Bolesti i povrede stopala

Bolesti i povrede stopala su patološko stanje uzrokovana mnogobrojnim etiološkim faktorima. One značajno utiče na održavanje tela u uspravnom položaju i brojne čovekove funkcije u kretanju na dve noge. Iz činjenice da čovek spada u grupu tabanaša; i da njegovo stopalo čitavim donjim delom nosi težinu tela, proizilazi i veliki značaj bolesti i povreda stopala i njihovog uspešnog lečenja, kako obolela ili povređena osoba ne bi patila i predstavlja teret za porodicu i društvo u celini.

Bolesti i povrede stopala
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	ortopedija, vaskularna hirurgija

Opšta razmatranja

Ljudska evolucija omogućila je današnji izgled stopala

Iz činjenica da je stopalo mišićno-koštani organ na koji se oslanja donji ud i čitava telesna težina, i da ono omogućava ljudima da stoje, hodaju, trče, skaču i penju se, proizilazi i veliki značaj bolesti stopala i njihovog uspešnog lečenja.

Ljudska evolucija omogućila je progresivne promene u skeletnoj arhitekturi i mekom tkivu stopala kako bi se ono nosilo sa novim zahtevima životne sredine. Od orangutana do šimpanze, od gorile do čoveka, najvažnije evolucione modifikacije skeleta obuhvatale su progresivno smanjenje distalne oblasti falange uz gubitak funkcije zahvatanja predmeta i povećanje proksimalnih kostiju (astragalus, kalkaneum) da bi se dobila otporna i fleksibilna struktura. U sklopu navedenih evolucinih promena u površnom omotaču stopala, koje je prekriveno kožom i mekim tkivom, posebno na tabanu koža stopala je postala gušća, što je stopala učinila osloncem tela, sposobnim da podnese težinu tela i kretanja na samo dve noge.

Takođe treba imati u vidu da su se čovekova stopala razvijala kao dinamičan mehanizam i samim tim nisu u potpunosti prilagođena dužem stajanju u jednom položaju, jer to izaziva umor i bol. Njima je biološki određeno da hodaju, za razliku od sedenja i stajanja.

Kako bolesti i povrede stopala mogu značajno uticati na normalan život obolele osobe, jer često zahtevaju dugu negu i skupe programe lečenja i rehabilitacije, to predstavlja teret za porodicu i društvo u celini.

Uprkos navedenim specifičnim i jedinstvenim karakteristikama i značaju stopala u životu ljudi, bolesti i/ili oštećenja stopala i njihova rekonstrukcija bila je potcenjena dugi niz godina, a amputacija se do kraja 20. veka smatrala lečenjem izbora za velika oštećenja stopala izazvana povredom ili bolešću.

U 21. veku, dosta toga se menja, pa definicija rekonstrukcije bolesnog stopala uzima u obzir — rekonstrukciju tkiva, obnavljanje funkcija i kozmetičku rehabilitaciju. S obzirom na moguća velika oštećenja stopala, sledeća dva pitanja su obavezna u rešavanju ove problematike:

• Može li i treba li se spasiti obolelo stopalo?
• Kako se može postići najbolji funkcionalni i morfološki oporavak bolesnog stopala?

Relevantna anatomija stopala

Ljudsko stopalo je anatomski gledano snažna i kompleksna struktura koja sadrži 26 kosti, 33 zgloba i više od stotinu mišića, tetiva, fascija, nerava i krvnih sudova koji su topografski svrstani u 4 regiona — gležanj, taban, leđni deo i nožni prsti.

Koža i potkožno masno tkivo

Koža stopala, osim tabana, slična je koži u drugim delovima tela, izuzev kod novorođenčeta kod koga je tanka (da bi vremenom postala deblja kao reakcija na pritisak težine deteta kada počne da hoda).

Dlake i lojne žlezde prisutni su samo u leđnom delu kože stopala, dok su ekrine žlezde difuzno raspoređene samo u tabanima.

