Википедија

Akutna ishemija udova

Akutna ishemija udova, akutna arterijska insuficijencija ekstremiteta nagli je prekid dotoka arterijske krvi u neki deo ekstremiteta. Poremećaj može biti izolovan ili udružen sa ishemijom lokalizovanom i u bilo kojoj drugoj arterijskoj mreži (intrakranijalnoj, visceralnoj, koronarnoj itd). Bolest nastaje kao posledica brojnih patoloških stanja: akutne tromboze, embolija, disekcije aneurizme, povreda uda, flebotromboza ili specijfična stanja (npr paradoksalne embolije) poznate ili nepoznate etiolgije.[1]

Akutna ishemija udova
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnosthirurgija

Klinički, akutna ishemija udova, praćen je naglom pojavom simptoma lokalnog prekida ili narušene cirkulacije u krvnim sudovima, u kojem pojedina tkiva napadnutog uda ne primaju dovoljnu količinu kiseonika iz krvi. Bolest zahteva hitno dijagnostikovanje i urgentno lečenje. Ukoliko se lečenje ne sprovede u „zlatnom periodu”, stopa amputacija i smrtnost su visoki i umnogome zavise od organizacije zdravstvene službe i edukacije stanovništva.[2]

Etiologija uredi

Akutna ishemija je nagli prekid arterijskog krvotoka, uzrokovan prskanjem (cepanjem), kompresijom, trombozom, embolijom ili spazmom (grčenjem) krvnog suda.

Stepen težine poremećaja i posledica u akutnoj ishemiji posle zapušenja arterije zavisi od brzine nastanka spazma ili opstrukcije (zapušenja). Nagli prekid cirkulacije dovodi do teških oštećenja. Ako se promene pod dejstvo prepreke odvijaju polagano, moguća je kompenzacija, korišćenjem sporednih i zaobilaznih puteva, ali samo pod pretpostavkom da postoje anastomoze.

Kompenzacija nije moguća kod završnih ili terminalnih arterija (navedenih u gornjem tekstu) jer one ne poseduju anastomoze. Doduše u organizmu postoje i funkcionalno-terminalne arterije, koje imaju anastomoze, ali je njihova veličina i gustina nedovoljna da nadoknadi nedostajući priliv krvi.

 
Razvoj kolateralne mreže iz nerazvijenih kolaterala, nakon okluzije (začepljenja) krvnog suda

Ako se bočne grane koriste za zaobilaženje prepreke (vidi gornju sliku) i ako se prošire u odgovarajućoj meri nastaje kolateralni krvotok. Za ovaj krvotok je karakteristrično da se postojeće anastomoze proširuju, ali se nikada ne stvaraju novi krvni sudovi.

Akutna ishemija u terminalnim krvnim sudovima prouzrokuje bezkrvnu tkivnu nekrozu.

Embolija uredi

Embolija dovodi do naglog prekida arterijskog protoka, a intenzitet ishemije u distalnoj regiji zavisi isključivo od razvijenosti kolateralne mreže, dok neposredno nakon zaustavljanju embolusa, započinju proces njegove fiksacije za endotel.

 
Ishemija u patogenezi bolesti krvnih sudova donjih udova

Embolija je stanje koje najčešće dovodi do akutne okluzije arterija udova. Embolus (čep, grčki) je pokrenuti tromb (koagulum), a može biti i aterokslerotični plak, masne kapljice, vazduh, konglomerat malignih ćelija ili drugo strano telo koje se kreće kroz krvni sud i biva zaustavljeno obično na najužem delu krvnog suda ili račvama arterija (na račvama butne arterije (36%) i aortoilijačne bifurkaciji (22%), a zatim u poplitealnoj (15%), arterijama gornjih udova (14%), karotidnim (10%) i visceralnim arterijama (7%).

