Mehanički debridman

Mehanički debridman
Mehanički debridman
	Čir na potkolenici nakon mehaničkog debridmana
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	Hirurgija
MKB-10	0?D
MeSH	D003646
	[uredi na Vikipodacima]

Mehanički debridman, mehaničko čišćenje rane, mehanička nekrektomija je jedan od proces uklanjanja mrtvog, devitaliziovanog ili kontaminiranog tkiva i stranog materijala iz rane, i važan inicijalni korak u njenoj pripremi za dalje lečenje. Devitalizovano tkivo i drugi strani sadržaj u rani usporava ili u potpunosti onemogućava proces zarastanje i zato je u okviru lečenja rane neophodno njihovo uklanjanje. Cilj mehanićkog debridmana je pretvaranje hronične rane u akutnu ranu i pokretanje procesa njenog bržeg zaranja.^[1]. Iako se hirurški debridman, prema načinu izvođenja, može svrstati u vrstu mehaničkog debridmana, on je odvojen u samostalnu vrstu ili tip debridmana, dok se izraz „mehanički debridement“ više koristi za one vrste debridmana u toku kojih se koriste određena aparati i pribor u postupke odstranjivanja devitalizovanog (izumrlog) tkiva.^[2]

Zašto se primenjuje debridman?

Procesi koji se odigravaju u hronicnoj i teško zarastajucoj rani sa komplikacijama

Devitalizovano tkivo i drugi strani sadržaj u rani usporavaju ili u potpunosti onemogućava proces zarastanje jer:

nekrotično tkivo je supstrat za razmnožavanje bakterije
u organizmu se stvara povećan metabolički zahtev jer se on trudi da ukloni nekrotično tkivo
nekrotično tkivo stimuliše stalnu inflamatornu (zapaljenjsku) reakciju tkiva
u nekrotično tkivu se javljaju sakriveni džepovi, kolekcije tečnosti i gnoja (apsces)
narušen estetskih izgled obolelog dela tala i prisustvo neprijatnih mirisa iz rane (što ograničava bolesniku sa ranom normalan život)
nekrotično tkivo ometa kontrakciju rane, pa samim tim npr. kod opekotina povećava rizik za stvaranje hipertrofičkog ožiljka

Značaj debridmana

Debridman je deo protokola lečenja tesko zarastajućih i rana sa povećanim rizikom za komplikacije. Ovom metodom vrši se:

kontrola mikrobnog opterećenja rane
smanjuje inflamacija (zapaljenja),
smanjuje se nutritivni deficit (gubitak proteina, tečnosti)
čuva se imunoloske snage organizma.
aktivira ćelijski metabolizma i mikrocirkulacija, sto stimuliše angiogenezu i epitelizaciju.

Pravilna i redovna primena debridmana skraćuje vreme zarastanja i troskove lečenja, zbog manje potrebe za hospitalnim lečenjem i brzog oporavka. Debridman je i važan deo pripreme za operativne intervencije u lečenju hroničnih rana (npr transplantacije).

Kada se debridman ne preporučuje

Debridman se preporučuje u svim stanjima kada hronina rana (ulkusi) nemaju potencijal za zarastanje(arterijska insuficijencija, terminalno oboljenje bolesnika, teško opšte stanje pacijenta).

Vrste mehaničkog debridmana

Za sada se u svakodnevnoj praksi najviše koriste sledeće vrste mehaničkog debridmana:^[3]

Mehanički debridman gazom i monofilamentnim vlaknima
Vodeni debrideman ili hidrohirurški debridman
Ultrazvučni debridman
Debridman biostimulativnim laserom
Terapija negativnim pritiskom

Primenom ranije stečenih znanja i iskustava iz operativnog lečenja rana i stalnim napredovanjem tehnologije često se uvode (pored ovde mavedenih) i novi oblici mehanićkog debridmana^[1].

Mehanički debridman gazom

Mehanički debridman gazom temelji se na uporebi suve ili vlažne gaze neposrednim stavljanjem na ranu, parafinske gaze i u novije vreme jastučića s monofilamentnim vlaknima.

Ova vrste debridmana zasniva se se na adheziji gaze i nekrotičnih naslaga u rani koje se iz nje eliminišu zajedno sa uklanjanjem gaze. Ovo su neki od najčešće primenjivanih tehničkih načina kod ove vrste debridmana.

Debridman vlažnom gazom
Debridman suvom gazom
Debridman monofilamentnim vlaknima

Debridman vodom

Debridman vodom ili hidrokirurški debridman, izvodi se uz pomoć hirurškog aparata pod nazivom (engl. Versajet™ Hydrosurgery System, Smith & Nephew, Hull, UK,^[4]) koji za postupak debridmana primenjuje mlaz telnosti (vode) pod visokim pritiskom.