Potkožno masno tkivo je slabo prisutna u leđnom delu stopala, ali je vrlo guste i zrnaste strukture u tabanu, u kome je razdvajeno tetivama ili vezivnim vlakna između dermisa i plantarne fascije, gradeći tako svojevrstan „amortizer" za stajanje ili hodanje.

Taban stopala sastoji se od četiri sloja, a to su koža, potkožno masno tkivo, plantarna fascija i mišići.

Plantarna fascija je snažan vezivno tkivni omotač stopala koji se proteže između unutrašnjeg tuberkuluma kalkaneuma i glavica pet metatarzalnih kostiju. Brojnim septama (pregradama) koje polaze iz ove fascija razvrstani su mišiće stopala na tri odeljka. Mišići za peti nožni prst nalaze se u medijalnom odeljku, mišići nožnog palca su u spoljašnjem odeljku a svi ostali mišići stopala su u središnjem odeljku.

Mišići stopala

Mišiće stopala koštane strukture razdvajaju na grupu mišićna dorzalne i grupu mišića leđne strane stopala (mm.extensor brevis digitorum mediale i mm. extensor hallucis laterale) i mišiće plantarne strane, koja je podeljena u četiri sloja.

• Prvi sloj, koji je najpovršniji, sastoji se od m. abductor hallucis, m. abductor minimi digiti, i m. flexor brevis digitorum.
• Drugi sloj sačinjen je od m. flexor accessorius i m. lumbricales.
• Treći sloj čine m. flexor brevis hallucis, m. flexor brevis minimi digiti, m. adductor obliquus hallucis i m. adductor transversus hallucis.
• Četvrti sloj, koji je najdublji, sastoji se od leđnih i plantarnih interkoštanih mišića.

Kostur stopala

Kostur stopala predstavlja, u celini, neku vrstu plantarnog luka sa unutrašnjom stranom višom od spoljašnje, ograničene proksimalno sa dva tuberkula kalkaneusa i distalno glavama metatarzalnih kostiju. Tokom razvoja ljudske lokomocije, spoljašnji luk dobio je zadatak da podržava težinu tela u stojećem položaju, a unutrašnji luk, je uključen u ciklus hodanja.

Koštane strukture stopala se mogu podeliti u tri dela:

Kosti nožja (lat. tarsus): sastoje se od 7 kostiju i to — petne kosti (lat. os calcaneus), gležanjske kosti (lat. os talus), čunaste kosti (lat. os naviculare), kockaste kmoste (lat. os cuboideum) i tri klinaste kosti (lat. ossa cuneiforme).

Kosti donožja (lat. metatarsus): sastoje se od 5 metatarzalnih kostiju.

Kosti članaka pristiju (lat. phalanges): sastoje se od 14 (po 3 kosti za 2,3,4 i 5 falangu i 2 kosti za prvu falangu).

Sva tri dela kostura stopala povezana su u jedinstvenu celinu zglobnim vezama i mišićima, što omogućava ovom složenom sistemu da olakša kretanje svih anatomskih struktura stopala.

Biomehanika stopala

Tokom kretanja tela, telesna težina se prenosi sa petne kosti na prvu i petu kost donožja, čineći tako uporište stopala. Ove tri noseće tačke, spojene kostima, ligamentima i mišićima, formiraju unutrašnji i spoljni uzdužni svod i poprečni prednji i zadnji svod stopala. U stvaranju svodova stopala učestvuju:

• Veza i ligamenti stopala, među kojima su najvažniji lig. calcaneonaviculare, lig. plantare longumi, i najpovršnije postavljena, plantarna aponeuroza.
• Mišići potkolenice (osim m. triceps surae) i mišići stopala Mišići su jedini aktivni podupirači svodova, dok kosti, ligamenti i veze svodove podržavaju pasivno.