Poreklo embolusa
 
Embolus (čep, grčki) je pokrenuti tromb (koagulum), a može biti i aterokslerotični plak, masne kapljice, vazduh, konglomerat malignih ćelija ili drugo strano telo koje se kreće kroz krvni sud i biva zaustavljen obično na najužem delu krvnog suda ili račvama arterija
  • Emboluse su najčešće (85%) srčanog porekla: apsolutne ili druge aritmije sa stvaranjem koaguluma u ​​levoj pretkomori koji pasivno prelaze u levu komoru, postinfarktne aneurizme leve komore, patološke vegetacije na valvulama, miksomi, endokarditis, parazitarna oboljenja.
  • Ekstrakardijalni izvori embolusa su značajno ređi (oko 10%): aneurizme aorte i drugih arterija gde zbog turbulentnog toka nastaju koaguluma koji se pokreću put distalno, ulcerozni aterosklerotski plakovi i jatrogene embolije (otkinuti delovi katetera, stentova ili drugih materijala tokom dijagnostičkoterapijskih invazivnih postupaka).
  • Paradoksalne embolije su retka stanja i nastaju tako što tromboembolus stvoren u venskom sudu pređe u arterijski sistem gde izazove ishemiju što je moguće samo ako postoji pretkomorski ili komorski septum defekt septuma (pregrade).
  • Retko embolus može biti strano telo, ali ponekad i neutvrđene etiologije (do 5% svih embolija). Embolus se zaustavlja u krvnom sudu koji je po lumenu manji od dimenzija embolusa i to se najčešće dešava na arterijskim račvama.

Tromboza uredi

 
Tromboza velike potkožne vene

Tromboza je najčešće je akutizacije hroničnog aterokslerotksog procesa na endotel arterije (egzulceracija, intraplakalna hemoragija, parcijalno odlubljivanje intime, tromboze aneurizme itd), a može biti izazvana i drugim vaskularnim (arteritis, cistična medijalna nekroza, fibromuskularne displazija), hematološkim (mijeloproliferativne bolesti, krioglobulinemije, trombocitopatije, koagulopatije) oboljenjima ili posebnim stanjima (kolaps, hipovolemija, septikemija itd).

Kod akutnih tromboza postoje opsežne patološke promene endotela što ova stanja čini bitno različitim od embolija gde postoji manje ili više očuvan kontinuitet endotela. Naime, kod tromboze pre akutnog procesa postojale su promene u zidu i kolateralna mreža. Stoga, klinička slika ishemije ekstremiteta nastale kao posledica akutne arterijske tromboze obično je nešto blaža nego klinička slika ishemije nastale kao posledica embolije.

Povrede arterija uredi

 
Nastanak disekcije usled pukotine intime

Povrede arterija nastale dejstvom tupe, ali i penetrantne sile koja dovodi do kontuzija, laceracija i transekcije zida, koja posledično dovodi do spazma i sekundarna distalna tromboza koja rezultuje akutnom ishemijom. Po istom principu, ekstraluminalnu kompresiju i akutne ishemiju mogu izazvati: kompresija velikih hematoma, koštani fragmenti, tumori, kompartment sindrom itd.

Disekcija aorte uredi

Akutna disekcija aorte može dovesti do suženja ili potpune okluzije pravog lumena sa akutnom ishemijom pojedinih organa koje vaskularizuju arterije u kojima je nastao zastoj cirkulacije. Tako, kod diskentne aneurizme torakalne ili torakoabdominalne aorte može nastati akutna ishemija jednog ili oba donja uda.

Razlike između embolije i tromboze uredi

Pored toga šanse za spas ovakvog ekstremiteta nisu tako direktno povezane sa dužinom trajanja ishemije kao što je to slučaj sa prekidom protoka kroz zdravu arteriju. Razlikovanje embolija i akutnih troimboza nije samo od akademskog, nego je od presudnog značaja etiopatongenetskog. Naime, lokalnim uklanjanjem nefiksiranih tromboembolusa moguće je postići efikasnu rekanalizaciju za razliku od akutnih tromboza gde bi ti postupci doveli samo do ogoljavanja endotela i pospešivanja retrombotskih procesa. Zato, akutne tromboze se leče trombendarterektomijama ili opsežnijim rekonstruktivnim procedurama (premošćavanja).

Patologija uredi

 
Akutna okluzija pazušne arterije (CT snimak)

Akutna ishemija udova nastaje kao posledica nedostatka kiseonika tkivima koja je ima za posledicu narušenu ishranu tkiva, ili značajno otežano uklanjanje produkata metabolizma, kao što su mlečna kiselina (laktati) i ugljen-dioksid.

