillo, J.M., Leeuwenburgh, I., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J. (2011). „Predictors for outcome of failure of balloon dilatation in patients with achalasia”. Gut. 60 (1): 10—16.
^ ^a ^b ^v ^g „Hiperkontraktilni poremećaji jednjaka U: Poremećaji kontraktilnosti jednjaka”. Refluks centar Beograd. Pristupljeno 17. 1. 2020.
^ Tutuian, Radu; Castell, Donald O (2006). „Esophageal motility disorders (Distal esophageal spasm, nutcracker esophagus, and hypertensive lower esophageal sphincter): Modern management”. Current Treatment Options in Gastroenterology. 9 (4): 283—94. .
^ Fang, J; Bjorkman, D (2002). „Nutcracker esophagus: GERD or an esophageal motility disorder”. The American Journal of Gastroenterology. 97 (6): 1556—7.
^ Pilhall, M.; Börjesson, M.; Rolny, P.; Mannheimer, C. „Diagnosis of nutcracker esophagus, segmental or diffuse hypertensive patterns, and clinical characteristics”. Digestive Diseases and Sciences. 47 (6): 1381—8. 2002. .
^ ^a ^b ^v „Hipokontraktilni poremećaji jednjaka U: Poremećaji kontraktilnosti jednjaka”. Refluks centar Beograd. Pristupljeno 17. 1. 2020.
^ ^a ^b ^v „Nespecifični motorni poremećaji jednjaka U: Poremećaji kontraktilnosti jednjaka”. Refluks centar Beograd. Pristupljeno 17. 1. 2020.
^ Leyden, Jan E.; Moss, Alan C.; MacMathuna, Padraic (2014). „Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia”. Cochrane Database of Systematic Reviews (12): CD005046. PMC 10679968  . PMID 25485740. doi:10.1002/14651858.CD005046.pub3.
^ Boeckxstaens, GE; Annese, V; Bruley des Varannes, S; Chaussade, S; Costantini, M; Cuttitta, A; Elizalde, JI; Fumagalli U; Gaudric, M; Rohof, WO; Smout, AJ; Tack, J; Zwinderman, AH; Zaninotto, G; Busch, OR (12. 5. 2011). „Pneumatic Dilation versus Laparoscopic Heller Myotomy for Idiopathic Achalasia”. New England Journal of Medicine. 364 (3): 1807—1816. .

Literatura

Vanuytsel, Tim; Bisschops, Raf; Farré, Ricard; Pauwels, Ans; Holvoet, Lieselot; Arts, Joris; Caenepeel, Philip; De Wulf, Dominiek; Mimidis, Kostas; Rommel, Nathalie; Tack, Jan. „Botulinum Toxin Reduces Dysphagia in Patients with Nonachalasia Primary Esophageal Motility Disorders”. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 11 (9): 1115—1121. 2013. .

Spoljašnje veze

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

[1] Richter, J.E. (2001). „Oesophageal motility disorders”. Lancet. 358 (9284): 823—828.

[2] Bansal, A., Kahrilas, P.J. (2010). „Has high-resolution manometry changed the approach to esophageal motility disorders?”. Current Opinion in Gastroenterology. 26 (4): 344—351.

[3] Salvador, R., Costantini, M., Zaninotto, G., Morbin, T., Rizzetto, C., Zanatta, L., Ceolin, M., Finotti, E., Nicoletti, L., da Dalt, G., Cavallin, F., Ancona, E. (2010). „The Preoperative Manometric Pattern Predicts the Outcome of Surgical Treatment for Esophageal Achalasia”. Journal of Gastrointestinal Surgery. 14 (11): 1635—1645.

[4] Pandolfino, J.E., Kwiatek, M.A., Nealis, T., Bulsiewicz, W., Post, J., Kahrilas, P.J. (2008). „Achalasia: A New Clinically Relevant Classification by High-Resolution Manometry”. Gastroenterology. 135 (5): 1526—1533.

[5] Richter, J.E. (2010). „Achalasia - An Update”. Journal of Neurogastroenterology and Motility. 16 (3): 232.

[6] Alderliesten, J., Conchillo, J.M., Leeuwenburgh, I., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J. (2011). „Predictors for outcome of failure of balloon dilatation in patients with achalasia”. Gut. 60 (1): 10—16.

[РЦ1-7] v ^g „Hiperkontraktilni poremećaji jednjaka U: Poremećaji kontraktilnosti jednjaka”. Refluks centar Beograd. Pristupljeno 17. 1. 2020.

[8] Tutuian, Radu; Castell, Donald O (2006). „Esophageal motility disorders (Distal esophageal spasm, nutcracker esophagus, and hypertensive lower esophageal sphincter): Modern management”. Current Treatment Options in Gastroenterology. 9 (4): 283—94. .

[9] Fang, J; Bjorkman, D (2002). „Nutcracker esophagus: GERD or an esophageal motility disorder”. The American Journal of Gastroenterology. 97 (6): 1556—7.

[10] Pilhall, M.; Börjesson, M.; Rolny, P.; Mannheimer, C. „Diagnosis of nutcracker esophagus, segmental or diffuse hypertensive patterns, and clinical characteristics”. Digestive Diseases and Sciences. 47 (6): 1381—8. 2002. .

[РЦ2-11] v „Hipokontraktilni poremećaji jednjaka U: Poremećaji kontraktilnosti jednjaka”. Refluks centar Beograd. Pristupljeno 17. 1. 2020.

[РЦ3-12] v „Nespecifični motorni poremećaji jednjaka U: Poremećaji kontraktilnosti jednjaka”. Refluks centar Beograd. Pristupljeno 17. 1. 2020.

[13] Leyden, Jan E.; Moss, Alan C.; MacMathuna, Padraic (2014). „Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia”. Cochrane Database of Systematic Reviews (12): CD005046. PMC 10679968  . PMID 25485740. doi:10.1002/14651858.CD005046.pub3.

[14] Boeckxstaens, GE; Annese, V; Bruley des Varannes, S; Chaussade, S; Costantini, M; Cuttitta, A; Elizalde, JI; Fumagalli U; Gaudric, M; Rohof, WO; Smout, AJ; Tack, J; Zwinderman, AH; Zaninotto, G; Busch, OR (12. 5. 2011). „Pneumatic Dilation versus Laparoscopic Heller Myotomy for Idiopathic Achalasia”. New England Journal of Medicine. 364 (3): 1807—1816. .

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]