U aparatu se umesto vode koristi sterilni fiziološki rastvor koji primenjen pod povišenom pritiskom stvara efekat hirurškog skalpela. Mlaz telnosti se u toku debaridmana usmerava paralelno sa ranom – tzv. tangencijalna ekscizija.

Podešavanjem snage mlaza fiziološkog rastvora debridman se može obavljati u rasponu, od usisavanja nekrotičkog detritusa do rezanja tkiva. Korištenjem Venturijevog efekta, na mestu debridmana, stvara se lokalni vakuum u tkivu koje se reže, i tako se istovremeno sa rezanjem vrši i mehaničko uklanjanje tkiva.

Debridman telnošču znatno pojednostavljuje rad lekara, jer je upravljanje sondom jednostavno, štedi se okolno (zdravo) tkivo i potrebno vreme; kako za sam postupak debridmana tako i za zarastanje rane.^[5]^[6]^[7]

Ultrazvučni debridman

Pricip rad Ultrazvučnog debridmana zasniva se na predaji mehaničke energije i stvaranju vibracija visoke frekvencije (25 KHz) u obolelim tkivima. Aparat koristi ultrazvuk niske snage, a kao sredinu za irigaciju fiziološki ili Ringerov rastvor.

U tehničkom smislu ova vrsta debridmana izvodi se aparatom koji u sebi ima ugrađen ultrazvučni generator koji putem preciznog piezoelektričnog kristala pretvara električnu energiju u mehaničke vibracije.

Promenama pritiska, uz pomoć ultrazvuka, stvaraju se i nestaju kavitacije (mehurići) koji se prenose stalnim pomeranjem sonde preko rane. Turbulencijama i promenama pravca odvaja se nekrotično tkivo i fibrinski sloj u rani.

Prednost ove metode ogleda se u tome što je granulaciono tkivo pošteđeno traume, jer je otpornije na promene pritiska. Stvorene kavitacije ujedno i perforiraju bakterijsku membranu tako da se postižu i dobri rezultati lečenja kod bakterijskih infekcija u toku kojih se formira biofil.

Ultrazvučni debridman je naročito pogodan za lečenje teže pristupačnih delova tela, kao što su interdigitalni prostori, fistule, duge kosti (osteomijelitis) ili prisutnog stranog tela kod opekotina.^[8]^[9]

Debridman biostimulativnim laserom

Debridman biostimulativnim laserom izvodi se talasima,t alasne dužine 635-900 nm. Ova vrsta debridmana pogodna je za manje, hronične uleracije. Uz čisćenja rane, biostimulativnim laserom redukuje se otok ,bol, revitalizuje obolelom tkivo.

Terapija negativnim pritiskom

Klinička primena negativnog pritiska datira hiljadu godina unazad. Prvi put je primenjena kao dodatak akupunkturi u kineskoj medicini, u cilju izazivanja hiperemije.^[10]

Junod je 1841. primenio metodu pomoću zagrejane staklene čaše koja se postavljala na kožu bolesnika u cilju „stimulacije cirkulacije“. Hlađenje vazduha u čaši dovodilo je do nastanka podpritiska unutar čaše što je za posledicu imalo pojavu lokalne hiperemije.

Debridman negativnim pritiskom (енгл. Negative Pressure Wound Therapy – NWPT) razvijena je u Vinston-Selejmu, Sevarna Karolina, SAD (енгл. Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem), 1993 godine, kada je Fleishman sa saradnicima primenio terapiju negativnim pritiskom (pomoću bolničkog vakuuma) na ranu prekrivenu sunđerom u cilju čišćenja rane i bržeg stvaranja granulacionog tkiva,^[11]

Ova metoda zasniva se na primeni kontrolisanog subatmosferskog (nergativnog) pritiska od -50 do -200 mmHg, koji izaziva mehanički stres u tkivu i dovodi do stimulacije mitoze i stvaranja novih krvnih sudova.^[12]

Efektima makrodeformacije (kontrakcija rane) i mikrodeformacija (na ćelijskom novou), posebno kod rana sa pojačanom eksudacijom i otokom, stimuliše se granulacija tkiva. Takođe terapija negativnim pritiskom smanjuje broj hipoksičnih ćelija, ćelijsku inflamaciju i bakterijsko opterećenje rane.^[13]

U praksi se danas primenjuju:^[14]^[15]

Intermitentna forma terapije negativnim pritiskom, za stimulaciju granulacije
Kontinuirana terapije negativnim pritiskom, za rane sa edemom.