Embolija ili akutna tromboza arterije, sem narušenog metabolizma lokalno dovodi do pajave edemom zida krvnog suda sa migracijom i nagomilavanjem leukocita što dalje oštećuje endotel. Ove promene podstiču stazu krvi, promene u koagulacijske statusu i sklonost ka razvoj sekundarnog tromba.

Propagacija sekundarnog tromba dešava se u distalnom, ređe u proksimalnom pravcu. Na taj način dolazi i do kompromitovanja bočnih grana i kolateralne cirkulacije koja produbljuje stepen ishemije i nastanak anaerobnog metabolizma (nakupljanje laktata i drugih anaerobnih kiselih metabolita) i sledstvenog poremećaja rada ćelijske membrane i oštećenja natrijumske i kalijumske pumpe i intracelularnu smrt.

U akutnoj ishemiji udova, mišićno tkivo je najosetljivije na nedostatak kiseonika, pa se ireverzibilna ishemija u ovim tkivima javlja oko šest časova posle nastanka ishemije. Koža i kosti udova manje su osetljiva tkiva.

Smatra se da su ishemične promene reverzibilne tokom prva 46 časa od nastanka okluzije ili stenoze. Nakon toga nastaju ireverzibilne ishemične promene. Sudbina distalne regije nakon akutne okluzije dominantno zavisi od zatečene razvijenosti kolateralne mreže. Tako, akutna ishemija nastala nakon lokalne tromboze ima bolju prognozu nego ishemija usled masivne embolije u regionu gde ne postoji razvijena kolateralna mreža.

Ukoliko se akutna prepreka blagovremeno ne ukloni, nastupaju ireverzibilni procesi fiksacije za endotel (distalni i proksimalni rast i organizovanje tromba) što se manifestuje progresijiom distalne ishemije i obično nastankom ireverzibilne ishemije (gangrena).

Klinička slika uredi

Klinička slika arterijske ishemije udova je obično dramatična. Bolest se javlja iznenada i brzo razvija, a manifestacija simptoma zavisi od promera zapušenog krvnog suda, stepena opstrukcije, postojanja kolateralne cirkulacije i osetljivosti tkiva na nedostatak kiseonika.

U anamnezu bolesnik najčešće navodi tačan period početak bolesti, koji je u početku praćen trnjenjem a zatim naglim bolom u zahvaćenom delu uda, na koji se nadovezuje gubitak motorike i senzibiliteta sa mogućim postepenim smanjenjem bolnih senzacija u daljem toku bolesti. U anglosaksonskoj literaturi klinička slika se najčešće opisuje kao pet ili šest P (engl. five P или six P — pain-бол, pallor-бледило, parestesias-пареза, paralysis-парализа, pulselessness-губитак пулса, poikilothermia-локална хладноћа.[3]

Klinički simptomi Opis simptoma
1.
Bol
  • Bol je vodeći simptom koga navode svi bolesnici
  • Karakteristike bola: iznenadan, jak i jasno lokalizovan u vremenu i morfološki (nešto niže od mesta opstrukcije).
  • Bol se pojačava, pri pokretima udova, a vremenom postaje jači zbog infarkcije mišića u fascijalnim omotačima.
  • Muskulatura uda je bolna i tvrda u uznapredovaloj ishemije, i često je znak inoperabiliteta.
2. i 3. Bledilo i hladnoća
  • Bledilo i hladnoća obolelog uda, javljaju se iznenada.
  • Vremenom bledilo prelazi u lividitet, a kasnije ud postaje marmorizovan (kao znak ireverzibilnih promena u tkivu).
  • Hladan ud nije specifična karakteristika akutnu ishemije jer se može javiti i kod hronične ishemije, ali ako je hladnoća uda udružena sa drugim znacima akutne ishemije potvrđuje dijagnozu
4. i 5. Pareza i paraliza
  • Pareze i paralize predstavljaju poremećaj nervne provodljivosti (jer je nervno tkivo najosetljivije na ishemiju).
  • Dobar su dijagnostički znak loše distalne vaskularizaciju.
  • Vrlo rano, prvo se javlja trnjenje, zatim sledi parestezije i gubitak finog senzibiliteta, a nakon toga i motorna disfunkcija paraliza i gubitak dubokog senzibiliteta.
  • Ove promene nastaju najčešće u prvih šest časova od početka ishemije i najčešće su znak ireverzibilne promene.
  • Ako je trajanje ishemije dugotrajno, javlja se gubitak sposobnosti registrovanja bola, pritisak i temperatura, kao znak da su stradala i deblja nervna vlakna.
6. Gubitak pulsa
  • Odsustvo pulsa je karakterističan simptom.
  • Zavisno od odsustva pulsa nad određenim arterijama može se locirati nivo akutne okluzije.
  • Ovaj znak nije apsolutan dokaz akutne ishemije, jer se može javiti i kod hroničnog procesa.
  • Ponekad se palpacijom teže opipava puls usled postojanja mekotkivnog otoka.

