Википедија

Lečenje hipertenzivnih poremećaja u trudnoći

Lečenje trudnica sa hroničnom hipertenzijom oblik je terapije kod onih žena kod kojih je krvni pritisak jako povišen. Cilj lečenja je sprečavanje najtežih posledica: iznenadna smrt, infarkt miokarda i cerebrovaskularni inzult. Brojna klinička ispitivanja pokazuju da snižavanje dijastolnog pritiska samo za 5-6 mmHg smanjuje relativni rizik od cerebrovaskularnih inzulta za jednu trećinu, a koronarne komplikacije za jednu šestinu.[1][2]

Međutim da bi se opravdala antihipertenzivna terapija kod trudnica s hroničnom hipertenzijom kod kojih je pritisak blago do umereno povišen (sistolni 140 mmHg ili više, a ispod 160 mmHg ili dijastolni 90 mmHg ili više, a ispod 110 mmHg), korist za majku i poboljšanje perinatalnog ishoda usled te terapije mora biti veća od potencijalnog rizika od negativnih efekata po sigurnost ploda i novorođenčeta, uključujući i mogućnost da farmakološko snižavanje sistemskog krvnog pritiska kod majke može rezultovati ugrožavanjem uteroplacentnog protoka krvi.

Trenutno dostupni dokazi ukazuju na potencijalnu korist antihipertenzivne terapije za majku u smislu smanjenja progresije ka teškoj hipertenziji, mada nema direktne koristi za plod niti značajnog poboljšanja perinatalnog ishoda kod žena s hroničnom hipertenzijom.

Definicije za hipertenziju u trudnoći uredi

Jedinstvene definicije za hipertenziju u trudnoći još uvek nema. Različiti stručnjaci i stručna društva za hipertenziju zasnivaju definiciju na različitim dijagnostičkim kriterijumima:

  • [3]apsolutnim vrednostima sistole i dijastole ili samo dijastole,
  • srednjem arterijskom pritisku
  • na porastu vrednosti sistole i dijastole u drugom tromesečju u odnosu na vrednosti izmerene u prvom tromesečju ili pre trudnoće.

Drugi problem pri definiciji hipertenzije leži u tome što promene u vrednostima sistole i dijastole mogu biti posledica hemodinamskih promena u normalnoj trudnoći. Te oscilacije u vrednostima krvnog pritiska prisutne su i kod normotenzivnih i kod hronično hipertenzivnih trudnica.

Komplikacije koje se mogu javiti kod ploda majki sa hipertenzijom su intrauterini zastoj u rastu, asfiksija, pa čak i smrt ploda.

Definicija SZO zasniva se na apsolutnim vrednostima krvnog pritiska, ≥ 140/90 mmHg ili na porastu istog u odnosu na vrednosti izmerene u prvom trimestru ili pre trudnoće. Kao dijagnostički kriterijum uzima se porast sistole od 26 mmHg ili dijastole od 15 mmHg.

Etiologija, patogeneza epidemiologija uredi

Video animacija: preeklampsija i eklampsija

Etiologija nastanka hipertenzije u trudnoći još uvek je nepoznata. Hipertenzija je najčešći medicinski problem sa kojim se susrećemo tokom trudnoće i komplikuje do 10% trudnoća.[4] Hipertenzivni poremećaji tokom trudnoće su klasifikovani u 4 kategorije, prema preporukama Radne grupe Nacionalnog programa edukacije o visokom krvnom pritisku u trudnoći:[5]

Hronična hipertenzija

Hronična hipertenzija u trudnoći definiše se ao krvni pritisak koji prelazi 140/90 mm Hg pre trudnoće ili pre 20 nedelje gestacije. Kada se hipertenzija prvi put identifikuje tokom trudnoće žene i manja je od 20 nedelja gestacije, povišeni krvni pritisak obično predstavlja hroničnu hipertenziju. .

Preeklampsija-eklampsija

Nasuprot htronična hipertenzija, novi početak očitavanja povišenog krvnog pritiska nakon 20 nedelja gestacije zahteva razmatranje i isključivanje preeklampsije.

