Akutni nekomplikovani pielonefritis
Akutni nekomplikovani pijelonefritis (ANP) je zapaljenje bubrežnih tubula i intersticijuma (bubrežne karlice, čašica i kanalića) izazvano patogenim mikroorganizmima, najčešće bakterijama koja potiču iz donjeg mokraćnih kanala. Svrstava se u teške infekcije gornjih mokraćnih puteva, ili tubulo-intersticijumske nefropatije izazvane infekcijom gornjih mokraćnih puteva.[1][2][3]
| Akutni nekomplikovani pielonefritis | |
|---|---|
| Sinonimi | Kidney infection |
 | |
| Patohistološki nalaz kod ANP | |
| Specijalnosti | infektivne bolesti, urologija, nefrologija |
| Simptomi | groznica, bol u bokovima, mučnina, peckanje tokom mokrenja, često mokrenje |
| Uzroci | bakteriurija |
| Faktori rizika | seksualni odnos, prethodne infekcije urinarnog trakta, dijabetes, strukturni problemi urinarnog trakta, upotreba spermicida |
| Dijagnostički metod | zasnovana na simptomima i podržana analizom mokraće |
| Slična oboljenja | endometrioza, inflamatorna bolest karlice, kamen u bubregu |
| Prevencija | Mokrenje nakon seksa, pijenje dovoljno tečnosti |
| Lekovi | Antibiotici (ciprofloksacin, ceftriakson) |
| Frekvencija | 3 slučaja na 1.000 pacijenta godišnje |
Klinički se manifestuje febrilnim stanjem i manje ili više izraženim znacima sistemske infekcije, uz odsustvo bilo kakvih anatomskih malformacija mokraćnih puteva i odsustvo drugih patoloških procesa (bubrežnik kamena, cista, raka, refluksa, hidronefroza), trudnoće, ili podatka o ranijim operacijama urotrakta, kao i odsustvo imunokompromitovanog stanja ili imunosupresivne terapije. U tipičnim slučajevima, znaci i simptomi koji se javljaju u prva 24 sata uključuju bol u slabini različitog intenziteta, slabost, groznicu i ukočenost, a mogu biti prisutni i disurija, mučnina i povraćanje. Fizikalni pregled otkriva bol u slabinama pri perkusijama, a kod nekih pacijenata i osetljivost donjeg trbuha uzrokovan cistitisom koji je prethodio pijelonefritisu.[4]
Dijagnoza se postavlja na osnovu, uzork mokraće i urinokulture, koje treba uzeti pre početka lečenja, a kod osoba primljenih u bolnicu treba uraditi i hemokulture. Leukociturija je skoro uvek prisutna a urinokulture su pozitivne kod 90% pacijenata (tipično otkrivajući bakteriuriju ≥105/mL bakterija koje formiraju kolonije). Radiološke metode treba razmotriti ako ili kada dijagnoza nije konačna, a groznica traje >48 sati dok je pacijent sve vreme na odgovarajućoj terapiji antibiotikom a se kliničko stanje pacijenta pogorša tokom lečenja ili pacijent ima ponavljajuću epizodu akutnog pijelonefritisa.[4]
Intravensku ili intramuskularnu terapiju treba modifikovati u skladu sa rezultatima mokraće i hemokulture. Ako se temperatura povlači i javlja se kliničko poboljšanje (obično u roku od 72 sata), trebalo bi započeti terapiju oralnim antimikrobnim agensom odabranim na osnovu mikrobioloških rezultata (lek se može razlikovati od intravenoznog leka).[4]
Epidemiologija uredi
Učestalost akutnog nekomplikovanog pijelonefritis se procenjuje na 3 slučaja na 1.000 pacijenta godišnje,[5] odnosno 10 do 25 miliona slučajeva na globalnom nivou u tokom jedne godine.[6].
- Polne razlike
Učestalost se razlikuje između polova. Češći je kod osoba ženskog pola, a najčešći kod mlađih žena u generativnom periodu. Oko 1% dečaka i 3% devojčica imaće akutni pijelonefritis do 7 godine života.[7]
- Starost i hronične bolesti
Akutni pijelonefritis se može javiti u bilo kom uzrastu, ali je incidencija najveća kod žena starosti od 15-29 godina, a zatim kod novorođenčadi i starijih ljudi.[8]
Razlika u učestalosti u zavisnosti od starosne dobi povezana je sa faktoima rizika kao što su prisustvo recidivirajučih mokraćnih infekcija donjih mokraćnih puteva, dužina života, nedostatak estrogena, poremećaji u aktu mokrenja, šećerna bolest, neuropatska oboljenja, gojaznost, kao i kateterizacija mokraćne bešike i/ili urološke procedure.[7]
Etiopatogeneza uredi
U najvećem broju slučajeva akutni nekomplikovani pijelonefritis nastaje ascendentnim širenjem infekcije iz donjih mokraćnih puteva, a hematogena, limfogena ili per continuitatem diseminacija je retka. Uzročnici akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa su bakterije fekalne flore, dominantno gram-negativne bakterije (85–95%).