Unutrašnji longitudinalni svod stopala

Unutrašnji longitudinalni svod počinje od tuberkuluma petne kosti, nastavlja se preko talusa, navikularne kosti, medijalne kuneiformne kosti i spušta se duž metatarzalne kosti do njene glave. Tačka unutrašnjeg uzdužnog svoda koja je najviše podignuta od podloge na kojoj čovek stoji (15 - 20 mm) je donja ivica navikularne kosti.

Spoljni uzdužni svod stopala

Spoljni uzdužni svod proteže se od tuberkla pete kosti preko kuboidne kosti duž pete metatarzalne kosti do njegove glavice. Najviša tačka u spoljnjem uzdužnom svodu je kuboidna kost koja je 3 do 5 mm odignuta od podloge.

Poprečni prednji svod stopala

Poprečni prednji svod povezuje prednje uporne tačke stopala, odnosno glavicu prve i pete metatarzalne kosti. Najviša tačka poprečnog luka je glava druge metatarzalne kosti kod odraslih, a kod dece je zbog inverzije stopala najviša tačka glavica prve metatarzalne kosti.

Zadnji poprečni luk stopala

Zadnji poprečni luk smešten je u području triju klinastih kostiju i kockaste kosti.

Epidemiologija

Čirevi na nogama su prilično česti, čak i ako se stopa učestalosti isključivo odnosi na različite etiologije.

Traume stopala i gležnja čine gotovo 50% svih trauma koje pogađaju donji udove, velikim delom i zbog sve većeg broja saobraćajnih nesreća u vozilima, u kojima uglavnom aktivni mladi ljudi, zadobijaju oštećenja stopala sa sve težim posledicama. Pojedinci koji se bave određenim vrstama fizičkih aktivnosti (npr. plesači, fudbaleri, skijaši) takođe su uključeni u ovu visoku stopu učestalosti.

Pol i starost utiču na vaskularnu patologiju bolesti stopala (npr. arteriopatije, Birgerova bolest od koje boluje oko 90% muškaraca), Rejnoova bolest od koje boluje 90% kod žena, začepljenje vena) i dismetaboličke anomalije (npr. šećerna bolest).

Tumori stopala su retki; melanom je najčešći tip, a tumori stopalo čini 5% njegove lokalizacije.

Etiologija

Bolesti i povrede stopala se prema etiologiji mogu svrstati u šest glavnih kategorija: traume, vaskularne bolesti, metaboličke bolesti, tumori, infekcije i malformacije.

Traume

Traumatska etiologija stopala često je povezana sa nesrećama u saobraćaju ili nesrećama na radu. Traume ili povrede stopala mogu biti akutne ili hronične, blage ili teške (na primer, lakša povreda stopa može nastatina stopalu plesača).

Kako neka zanimanja zahtevaju stalnu upotrebu stopala, koje je u tim uslovima ujedno i u lošem mehaničkom položaju, što dovodi do pojave bola i invalidnost; kod ovih pacijenata traumom izazvana bolest stopala se može vrlo brzo sanirati samo uz dobru cirkulaciju.

Trauma koja izaziva bolest stopala se takođe može shvatiti i kao faktor precipitacije ili faktor koji ukazuje na postojeću situaciju.

Podela trauma stopala prema obimu i hronicitetu lezije.
Klasa	Obim lezije
Prva klasa	Mali gubitak mekog tkiva stopala (manji od 3 cm²)
Druga klasa	Veliki gubitak tkiva stopala (veći od 3 cm²) Bez zahvatanja kostiju
Treća klasa	Veliki gubitak tkiva Uz zahvatanje kostiju

Vaskularne bolesti

Venska staza kod dijabetičara

Vaskularna etiologija bolesti stopala uzrokovana je narušenom cirkulacijom u arterijama ili venama noge. Ishemija ili venska staza dovode do hipoksije u tkivima, a ona rezultuje nekrozom koja često dovodi do pojave čira (uklceracije) koja teško zarasta.