Preeklampsija se javlja u 3-6% svih trudnoća, a incidenca je 1,5 do 2 puta veća u prvim trudnoćama.Nešto je češća kod blizanačke trudnoće kod koje sa javlja u 14% slučajeva.[6] Verovatnoća da će se preeklampsija ponoviti u drugoj trudnoći krće se oko 18%.[7]

Prema starijim istraživanjima svaka 600. trudnica imala je eklampsiju, a danas, zahvaljujući blagovremeno preduzetoj dijagnostici i terapiji, proredila se toliko da tek jedna od 2.500 trudnica dobije eklamptični napad. Na globalnom nivou smrtnost trudnica od ove komplikacije trudnoće je oko 3%, a smrtnost ploda od 10 do 30%.[8]

Preeklampsija nadređena hroničnom hipertenzijom
Gestacijska hipertenzija

Gestacijska hipertenzija (prolazna hipertenzija trudnoće ili hronična hipertenzija identifikovana u drugoj polovini trudnoće).[5] Ova terminologija ima prednost u odnosu na stariji, ali široko korišćeni termin „hipertenzija izazvana trudnoćom“ jer je preciznija.

Gestacijska hipertenzija se odnosi na hipertenziju sa početkom u drugom delu trudnoće (>20 nedelja gestacije) bez ikakvih drugih obeležja preeklampsije, a praćena normalizacijom krvnog pritiska posle porođaja. Od žena koje u početku imaju očiglednu gestacionu hipertenziju, oko jedne trećine razvija sindrom preeklampsije. Takve, pacijente treba pažljivo posmatrati radi ove progresije. Patofiziologija gestacijske hipertenzije je nepoznata, ali u odsustvu karakteristika preeklampsije, ishodi kod majke i fetusa su obično normalni.

Međutim, gestacijska hipertenzija može biti preteča hronične hipertenzije kasnije u životu. Prospektivna pokazala je da pacijenti sa hipertenzivnim poremećajima trudnoće imaju 2,4 puta veći rizik za razvoj nove hipertenzije 10 godina kasnije, u poređenju sa pacijentima koji nemaju takvu istoriju.[9]

Patofiziologija uredi

Nakon brojnih i viševekovnih istraživanja bolest je nazvana bolest teorija zbog mnogobrojnih teorija o njenom nastanku, ali ni jedna nije dala jasan odgovor. Ono što se sigurno zna jeste da je u osnovi patofiziološkog procesa vazospazam arteriola ili sužavanje lumena krvnog suda izazvano stezanjem (sa povećanjem krvnog pritiska, usporenjem krvotoka i opadanjem telesne temperature). Nastaje zbog kontrakcije (stezanja) glatkih mišićnih ćelija u srednjem sloju krvnog suda (lat. tunica media).

Epidemiologija uredi

Na 100.000 trudnoća jedna do dve žene umre zbog hipertenzije, odnosno 16% svih smrtnih slučajeva trudnica izazvano je hipertenzijom.[10]

U radovima iz stare Indije i Egipta mogu naći podaci da se za ovo oboljenje znalo još pre 4000 godina.

Trudnice sa ovom problematikom spadaju u visokorizične kategorije koje zahtevaju intezivan nadzor u toku trudnoće, porođaja, ali i izvesno vreme posle porođaja.[11]

Terapija uredi

Lečenje akutne hipertenzije u trudnoći uredi

Snižavanje krvnog pritiska

Akutna teška hipertenzija u trudnoći je stanje koje zahteva hitnu medicinsku pomoć - snižavanje krvnog pritiska u roku od 30 minuta od potvrde da bi se smanjio rizik od moždanog udara kod majke. Prema Mišljenju #623 komiteta ACOG iz februara 2015. godine[12]...Hitna terapija za akutnu hipertenziju, tešku hipertenziju tokom trudnoće i post-porođajnog perioda, opcija za prvu liniju lečenja uključuje:[13]

Mirovanje i hospitalizacija'

Žene sa pogoršanom hipertenzijom tokom trudnoće često se stavljaju u stanje mirovanja u krevetu ili im se savetuje ograničena aktivnost, iako nijedan naučni dokaz ne pokazuje da je to korisno za produženje trudnoće ili smanjenje morbiditeta/smrtnosti majke ili fetusa.

Žene sa hipertenzijom i sumnjom na preeklampsiju se obično primaju u bolnicu radi pažljivog posmatranja i dijagnostike.

Medicinski nadzor

Trudnice sa utvrđenom preeklampsijom moraju se pažljivo pratiti, bilo u bolnici ili u okviru sveobuhvatnog programa kućnog praćenja pod nadzorom akušera.

Lečenje hronične hipertenzije u trudnoći uredi

Ženama sa blagom hroničnom hipertenzijom često nije potrebna antihipertenzivna terapija tokom većeg dela trudnoće. Farmakološki tretman blage hipertenzije ne smanjuje verovatnoću razvoja preeklampsije kasnije u gestaciji i povećava verovatnoću intrauterinog ograničenja rasta. Međutim, ako krvni pritisak majke prelazi 160/100 mmHg, preporučuje se lečenje lekovima.

