Stenoza aortnog zalistka
Stenoza aortnog zalistka, aortna stenoza, stenoza aortne valvule (akronim AS) predstavlja opstrukciju toka krvi preko aortnog zaliska prilikom istiskivanja krvi iz leve komore. Najčešće se javlja kako kod odraslih tako i kod dece, izolovano ili u kombinaciji sa oštećenjem drugih zalistaka.[1] Kod ove vrste stenoze osnovni je problem narušena funkcija srca, pre svega leve komore (kako njena sistolna, tako i dijastolna funkcija). Zbog narušene hemodinamike srca kod bolesnika sa ovom bolešću umnogome zavisi njen dalji tok, ali i prognoza i sudbina ovih bolesnika.
| Stenoza aortnog zalistka | |
|---|---|
 | |
| Klasifikacija i spoljašnji resursi | |
| Specijalnost | Kardiohirurgija |
| MKB-10 | I35.0, I06.0, Q23.0 |
| MKB-9-CM | 395.0, 396.0, 746.3 |
| DiseasesDB | 844 |
| MedlinePlus | 000178 |
| eMedicine | med/157 |
| Patient UK | Stenoza aortnog zalistka |
U kliničkom toku aortne stenoze prisutan je više godina, ili asimptomatskim periodom. Tegobe se obično javljaju u slučaju kritične stenoze, kada površina aortnog zaliska padne ispod 0,75 cm² (ili 0,4 cm²/m²).
Aortni zalistak uredi
Uloga srčanih zalistaka sastoji se u obezbeđivanju jednosmernog protoka krvi u srcu i prema ostalim organima u čitavom telu. Levo arterijsko ušće srca sa aortnim zalistkom (lat. valva aorte) je otvor preko koga leva komora komunicira sa aortom, i omogućava kiseonikom obogaćenoj krvi da iz leve komore uđe, u najveći krvni sud u telu, aortu.
Sastoji se od tri polumesačasta listića, koja se označavaju (LCC, RCC, NCC).[2]
Etiopatogeneza uredi
Najčešći uzroci oboljenja srčanih zalistaka su: ateroskleroza, reumatska bolest srca i infekcija (bakterijski endokarditis). Suženje (stenoza), nastaje kao posledica zadebljanja, taloženja kalcijuma, tako da zalistak postaje neelastičan, tvrd slabo pokretan. U tom slučaju zalistak ne može da propusti dovoljnu količinu krvi koju srčani mišić pokušava da istisne u aortu. Kod proširenja insuficijencije) zaliska, zbog nedovoljnog zatvaranja otvora, dolazi do propuštanja krvi u smeru suprotnom od potrebnog (insuficijencija zaliska). Obe promene na zaliscima dovode do velikog opterećenja srčanog mišića koji pokušava da uspostavi normalnu cirkulaciju u telu. Vremenom srce popušta, sve više, što zahteva operativnu intervenciju ili zamenu zalistka veštačkim.
Prema trenutnim saznanjima, transkateterska implantacija aortnog zaliska predstavlja čvrstu i dobru alternativu za zamenu aortnog zaliska kod velikog dela osoba sa značajno povećanim hirurškim rizikom zamene aortnog zaliska zbog teške, simptomatske aortne stenoze.
Oblici aortne stenoze uredi
Prema poreklu može biti urođena i stečena.
- Urođena aortna stenoza
Urođena aortna stenoza može biti posledica prisustva:
- samo jednog listića na aortnom zalisku - unikuspidna valvula,
- dva listića - bikuspidna valvula,
- tri listića koji su deformisani
- četiri listića -kvadrikuspidna valvula.
- Stečena aortna stenoza
Stečena aortna stenoza javlja se najčesće kod reumatske groznice ili degenerativnih promena na aortnom zalisku.
Zbog produžetka ljudskog veka i smanjene učestalosti reumatske groznice aortna stenoza sve češće je prouzrokovana degenerativnim procesom. Oko 88% svih izolovanih simptomatskih stenoza, posledica je degenerativnih promena kod bolesnika prosečne starosti 61 godinu, dok je 85% svih bolesnika starije od 50 godina života.[3]
Diferencijalna dijagnoza uredi
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze stanja koja uzrokuju sisteolični ejekcijski šum sa ili bez opstrukcije izlaska krvi iz leve komore.