Manifestacije opstrukcije arterija su češće kod muškaraca i uglavnom su posledica distrofije koja je lokalizovana na distalnom delu stopala, a uključuju i nožne prste.

Venska staza je obično retka u stopalu, a ovi čirevi su često lokalizovani u maleolarnim regionima ili u predelu pete, a počinju kao edema tkiva i ekcem.

Vaskularni čirevi su obično bolni i skloni su čestim bakterijskim infekcijama sobzirom na funkciju stopala, i bliskom kontaktu sa brojnim patogenima u njegovom okruženju.

Metaboličke bolesti

Metaboličku patologiju u stopalu često izazivaju neurovaskularne promene u celom telu. Mikroangiopatija i neuropatija određuju razvoj ulceracija (čireva) lokalizovanih na plantarnoj strani stopala.

Bakterijska infekcija anaerobima je prilično česta. Najčešći uzroci su šećerna bolest, alkoholizam, fakomatoza i giht (podagra).

Tumori

Melanom

Melanomi, epiteliomi i sarkomi kostiju ili mekog tkiva predstavljaju najčešće neoplazme koje mogu pogoditi ovo područje, čak i ako se tumori stopala smatraju retkom patologijom.

Infekcije

Infektivni čirevi su često sekundarna pojava nakon traume, vaskularni oštećenja ili u šećernoj bolesti. Patološke promene u nakon infekcije stopala utiču na nisku perifernu oksigenaciju (hipoksiju tkiva) i promovišu umnožavanja anaerobnih, gram-negativnih mikroorganizme i saprofitne flore.

Malformacije

Malformacija stopala

Kongenitalne bolesti, poput bodljikavog stopala ili bifidne kičme, su retke. One su povezane sa deformitetom skeletnih i neuroloških promena i često utiču na nastanak čireva na pojedinim područjima stopala.

Indikacije

Indikacije za konzervativno lečenje su bolesti

• Vaskularna etiologija
• Metabolička etiologija
• Infektivne etiologije

Indikacije za hirurško lečenje su bolesti

• Traumatske etiologije
• Neoplastične etiologije
• Defekti kože stopala, koji zahtevaju primenu kožnih transplantata
• Defekti kostiju stopala, koji zahtevaju primenu koštanih graftova

Kontraindikacije

Kontraindikacije za lečenje bolesti stopala su:

• Neoplastična etiologija bolesti stopala.
• Makroskopska bakterijska kontaminacija i nekroza stopala, za koju je potreban postupak lečenja sprovesti u dva koraka: prvo očistite stopalo od infekcije; drugo, rekonstruisati stopalo.
• Teška trauma koja uključuje oštećenje 2 od 3 vaskularna segmenta nogu, tešku vaskularnu ili dismetaboličku bolest.
• Loše opšte stanje pacijenta.
• Teška navika pušenja.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (istorije bolesti), inidžinga, laboratorijskih i drugih testova.

Imidžing

Radiografijom nogu i/ili stopala kod pacijenata sa traumom ili sa osteokutanim lezijama, treba odrediti stepen oštećenja koštanih struktura stopala.

Radiografiju grudnog koša treba obavezno obaviti kod bolesnika kod koga je to indicirano malignim promena ili istorijom bolesti.

Nuklearna magnetna rezonanca posebno je indicirana za proučavanje ligamenata i zglobova, ali i za procenu oštećenja mekog tkiva stopala.

Dopler sonografijom ili angiografijom može se proceniti stanje vaskularizacije stopala i nogu i identifikovati perforati kao mogući uzrok vaskularnih oštećenja.

Laboratorijski testovi

Laboratorijski testovima treba proveriti:

• Kompletnu krvnu sliku,
• Odrediti protrombinsko vreme i aktivirano delimično tromboplastinsko vreme da bi se isključilo postojanje koagulopatija.
• Proverite da li postoji visok nivo šećera u krvi ako na to sugeriše anamneza.