Dobre i loše strane mehaničkog debridmana

Vrsta debridmana	Prednosti	Nedostaci
Debridman vodom	Selektivnost Vrlo mala bol Idealno za pripremu dna rane za sekundarni zahvat (kožni transplantat) Značajno smanjenje broja bakterija Mogućnost ambulantne i stacionarne primene	Cena postupka i opreme (visoka cena uređaja i sonde) Oprema nije dostupna na svim nivoima ZZ Za ovu metoodu potreban je stručni kadar (koji za sada nedostaje) i specijalizovana operaciona sala Dodatni troškovi za anesteziju, jer metoda može biti bolna (ako bol nije kontroliran).
Ultrazvučni debridman	Selektivnost Ponekad relativno bolan postupak Mogućnost ambulantne i stacionarne primene Kratkotrajnost postupka Nema krvarenja	Cena postupka i opreme (visoka cena uređaja i sonde) Oprema nije dostupna na svim nivoima ZZ Za ovu metoodu potreban je stručni kadar (koji za sada nedostaje) i specijalizovana operaciona sala Dodatni troškovi za anesteziju, jer metoda može biti bolna (ako bol nije kontroliran).
Terapija negativnim pritiskom	Deluje na makro i mikrostrukturnom nivou Učinak se postiže u svim fazama zarastanja rane Selektivnost Ponekad relativno bolan postupak Mogućnost ambulantne i stacionarne primene Kratkotrajnost postupka	Cena postupka i opreme (visoka cena uređaja) Oprema nije dostupna na svim nivoima ZZ Za ovu metoodu potreban je stručni kadar (koji za sada nedostaje) i specijalizovana operaciona sala Dodatni troškovi za anesteziju, jer metoda može biti bolna (ako bol nije kontroliran).

Izvori

^ ^а ^б D. Huljev, A. Gajić. Debridement. Acta Med Croatica, 65 (Supl. 2) (2011) 63-68
^ EWMA Document: Debridement An updated overview and clarifi cation of the principle role of debridement, Journal of wound care Vol 22. No 1. EWMA Document, 2013. Projects European Wound Management Association (EWMA) Архивирано на сајту Wayback Machine (10. фебруар 2015)
^ Marin Marinović, Nera Fumić, Stanislava Laginja i Aldo Ivančić Algoritam primjene debridmana. Acta Med Croatica, 68 (Supl. 1) (2014) 95-101 Puni tekst: pdf (87 KB), Hrvatski, možete preuzeti ovde.
^ „Advanced Wound Management”. Архивирано из оригинала 14. 03. 2012. г. Приступљено 10. 02. 2015.
^ Cubison CS, Pape SA, Jeffery SLA. Dermal preservation using the VERSAJET Hydrosurgery System for debridement of pediatric burns. Burns 2006; 32: 714-20.
^ Mosti G, Mattalians V. The debridement of chronic leg ulcers by means of a new, fluidjet - based device. Wounds 2006; 18: 227-37.
^ Caputo W, Beggs DJ, DeFede JL, Simm L, Dharma H. A prospective randomised controlled trial comparing hydrosurgery with conventional surgical debridement in lower extremity ulcers. Int Wound J 2008; 5: 288-94.
^ Huljev D, Gajić A, Pintar M. Effects of ultrasonic and wersayet hydrosurgery debridement on bacterial burden. Acta Chirurg Austriaca 2010; 42: 29.
^ Stanics MM. Wound debridement with 25kHz Ultrasound. Advances in wound & skin care 2007; 18: 484-90.
^ Banwell P, Teot L. Topical Negative Pressure (TNP) Therapy. First international topical negative pressure (TNP) therapy focus group meeting proceedings. London: TXP Communications, 2004.
^ Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38: 6563-76.
^ Wanner, M.B., Schwarzl,F.,Strub,B. et al. Vacuum-assisted wound closure for cheaper and more comfor table healing of pressure sores: a.prospective study.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37:28–33.
^ Huljev D. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa. Acta Med Croatica 2008; 62: 69-74.
^ Novinščak T, Žvorc M, Trojko S, Jozinović E, Filipović M, Grudić R. Usporedba troškova i koristi (cost-benefit) triju načina liječenja dijabetičkog vrijeda: suhim prevojem, vlažnim prevojem i negativnim tlakom. Acta Med Croatica 2010; 64: 113-15
^ European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Topical negative pressure in wound management. London: MEP Ltd, 2007, 1-171.