Dostupne su tri opcije lečenja u slučajevima blage hronične hipertenzije u trudnoći. Antihipertenzivni lekovi se mogu obustaviti ili prekinuti, uz naknadno pažljivo praćenje krvnog pritiska. Pošto krvni pritisak opada tokom normalne trudnoće i nema podataka koji podržavaju primenu lekova kod pacijenata sa krvnim pritiskom manjim od 160/100 mmHg , autori najčešće preporučuju ovu opciju.

Ako je žena na farmakološkom tretmanu sa sredstvom koje se ne preporučuje za upotrebu u trudnoći, može se preći na alternativni antihipertenzivni agens koji se preferira za upotrebu u trudnoći. Ako je žena na farmakološkom tretmanu sa sredstvom prihvatljivim za upotrebu u trudnoći, ona može da nastavi svoju trenutnu antihipertenzivnu terapiju.

Žene sa hroničnom hipertenzijom u trudnoći treba pratiti zbog razvoja pogoršanja hipertenzije i/ili razvoja superponirane preeklampsije (rizik je približno 25%). Laboratorijske pretrage za preeklampsiju treba ponoviti ako se krvni pritisak pacijenta poveća ili ako se pojave znaci ili simptomi preeklampsije.

Lečenje preeklampsije uredi

Žene sa sumnjivom, blagom ili dijagnostikovanom preeklampsijom koja je udaljena od termina ili labilnog krvnog pritiska zbog hronične hipertenzije i/ili gestacijske hipertenzije treba da budu hospitalizovane radi pažljivog posmatranja, odmora u krevetu i čestog praćenja fetusa. Ozbiljnost bilo kakvih abnormalnosti prilikom prijema diktira učestalost analize krvi. Kada se dijagnostikuje preeklampsija, porođaj je uvek u najboljem interesu majke. Svako kašnjenje u porođaju treba da bude zbog nesigurnosti u vezi sa dijagnozom ili nezrelosti fetusa.

Dnevni pregled treba da obuhvati funduskopski pregled na retinalni spazam ili edem, pregled pluća na znake preopterećenja zapreminom, pregled srca na ritmove galopa, pregled trbuha na osetljivost jetre, pregled ekstremiteta/sakruma na povećanje edema i neurološki pregled na klonus.

Žene sa preeklampsijom koja je udaljena od termina (<34-36 nedelja gestacije) treba odmah da se prebace u ustanovu sa adekvatnim resursima za brigu o prevremeno rođenoj novorođenčadi. Ovo je neophodno jer pogoršanje aktivnosti bolesti preeklampsije može zahtevati hitan porođaj u bilo kom trenutku.

Kada se preeklampsija razvije daleko od termina (<34-36 nedelja gestacije), često se pokušavaju produžiti trudnoća kako bi se omogućio dalji rast i sazrevanje fetusa. U ovom okruženju, i materinski i fetalni status moraju biti veoma pažljivo praćeni u visokorizičnom akušerskom centru. Testiranje fetusa treba da se obavlja najmanje dva puta nedeljno, koristeći kombinaciju biofizičkih profila i testiranja bez stresa pod nadzorom akušera (pogledajte Fetalni monitoring). Olakšan porođaj treba da se desi ako se primeti pogoršanje stanja kod majke ili fetusa, a o načinu porođaja se odlučuje na osnovu akušerskih indikacija.

Lečenje hipertenzije koja je posledica preeklampsije lekovima može lažno uveriti lekara da ima rezultete, ali ne usporava napredovanje procesa; stoga, ako se preduzme lečenje antihipertenzivima, kliničari moraju biti oprezni u pogledu svih drugih simptoma, znakova i laboratorijskih dokaza o pogoršanju preeklampsije.

Ostali simptomi i znaci pogoršanja preeklampsije moraju se rutinski tražiti i olakšati porođaj ako se stanje majke ili fetusa pogorša.

Trudnice kojima je dijagnostikovan HELLP sindrom[a] obično se porođaju nakon što su kortikosteroidi u korist fetusa. Povremeno, pacijent može biti previše nestabilan da bi čekao punu korist od steroida, pa treba razmisliti o momentalnom porođaju.