U ovu grupu bolesti spadaju:1
- skleroza aorte, koja je početna degenerativna promena uzrokovana kalcifikacijama zalistaka, ali bez značajne opstrukcije leve komore koja se još nije razvila.
- subvalvularna aortna stenoza, koja nastaje kao rezultat strukturnih promena miokarda i mitralne valvule i ponekad može biti prisutna zajedno sa aortnom stenozom
- supravalvularna aortna stenoza, Najčešće je prisutna supravavalularna aortna stenoza kao deo Vilijamovog sindroma i kod homozigota sa naslednom porodičnom hiperholesterolemijom.[4]
Srčana insuficijencija, bol u grudima, sinkopa i presinkopa su simptomi koji se mogu javiti kod drugih kardiovaskularnih bolesti. Kardiomiopatija dolazi u obzir kod srčane insuficijencije i bolova u grudima kod koronarne arterijske bolesti. Gore navedeno treba uzeti u obzir kod pacijenata sa umerenom stenozom aorte.[4]
Ehokardiografija je brza i pouzdana dijagnostička metoda za razlikovanje ovih stanja.[5]
Terapija uredi
Medikamentna terapija uredi
Ova vrsta terapije je se simptomatski i primenjuje uz poseban oprez (zbog rizika od hipotenzije):[6]
- Digitalis ne treba koristiti jer izaziva komorske aritmije, osim u slučajevima dilatacije leve komore i smanjenja ejektilne faze.
- Diuretici se koriste samo izuzetno, jer izazivaju hipovolemiju, i smanjuju minutni volumen srca, što može dovesti do ortostatske hipotenzije.
- Nitrati se, takođe, koriste uz oprez, zbog opasnosti od ortostatske hipotenzije i sinkope.
- Beta-blokatori su kontraindikovani, jer smanjuju kontraktilnost i dovode do srčane slabosti.
U slučaju pojave apsolutne aritmije postoji opasnost od ozbiljne hipotenzije i pada udarnog volumena zbog nedostatka pretkomorske kontrakcije, pa se zbog brzog komorskog ritma može javiti ishemija miokarda i angine pektoris. Zato treba pokušati konverziju u sinusni ritam, kao i sprečiti pojavu apsolutne aritmije kod čestih supraventrikulnih ekstrasistola
Operativno lečenje uredi
Kod odraslih osoba sa kalcifikantnom aortnom stenozorn zamena zaliska je terapija izbora. Operacija se radi kod bolesnika sa vrlo ozbiljnom stenozom (površina aortnog zalistka ispod 0,75 cm² (ili 0,4 cm²/ m²), pogotovo ako imaju simptome: angine pektoris, sinkopuili srčanu slabost.[7]
Takođe, operativnom zahvatu podležu i asimptomatski bolesnici sa ozbiljnom disfunkcijom leve komore i progresivnom kardiomegalijom.[8] Ako je aortna stenoza udružena sa koronamom arterijskom bolešću, treba u isto vreme zameniti zalistak i napraviti revaskularizaciju miokarda.[9]
Vrste veštačkih zalistaka (valvula) uredi
Danas postoji veliki izbor veštačkih, mehaničkih i bioloških sračanih zalistaka.
- Mehaničke valvule
Mehaničke valvule novije generacije izrađene su od pirolitičkog karbona, materijala koji je izdrzljiv i dugovečan. Sastoji se od prstena i dva listića koji se, u odgovarajućim fazama rada srca, otvaraju i zatvaraju i tako obezbeđuju normalan protok krvi.
Na njihov rad ne utiču rendgensko zračenje, mobilni telefoni, kao ni magnetno polje standardnih aparata. Posle ugradnje mehaničkih valvula potrebna je stalna antikoagulantna zaštita.
- Biološke valvule
Biološke valvule izrađene su od biloškog materijala, životinjskog (svinjskog ili goveđeg) ili humanog porekla, koji je ugrađen je u protezu od metalne mrežice (slično koronarnom stenta, ali znatno veću). Tkivo od koga je proizveden skrojeno je tako da u potpunosti oponaša funkciju normalnog trolisnog ljudskog zaliska. Ovi zalistci se lako ugrađuju.