Dijagnoza uredi

 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
6
Klasična angiografija - kateter angiografija, ima veliki značaj u dijagnostici akutne ishemije udova

Dijagnoze akutne ishemije udova postavlja se na osnovu anamneze, fizičkog pregleda, kliničke slike i dijagnostičkih pretraga.

Anamneza i fizikalni pregled

U velikom broju slučajeva najčešće je dovoljno pravilno uzeta anamneza i klinički pregled. Anamnestički podatak o naglom početku bolesti, sa karkaterističnim kliničkom slikom (5P ili 6P) često je dovoljno za postavljanje prave dijagnoze.

Dijagnostičke pretrage

Najprecizniji i najpouzdaniji način za sigurnu dijagnostiku je angiografija. Na osnovu angiografije može se postaviti konačna dijagnoza i odlučiti o izboru načina lečenja.

Embolija se karakteriše kupolastim otiskom tromboembolusa u lumenu i odsustvom kontrasta u distalnom segmentu. Akuna tromboza se prikazuje stvaranjem trombne mase u hronično stenoziranom krvnom sudu sa obično razvijenim kolateralama.

Međutim, dijagnoza se u praksi najčešće postavlja na osnovu kliničkih i neinvazivnih, Dopler ispitivanja, tako da angiografija obično i nije potrebna. Pored toga, postupak angiografija produžava vreme početka hirurške terapije što bitno utiče na prognozu tretmana.

Klinička podela akutne ishemije udova
Kategorija Klinički simptomi Doplerov signal
I – udovi nisu ugroženi Odsutvo ukočenosti i slabosti mišića Arterijske i venske signal se čuje
IIa – granica do koje udovi nisu ugroženi Odsutna ili mala ukočenost udova, nedostatak slabosti mišića Najčešće arterijski signal je nerazumljiv, venska signal je zvučan
IIb – iskustveno udovi su ugroženi Senzorski poremećaji na prstima, postoji bol, mišićna slabost blago izražena ili umerena Arterijski signal nerazumljiv, venski signal se čuje
III – nepovratna ishemija Izraženi poremećaj senzibiliteta, izražena paralize mišića Arterijske i venske signala nečujan

Diferencijalna dijagnoza uredi

Diferencijalna dijagnoza akutna ishemija udova u emboliji i akutnoj tromboze posebno je značajna zbog izbora hirurške metode lečenja.

Diferencijalodijagnostički bolesnici sa embolijom obično imaju pozitivnu kardiološku anamenzu, nemaju ranije klaudikacione smetnje, a bolovi i klinički znaci su izraženiji nego kod boelsnika sa akutnom trombozom.

Diferencijalno dijagnostički akutna ishemija udova može biti sličnih simptoma (bol, pareze, parestezije, kao kod lumbalnog sindroma, lumboišialgije, neuritisa i neurlagija udova, ali sva ova oboljenja su sa očuvanim arterijskim pulzacijama za razliku od tromboze.