Preporuke za medikamentnu terapiju uredi

Kako u normalnoj trudnoći, srednji arterijski pritisak žene pada za 10-15 mmHg tokom prve polovine trudnoće pojava hipertenzije je znak patološkog stanja.

Većina žena sa blagom hroničnom hipertenzijom (sistolni pritisak 140-160 mmHg, dijastolni pritisak 90-100 mmHg) ima sličan pad krvnog pritiska i možda neće trebati nikakve lekove tokom ovog perioda.

Suprotno tome, dijastolni pritisak veći od 110 mmHg povezan je sa povećanim rizikom od abrupcije placente i intrauterinog ograničenja rasta, a sistolni pritisak veći od 160 mmHg povećava rizik od unutarmoždanog krvarenja majke. Stoga, trudnice treba započeti sa antihipertenzivnom terapijom ako je sistolni pritisak veći od 160 mmHg ili dijastolni pritisak veći od 100-105 mmHg.

Američki koledž akušera i ginekologa [b] smatra:
Da bi granični krvni pritisak od 140/90 mmHg trebalo da bude osnova za početak medicinske terapije hronične hipertenzije u trudnoći, a ne prethodno korišćeni prag od 160/110 mmHg. Ova preporuka je zasnovana na rezultatima studije o hroničnoj hipertenziji i trudnoći (CHAP), koja je pokazala da su trudnice koje su primale antihipertenzivnu terapiju sa hipertenzivnim pragom od 140/90 mmHg imale bolje ishode od onih koje su primale terapiju na pragu 160/105 mmHg, ili više.[14]

Cilj farmakološkog lečenja treba da bude dijastolni pritisak manji od 100-105 mmHg i sistolni pritisak manji od 160 mmHg. Žene sa već postojećim oštećenjem krajnjih organa usled hronične hipertenzije treba da imaju niži prag za početak uzimanja antihipertenzivnih lekova ( >139/89 mmHg ) i niži ciljni krvni pritisak (<140/90 mmHg).[15]

Ako se krvni pritisak trudnice održava iznad 160 mmHg sistolnog i/ili 110 mmHg dijastolnog pritiska u bilo kom trenutku, brzo snižavanje krvnog pritiska, brzo delujućim agensima, indikovano je radi bezbednosti majke.[13]

Antikonvulzivna terapija se može preduzeti u uslovima teške preeklampsije (primarna profilaksa) ili u uslovima eklamptičkih napada (sekundarna profilaksa). Najefikasniji agens je IV magnezijum sulfat ili fenitoin kao alternativna, iako manje efikasna terapija.[16]

Metildopa ima utvrđenu bezbednosnu evidenciju, ali je blagi antihipertenziv sa sporim početkom delovanja, a povezan umor može ograničiti pacijentovu podnošljivost ovog leka.[16]

Labetalol ima brži početak delovanja, može se davati oralno ili parenteralno, i generalno je poželjniji kao agens prve linije. [17] Jedna retrospektivna studija koja se poklapa sa sklonostima kontrole slučaja i rezultatom procenila je povezanost između izlaganja beta-adrenergičkoj blokadi u kasnom tromesečju sa labetalolom, metoprololom i atenololom. i neonatalnom bradikardijom ili hipoglikemijom. Postojala je mala povezanost između labetalola i neonatalne hipoglikemije, jer je apsolutna stopa u izloženoj grupi bila je 4,3% naspram 1,2% u grupi koja nije bila izložena sklonosti. Labetalol je efikasan lek koji se dobro toleriše i koji se još uvek može smatrati agensom prve linije, a kao i kod bilo kog leka za majke, pedijatar treba da pregleda lekove za majku da bi se utvrdio odgovarajući neonatalni nadzor.[18]

Povezanost između ovih lekova i neonatalne hipoglikemije ograničena je većom prevalencijom već postojećeg i gestacionog dijabetesa u izloženim grupama u odnosu na neeksponirane (13,9% prema 3,8% i 20,6% prema 8,3%). Uprkos analizi osetljivosti, veća je verovatnoća da će žene sa dijabetesom pregledati svoju bebu na hipoglikemiju, tako da se pristrasnost detekcije ne može potpuno isključiti.[18]

Ako su drugi beta-blokatori potrebni za lečenje hipertenzije kod srčanih oboljenja, nadolol i metoprolol su razumne opcije.[16]

Nifedipin (lek dugog dejstvo) je razuman lek za lečenje hronične hipertenzije.