Njihov glavni nedostatak je ograničeno vreme trajanja, jer nakon 7-10 godina dolazi do degenerativnih promena na njihovim listićima, pa se nameće potreba za novim operativnim zahvatom. Njihova prednost je ta što ne zahtevaju stalnu antikoagulantnu zaštitu.
Transkateterska implantacija aortnog zalistka uredi
Transkateterska implantacija aortnog zalistka nova je metoda kod koje se biološka aortna proteza pomoću katetera implantira na mesto stenotičnog zaliska. Od 2002. godine, kada je postupak po prvi puta izveden, u Zapadnoj Evropi raste broj zahvata za ovu vrstu intervencije, tako da se procenjuje da je do sada implantirano više od 30.000 zalistaka.
Transkateterska implantacija aortnog zaliska indikovana je kod bolesnika sa teškom, simptomatskom aortnom stenozom, i ugroženom životnom prognozom, koji zbog visokog operativnog rizika nije pogodan za klasičnu, hiruršku zamenu zaliska. Tipičan bolesnik za ovu intervenciju je starija osoba sa jednom ili više pratećih bolesti ili stanja koji značajno podižu rizik hirurške zamene (čija je procenjena statistička smrtnost zahvata veća od 15-20 posto).
Komplikacije uredi
Kako bolest napreduje, postoji mogućnost ozbiljnog, pa čak i fatalnog razvoja komplikacija.
Učestalost iznenadne srčane smrti kod pacijenata sa teškim asimptomatski AS je 1%, a simptomatski 8% do 34% godišnje.(9)
Svi pacijenti sa AS imaju rizik od razvoja pretkomorske fibrilacije, a rizik se povećava ako postoji sistolna disfunkcija leve komore
Pacijenti sa BAV imaju povećan rizik od razvoja endokarditisa.[4]
Pacijenti sa AS imaju povećanu osetljivost na hronične gastrointestinalne bolesti sa krvarenjem i krvarenja u koži i sluzokožama. Heyde sindrom označava kombinaciju hroničnog gastrointestinalno krvarenje i kalcificirajuće AS. Smatra se da je ovo posledica Vilebrandovog sindroma gde prolazi multimerni von Vilebrandov faktor kroz suženi aortni zalistak, cepa se na manje proteine koji zatim reaguju sa trombocitima i izazivaju povećan klirens trombocita.
Embolijska stanja uzrokovana kalcifikujućim embolomusom moguća su kod oko dve trećine pacijenata sa teškim AS. Oko 50% ovih pacijenata ima susednu koronarnu arterijsku bolest, dok drugi pacijenti imaju bol u grudima zbog hipertrofije leve komore.
Oko 5% pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom ima već postojeću bolest srčanih zalistaka. Među njima jedna trećina pacijenata ima umerenu do tešku AS.[10]
Prevalencija susedne koronarne arterijske bolesti raste sa godinama i stepenom degenerativnih promena aortnog zalistka.[11] Paralelna koronarna arterijska bolest povećava rizik od razvoja infarkta miokarda. Perkutane koronarne intervencije i bajpas operacije takođe su se pokazale češćima kod ovih pacijenata.[4]
Plućna hipertenzija je komplikacija teškog oblika AS sa lošim ishodom.[4]
Prognoza uredi
Prognoza kod asimptomatskih bolesnika vrlo je loša: 52% umire tokom prvih 5 godina, a 90% tokom 10 godina. U slučajevima sa stečenom aortnom stenozom smrt nastupa u proseku u 63. godini života. Pacijenti sa anginom pektoris žive u proseku 5 godina, sa sinkopom tri godine, a sa srčanom slabošću 1,5 - 2 godine. Smrt nastupa iz tri razloga:
- Iznenadna smrt, nastupa najčešće kod asimptomatskih bolesnika, jer bolesti obično prethodi pojava simptoma, pre svega angine.
- Srčana slabost.
- Subakutni bakterijski endokarditis.
Iznenadna smrt kod simptomatskih pacijenata sa aortnom stenozom javlja se u 15-20% slučajeva i najčešće je posledica ishemije miokarda ili aritmije.