Diferencijalna dijagnoza između akutne tromboze i embolije
Akutna tromboza Embolija
Životna dob Preko 40 godina Bilo koja
Početak bolesti Manje dramatičan Iznenadan
Poremećaj srčanog ritma Retki, ali mogući Česti
Izvor embolusa Obično neprepoznatljiv Prepoznatljiv
Linija demarkacije Obično nejasne Oštra, jasna
Ranije klaudikacije Obično prisutne Retke
Angiografija Nejasan tromb, razviejene koleterale Otisak embolusa, nema kolaterala
Doler indeks zdrave strane Obično redukovani Obično normalni

Terapija uredi

Lečenje zavisi od uzroka koji je izazvao ishemiju uda/udova i njenih posledica [4]:

Primarno lečenje u akutnoj ishemiji udova zahteva urgentnu primenu invazivnih metoda u cilju uklanjanja uzrok (embolektomija, balon katetarizacija, ugradnja stenta, skidanje gipsa sa uda ako je ishemija uzrokovana kompresijom itd.) ili poboljšanjem cirkulacije primenom vazodilatatornih lekova. 

U lečenju ishemije udova preporučuje se i:

Načelni princip lečenja ishemije udova [6]

Oblik lečenja Procedure - lekovi
Opšte mere
Oralni vazodilatatori
Antioksidanti
Transdermalni vazodilatatori
Parenteralni vazodilatatori
Lekovi u istraživanju
Lekovi sa nedokazanom efikasnošću
Hirurške mera
Hiperbarična oksigenacija

Izvori uredi

  1. ^ Maksimović i sar. Osnove vaskularne hirurgije i angiologije , Cibid, Beograd, 2004, 348-352
  2. ^ Ž.Maksimović i sar. Hirurgija udžbenik za studente, Cibid, Beograd, 2008. 487-491,
  3. ^ Ž Rutherford RB. Vascular surgery. 5th Ed., Philadelphia, WB Saunders, 2000.
  4. ^ Siegel ME, Stewart CA. Peripheral vascular diseases. In: Harbert J, Da Rocha F, editors. Textbook of nuclear medicine. Philadelphia: Lea and Febiger; 1984: pp. 467–8.
  5. ^ Mashour, George A.; Walker, Erin E.; Martuza, Robert L. (2005). „Psychosurgery: Past, present, and future”. Brain Research Reviews. 48 (3): 409—419. PMID 15914249. S2CID 10303872. doi:10.1016/j.brainresrev.2004.09.002. 
  6. ^ Popović M. i sar. Reumatične i srodne bolesti, dijagnoza i terapija, Vojnoizdavački zavod Beograd, 2000
  7. ^ Gross S,Tilly P, Hentsch D, Vonesch JL, Fabre JE. Journal of Experimental Medicine, 2007, 204:311
  8. ^ Coleiro B, Marshall SE, Denton CP et al. Treatment of Raynaud's phenomenon with the selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine. Rheumatology 2001;40:1038–43.Abstract/FREE Full Text, Pristupljeno 8. 4. 2013.
  9. ^ P J van der Starre and C Solinas Ketanserin in the treatment of protamine-induced pulmonary hypertension. Tex Heart Inst J. 1996; 23(4): 301–304. PMCID: PMC325377Abstract/FREE Full Text
  10. ^ Maddison P. Prevention of vascular damage in scleroderma with angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibition.. Rheumatology 2002;41:965–71.Abstract/FREE Full Text, Pristupljeno 8. 4. 2013.
  11. ^ Indeks leków Medycyny Praktycznej 2007.. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. 2007. ISBN 978-83-7430-110-7. str. 209–210.
  12. ^ Sympathectomy - medical-dictionary [1]

Literatura uredi

  • Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski (2014). Interna Szczeklika 2014. Kraków: Medycyna Praktyczna. ISBN 978-83-7430-405-4. .
  • Noszczyk, Wojciech (2007). Chirurgia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. ISBN 978-83-200-3640-4. .
  • Greg McLatchie, Neil Borley, Joanna Chikwe (2013). Oxford Handbook of Clinical Surgery. Oxford: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-101591-5. .
  • Aires A.B Barros D'Sa, Chant Anthony D.B (2005). Emergency Vascular and Endovascular Surgical Practice Second Edition. CRC Press. ISBN 978-1-4441-1469-0. 

Spoljašnje veze uredi

Klasifikacija


 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Акутна_исхемија_удова&oldid=27672931”