ACE inhibitore treba izbegavati tokom trudnoće, jer su povezani sa fetalnom bubrežnom disgenezom ili smrću kada se koriste u drugom i trećem trimestru, kao i sa povećanim rizikom od malformacija kardiovaskularnog i centralnog nervnog sistema kada se koriste u prvom tromesečju.[19]

Antagonisti/blokatori receptora angiotenzina II se ne koriste tokom trudnoće, jer imaju mehanizam delovanja sličan onom kod ACE inhibitora.[16]

Diuretici ne izazivaju malformacije fetusa, ali se uglavnom izbegavaju u trudnoći, jer sprečavaju fiziološko povećanje zapremine koje se vidi u normalnoj trudnoći. Mogu se koristiti u stanjima hipertenzije zavisne od zapremine, kao što je bolest bubrega ili srca.[16]

Neželjena dejstva antihipertenzivne terapije uredi

Zdrav fetus zavisi od zdrave majke, tako da lekove treba koristiti samo kada postoji jasna korist za majku. Kategorizacija američke Uprave za hranu i lekove (FDA) za upotrebu lekova tokom trudnoće je pojednostavljena i ponekad obmanjujuća. Da citiramo navode FDA, koja navodi za bilo koji lek u klasi A do D da se može koristiti smao...kada potencijalna korist opravdava potencijalni rizik.[16]

Iako dostupni podaci sugerišu da se svi ispitivani agensi izlučuju u majčino mleko, većina njih se izlučuje u zanemarljivom stepenu. Veruje se da su svi antihipertenzivni lekovi kompatibilni sa dojenjem, ali je razumno koristiti lekove sa dobro utvrđenim parametrima.[16]

Teratogeni uticaj uredi

Upotreba antihipertenzivnih lekova kod majke tokom trudnoće pretstavlja rizik od teratogeneze. Iako postoje kontradiktorni dokazi; dve studije ukazuju na to da izloženost antihipertenzivnim lekovima može biti povezana s povećanim rizikom od srčanih abnormalnosti ploda, ali ti podaci nisu dovoljno potkrepljeni drugim nalazima.[20][21]

Iako povećan broj malformacija može biti umeren, navedeni podaci podupiru opštu strategiju opreza kod propisivanja bilo kojeg leka u trudnoći, posebno tokom prvog trimestra. Kako nema dovoljno egzatnih podataka, većina stručnjaka naglašava potrebu za dodatnim dobro provedenim prospektivnim studijama kako bi se pojasnili rizici i koristi. Kako u ovom tenutku nedostatju čvrsti dokazi u korist antihipertenzivne terapije, kako bi se izbegli teratogeni utiicaji antihipertenzivnih lekova, kod blage do umerene hipertenzije u trudnoći, ne preporučuje se uvođenje terapije sve dok sistolni krvni pritisak ne dostigne 160 mmHg ili više, i/ili dijastolni 105 mmHg ili više.

ACE inhibitore treba izbegavati tokom trudnoće, jer su povezani sa fetalnom bubrežnom disgenezom ili smrću kada se koriste u drugom i trećem trimestru, kao i sa povećanim rizikom od malformacija kardiovaskularnog i centralnog nervnog sistema kada se koriste u prvom tromesečju.[22] U retrospektivnoj kohortnoj studiji, Li i saradnici su otkrili da je tokom prvog tromesečja rizik od malformacija uz upotrebu ACE inhibitora sličan upotrebi drugih antihipertenziva, i da je očigledan povećan rizik od malformacija više posledica majčina osnovna hipertenzija, a ne lekova.[19]

Napomene uredi

  1. ^ HELLP sindrom je komplikacija trudnoće; akronim označava hemolizu, povišene enzime jetre i nizak broj trombocita.]
  2. ^ (eng. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