Kod asimptomatskih bolesnika iznenadna smrt javlja se u 3-5% slučajeva.[12]
Izvori uredi
- ^ Braunwald E. Aortic stenosis. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Sounders; 1998. 1035-1043.
- ^ Sliver MA, Roberts WC. Detailed anatomy of the normally functioning aortic valve in hearts of normal and increased weight. Am J Cardiol. 1985; 55:454–61.
- ^ Lombard JT, Selzer A. Valvular aortic stenosis. A clinical and hemodynamic profile of patients. Ann Intern Med 1987; 106(2): 292-8.
- ^ a b v g d Catherine, M Otto,. „Clinical manifestations and diagnosis of aortic stenosis in adults”. www.uptodate.com. Pristupljeno 2022-01-20.
- ^ Čikeš I, Miličić D. Bolesti srčanih zalistaka. U: Vrhovac B, Francetić I, Jakšić B, Labar B, Vucelić B, ur. Interna medicina. 3.izd. Zagreb: Naklada Ljevak; 2003. Str. 508-533
- ^ Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, Lunde P, Rasmussen K. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsø study. Heart [Internet]. 2013 [pristupljeno 10.05.2017.]; 99(6):396–400
- ^ Routledge HC, Townend JN. ACE inhibitors in aortic stenosis: dangerous medicine or golden opportunity? J Hum Hypertens 2001; 15(10): 659-67.
- ^ Novaro GM, Tiong IY, Pearce GL, Lauer MS, Sprecher DL, Griffin BP. Effect of hidroxymethylglutaryl coenzime a reductase inhibitors on the progresion of calcific aortic stenosis. Circulation 2001; 104(18): 2205-9.
- ^ Schäfers HJ, et al. Bicuspidization of the unicuspid aortic valve: a new reconstructive approach. Ann Thorac Surg. 2008 Jun;85(6):2012-8.
- ^ Otto M, Catherine. „Medical management of asymptomatic aortic stenosis in adults”. www.uptodate.com. Pristupljeno 2022-01-20.
- ^ Paradis JM, Fried J, Nazif T, Kirtane A, Harjai K, Khalique O, i sur. Aortic stenosis and coronary artery disease: What do we know?What don’t we know? A comprehensive review of the literature with proposed treatment algorithms. Eur Heart J. 2014;35(31):2069–82.
- ^ Lund 0, Flo C. Jensen F, Emmertsen K, Nielsen IT, Rasmussen BS, et al. Left ventricular systolic and diastolic function in aortic stenosis. Prognostic value after valve replacement and underlying mechanisms. Eur Heart J 1997; 18(12): 1977-87 .
Literatura uredi
- Sheikh KH, Davidson CJ, Honan MB, Skelton TN,Kisslo KB, Bashare TM. Changes in left venticular diastolicperformance after aortic balloon valvuloplasty:acute and late effects. J Am Coll Cardiol 1990, 16(4):: 795-803.
- Harpole DH, Jones RH. Serial assessment of ventricularperformance after valve replacement for aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99(4): : 645-50.
- Jin XY, Pepper JR, Brecker SJ, Carey JA, Gibson DG. Early changes in left ventricular function after valvereplacement for isolated valve stenosis. Am J Cardiol1994; 74(11): 1142-6.
- Kvidal P, Bergstrom R, Horte LG, Stahle E. Observedand relative survival after aortic valve replacement. JAm Coll Cardiol 2000; 35(3): 747-56.
- Connoly HM, Oh JK, Orszulak TA. Osborn SL, RogerVL, Hodge DO, et al. Aortic valve replacement for aorticstenosis with severe left ventricular dysfunction. Prognostic indicators. Circulation 1997; 95(10):: 2395-400.
- Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, Roger VL, OsbornSL, Hodge DO, et al. Severe aortic stenosis with lowtransvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction:result of aortic valve replacement in 52 patients. Circulation 2000; 101 (16): 1940-6.
- Mullany CJ. Aortic valve surgery in elderly. CardiolRev 2000; 8(6): 333-9.
Spoljašnje veze uredi
| Klasifikacija | |
|---|---|
| Spoljašnji resursi |
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