Literatura

Acta Med Croatica, Kronične rane, lokalno liječenje izazov za kliničare IV. Simpozijum s međunarodnim sudelovanjem, Vol. 65 (Supl. 2) • pp. 1-128, Zagreb, 2011
Rodeheaver GT. Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of current literature. Ostomy Wound Manage 1999; 45 (Suppl. 1A): 80S-85S.
Streubel PN, Stinner DJ, Obremskey WT. Use of Negative – pressure Wound Therapy in Ortopaedic Trauma. J Am Acad Surg 2012; 20: 564-74.
Huljev D, Novinšćak T, Gverić T i sur. NPWT – terapija negativnim tlakom. Acta Med Croatica 2011; 65 (Supl. 2): 81-6.
De Franzo AJ, Argenta LC, Marks MW i sur. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lowerextremity wound with exposed bone. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 1184-91.
Mullner T, Mrkonjic L, Kwasny O, Vecsei V. The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique. Br J Plast Surg 1997; 50: 194-9.
Pelham FR, Kubiak EN, Sathappan SS, Di Cesare PE. Topical negative pressure in the treatment of infected wounds with exposed orthopaedic implants. J Wound Care 2006; 15: 111-6.
Bakota B, Kopljar M, Jurjević Z i sur. Mangled extremitycase report, literature review and borderline cases guidelines proposal. Coll Antropol 2012; 36: 1419-26.
Voig J, Wendelken M, Driver V, Alvarez OM. Low-frequency ultrasound (20–40 kHz) as an adjunctive therapy for chronic wound healing: a systematic review of the literature and meta-analysis of eight randomized controlled trials. Int J Low Extrem Wounds 2011; 10: 190-9.
Tan J, Abisi S, Smith A, Burnand KG. A painless method of ultrasonically assisted debridement of chronic leg ulcers: a pilot study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 234-8.
Johns LD. Nonthermal effects of therapeutic ultrasound the frequency resonance hypothesis. J Athl Train 2002; 37: 293-9.
Fumić N, Marinović M, Komljenović I. Nursing process for patients treated with negative pressure therapy after severe foot trauma. Acta Med Croatica 2013; 67 (Suppl 1): 119-22.</ref>

Spoljašnje veze

Wound Care Information Network

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

[Huljev-1] а ^б D. Huljev, A. Gajić. Debridement. Acta Med Croatica, 65 (Supl. 2) (2011) 63-68

[2] EWMA Document: Debridement An updated overview and clarifi cation of the principle role of debridement, Journal of wound care Vol 22. No 1. EWMA Document, 2013. Projects European Wound Management Association (EWMA) Архивирано на сајту Wayback Machine (10. фебруар 2015)

[3] Marin Marinović, Nera Fumić, Stanislava Laginja i Aldo Ivančić Algoritam primjene debridmana. Acta Med Croatica, 68 (Supl. 1) (2014) 95-101 Puni tekst: pdf (87 KB), Hrvatski, možete preuzeti ovde.

[4] „Advanced Wound Management”. Архивирано из оригинала 14. 03. 2012. г. Приступљено 10. 02. 2015.

[5] Cubison CS, Pape SA, Jeffery SLA. Dermal preservation using the VERSAJET Hydrosurgery System for debridement of pediatric burns. Burns 2006; 32: 714-20.

[6] Mosti G, Mattalians V. The debridement of chronic leg ulcers by means of a new, fluidjet - based device. Wounds 2006; 18: 227-37.

[7] Caputo W, Beggs DJ, DeFede JL, Simm L, Dharma H. A prospective randomised controlled trial comparing hydrosurgery with conventional surgical debridement in lower extremity ulcers. Int Wound J 2008; 5: 288-94.

[8] Huljev D, Gajić A, Pintar M. Effects of ultrasonic and wersayet hydrosurgery debridement on bacterial burden. Acta Chirurg Austriaca 2010; 42: 29.

[9] Stanics MM. Wound debridement with 25kHz Ultrasound. Advances in wound & skin care 2007; 18: 484-90.

[10] Banwell P, Teot L. Topical Negative Pressure (TNP) Therapy. First international topical negative pressure (TNP) therapy focus group meeting proceedings. London: TXP Communications, 2004.

[11] Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38: 6563-76.

[12] Wanner, M.B., Schwarzl,F.,Strub,B. et al. Vacuum-assisted wound closure for cheaper and more comfor table healing of pressure sores: a.prospective study.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37:28–33.

[13] Huljev D. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa. Acta Med Croatica 2008; 62: 69-74.

[14] Novinščak T, Žvorc M, Trojko S, Jozinović E, Filipović M, Grudić R. Usporedba troškova i koristi (cost-benefit) triju načina liječenja dijabetičkog vrijeda: suhim prevojem, vlažnim prevojem i negativnim tlakom. Acta Med Croatica 2010; 64: 113-15

[15] European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Topical negative pressure in wound management. London: MEP Ltd, 2007, 1-171.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]