Izvori uredi

  1. ^ McVeigh G, Flack J, Grimm R (1995). „Goals of antihypertensive therapy”. Drugs. 49 (2): 161—75. PMID 7729325. S2CID 44952511. doi:10.2165/00003495-199549020-00002. . 28.
  2. ^ McMahon S, Rodgers A. „The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: reappraisal of the evidence in 1994”. J Vasc Medicine Biol. 4: 265—71. 1993. .
  3. ^ WHO-ISH. Guideliness Subcommittee. 1999 World Health Organization: International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. „1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee”. J Hypertens. 17 (2): 151—83. 1999. PMID 10067786. .
  4. ^ The Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. ACOG; 2013.
  5. ^ a b Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000 Jul. 183(1):S1-S22.
  6. ^ WHO, 2004. Bethesda, MD. Global Burden of Disease for the Year 2001 by World Bank Region, for Use in Disease Control Priorities in Developing Countries, National Institutes of Health: WHO. Make every mother and child count. World Health Report, 2005, Geneva:World Health Orga... 2nd ed.
  7. ^ Szczepaniak-Chicheł L, Bręborowicz GH, Tykarski A. „Treatment of arterial hypertension in pregnancy”. Archives of Perinatal Medicine. 13 (2): 7—16. 2007. .
  8. ^ Mattar, F.; Sibai, B. M. (februar 2000). „Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity”. Am J Obstet Gynecol. 182 (2): 307—12. PMID 10694329. doi:10.1016/S0002-9378(00)70216-X. .
  9. ^ Levine, L. D.; Ky, B.; Chirinos, J. A.; Koshinksi, J.; Arany, Z.; Riis, V.; Elovitz, M. A.; Koelper, N.; Lewey, J. (2022-06-21). „Prospective Evaluation of Cardiovascular Risk 10 Years After a Hypertensive Disorder of Pregnancy”. J Am Coll Cardiol. 79 (24): 2401—11. PMC 9375964  . PMID 35710191. doi:10.1016/j.jacc.2022.03.383. .
  10. ^ Douglas KA; Redman CW (1994-11-26). „Eclampsia in the United Kingdom”. BMJ. 309 (6966): 1395—400. PMC 2541348  . PMID 7819845. doi:10.1136/bmj.309.6966.1395. .
  11. ^ Ećim-Zlojutro, Vesna E (septembar 2020). „Riječ recenzenta U: Klinički vodič za hipertenzivne poremećaje u trudnoći” (PDF). Pristupljeno 4. 4. 2023. 
  12. ^ Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 692: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2017 Apr. 129 (4):e90-e95.
  13. ^ a b [Guideline] Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 623: Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. „Committee Opinion No. 623: Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period”. Obstet Gynecol. 125 (2): 521—5. februar 2015. PMID 25611642. S2CID 21333426. doi:10.1097/01.AOG.0000460762.59152.d7. .
  14. ^ [Guideline] American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Guidance for the Integration of the Findings of the Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Study. ACOG. Available at https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2022/04/clinical-guidance-for-the-integration-of-the-findings-of-the-chronic-hypertension-and-pregnancy-chap-study. April 2022; Accessed: June 22, 2022.
  15. ^ Magee, L. A.; Pels, A.; Helewa, M.; Rey, E.; von Dadelszen, P.; Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group (maj 2014). „Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: Executive summary”. J Obstet Gynaecol Can. 36 (5): 416—41. PMID 24927294. S2CID 11664777. doi:10.1016/S1701-2163(15)30588-0. .
  16. ^ a b v g d đ e „Hypertension and Pregnancy: Medical Therapy”. emedicine.medscape.com. 2022-07-18. 
  17. ^ Peacock Wf, 4th; Hilleman, D. E.; Levy, P. D.; Rhoney, D. H.; Varon, J. (jul 2012). „A systematic review of nicardipine vs labetalol for the management of hypertensive crises”. Am J Emerg Med. 30 (6): 981—93. PMID 21908132. doi:10.1016/j.ajem.2011.06.040. .
  18. ^ a b Bateman BT, Patorno E, Desai RJ, Seely EW, Mogun H, Maeda A, et al. Late Pregnancy β Blocker Exposure and Risks of Neonatal Hypoglycemia and Bradycardia. Pediatrics. 2016 Aug 30.
  19. ^ a b Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR. Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: a retrospective cohort study. BMJ. 2011 Oct 18. 343:d5931.
  20. ^ Kažić T i sar. Neželjena dejstva i interakcije lekova. U: Kažić T, Ostojić M (ur.), Klinička kardiovaskularna farmakologija. Integra, Beograd 2004:125-47
  21. ^ Jakovljević V, Stanulović M. Jugoslovenska bibliografija o upotrebi lekova. U: Stanulović M i sar. Metode analize upotrebe lekova, Društvo lekara Vojvodine, Novi Sad, 1981, str. 84.
  22. ^ Cooper, W. O.; Hernandez-Diaz, S.; Arbogast, P. G.; Dudley, J. A.; Dyer, S.; Gideon, P. S.; Hall, K.; Ray, W. A. (2006-06-08). „Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors”. New England Journal of Medicine. 354 (23): 2443—51. PMID 16760444. doi:10.1056/NEJMoa055202. .

Spoljašnje veze uredi

 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Лечење_хипертензивних_поремећаја_у_трудноћи&oldid=27442627”