Terapija

Hronična rana na tabanu kod dijabetesnog stopala pre (levo) i nakon lečenja hiperberičnom oksigenoterapijm u jednomesnoj barokomori (desno)

Vidi još

• Dijabetesno stopalo
• Giht
• Lečenje dijabetesnog stopala
• Prelom zbog premora
• Spisak poremećaja stopala i skočnog zgloba

Literatura

• Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M. The propeller flap method. Br J Plast Surg. 1991 Jan. 44 (1):53-4.
• Teo TC. Perforator local flaps in lower limb reconstruction. Cir Plas Ibero-Latinoam. 2006. 32 (4):287.
• Angrigiani C, Grilli D, Siebert J. Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle. Plast Reconstr Surg. 1995 Dec. 96 (7):1608-14.
• Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. Plast Reconstr Surg. 2004 Sep 15. 114 (4):910-6.
• Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg. 1975 May. 55(5):533-44.
• Taylor GI. The current status of free vascularized bone grafts. Clin Plast Surg. 1983 Jan. 10(1):185-209.
• Sarzaeem MM, Lemraski MM, Safdari F. Chronic Achilles tendon rupture reconstruction using a free semitendinosus tendon graft transfer. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Oct 29.
• Ahmed SK, Fung BK, Ip WY, Chow SP. Lateral tibial condyle reconstruction by pedicled vascularized fibular head graft: long-term result. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2011 May 17.
• Gomez MM, Casal D. Reconstruction of Large Defect of Foot with Extensive Bone Loss Exclusively Using a Latissimus Dorsi Muscle Free Flap: A Potential New Indication for This Flap. J Foot Ankle Surg. 2011 Sep 23.
• Struckmann V, Hirche C, Struckmann F, et al. Free and pedicled flaps for reconstruction of the weightbearing sole of the foot: a comparative analysis of functional results. J Foot Ankle Surg. 2014 Nov-Dec. 53(6):727-34.
• Crowe CS, Cho DY, Kneib CJ, Morrison SD, Friedrich JB, Keys KA. Strategies for Reconstruction of the Plantar Surface of the Foot: A Systematic Review of the Literature. Plast Reconstr Surg. 2019 Apr. 143 (4):1223-44.
• Donski PK, Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous flap from the sural region: a preliminary report. Scand J Plast Surg. 1983. 17:191.
• Pakiam AI. The reversed dermis flap. Br J Plast Surg. 1978 Apr. 31(2):131-5.
• Jeon BJ, Lee KT, Lim SY, et al. Plantar reconstruction with free thoracodorsal artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Mar. 66(3):406-13.
• Hong JP, Kim EK. Sole reconstruction using anterolateral thigh perforator free flaps. Plast Reconstr Surg. 2007 Jan. 119(1):186-93.
• Yang X, Zhang G, Liu Y, Yang J, Ding M, Tang M. Vascular anatomy and clinical application of anterolateral leg perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2013 Apr. 131(4):534e-43e.
• Nassif TM, Vidal L, Bovet JL, et al. The parascapular flap: a new cutaneous microsurgical free flap. Plast Reconstr Surg. 1982 Apr. 69(4):591-600.
• Cho EH, Garcia RM, Pien I, et al. Vascular considerations in foot and ankle free tissue transfer: Analysis of 231 free flaps. Microsurgery. 2015 Mar 23.
• Heidekrueger PI, Ehrl D, Prantl L, et al. Microsurgical Reconstruction of the Plantar Foot: Long-Term Functional Outcomes and Quality of Life. J Reconstr Microsurg. 2019 Jun. 35 (5):379-88.
• Sato T, Yana Y, Ichioka S. Free flap reconstruction for diabetic foot limb salvage. J Plast Surg Hand Surg. 2017 Feb 13. 1-6.

Spoljašnje veze

• Foot (jezik: engleski)
• Foot Reconstruction — www. emedicine.medscape.com (jezik: engleski)

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).