Za nastanak infekcije je važna virulencija mikroorganizma, veličina inokulata, mehanizam nastanka i odbrambene sposobnosti domaćina. Upravo zato je populacija mlađih, seksualno aktivnih žena izložena posebnom riziku nastanka pijelonefritisa, naročito ako se ne pridržavaju opštih higijenskih preporuka (postkoitalno uriniranje, pravac brisanja posle uriniranja itd.).[9][10]
Hematogena diseminacija se javlja kod sistemske bakterijemije ili sepse, gde su najčešći izazivači gram-pozitivni mikroorganizmi.
Gljivice takođe mogu da budu izazivači akutnog pijelonefritisa u slučaju sistemske gljivične infekcije ili predispozicije za nju (šečerna bolest, imunosupresija, imunodeficijencija, dugotrajna upotreba antibiotika itd.). S obzirom na mehanizam nastanka, ove infekcije se ne mogu svrstati u nekomplikovane u užem smislu.
Najčešći uzročnici akutnoh nekomplikovanog pijelonefritis su E. Coli (75–95%), ređe Enterobacteriaceae, kao što je Proteus mirabilis i Klebsiella pneumoniae i Staphylococcus saprophyticus.[11][12]
Klinička slika uredi
Klinička slika i tok infekcije kod ANP najčešće se ispoljava kao:[1][3][2]
- povišena telesna temperatura,
- mučnina, slabost i nagon za povraćanjem,
- jeza,
- drhtavica,
- bol u slabinama (preciznije u kostovertebralnom uglu), koji nije vezan za kretanje i položaj tela
- dizurične smetnje, urgentno mokrenje i drugi simptomi, sličnim cistitisu, koji ponekad mogu biti i odsutni[2][1]
- poremećaj funkcije bubrega,
- sistemske manifestacie.
Intenzitet simptoma i znakova infekcije varira od gotovo minimalnih smetnji do znakova sepse i septičnog šoka, sa posledicama na sistemsku hemodinamiku i respiratornu funkciju.
Lumbalna sukusija je najčešće pozitivna.
U pregledu mokraće, često se utvrđuje povećan broj leukocita nitriti i proteini i mikroskopska, ili ređe, makroskopska hematurija.
Dijagnoza uredi
Dijagnoza akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa postavlja na osnovu simtpoma i znakova bolesti i fizikalnog pregleda bolesnika, pregleda mokraće (test tračicom, ili mikroskopski), urinokulture i antibiograma.
- Anamnestički podaci
Anamnestički podaci su dragoceni za otkrivanje potencijalnog uzroka akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa, posebno u slučajevima kada se radi o rekurentnim infekcijama. Prethodno lečene infekcije mokraćnih puteva mogu izazvati lažno negativan nalaz urinokulture, koji je veoma važan za pravilno lečenje i izlečenje akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa. Takođe, podaci o postojanju pridruženih oboljenja (npr. dijabetes, cistične bolesti bubrega) ili terapije lekovima koji modifikuju ili umanjuju imunski odgovor, mogu ukazati na invazivniju manifestaciju, sistemsku inflamatornu reakciju, kao i na ređe forme (gotovo uvek komplikovanih) urinarnih infekcija (emfizematozni pijelonefritis, ksanotogranulomatozni pijelonefritis, polioma virusna infekcija, perinefritički absces itd.).
- Fizikalni pregled
Fizikalnim pregledom putem palpacije obično se ustanovi bolna reakcija u kostovertebralnom uglu, što se potvrđuje eventualnom blagom perkusijom ili sukusijom. Gruba sukusija često izaziva lažno pozitivan nalaz, a u slučaju postojanja infekcije je veoma bolna i bespotrebno traumatična za bolesnika. Moguće je naći i suprapubičnu osetljivost, kao i abdominalanu osetljivost, što dijagnozu čini otežanom zbog diferencijalne dijagnoze s akutnim abdomenom.
- Pregled mokraće
U svim slučajevima akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa trebalo bi uraditi pregled mokraće. Pomoću test tračice u mokraći se mogu dokazati krv, leukociti i nitriti, pojedinačno ili u kombinaciji, kada se povećava verovatnoća prisustva infekcije.[13] Mikroskopski pregled sedimenta mokraće treba da pokaže obavezno prisustvo leukocita, obično u velikom broju i/ili u grupama, leukocitnih cilindara i bakterija. U slučajevima infekcije uzrokovane E. soli mogu biti prisutni i eritrociti u značajnom broju. Kada se oboji sediment mokraće po Gram-u, moguće je razlikovati gram-negativne od gram-pozitivnih bakterija, što može pomoći pri izboru prve terapije.[14]
Urinokulturom se potvrđuje infekcija.
U pregledu krvne slike nalazi se leukocitoza, u formuli neutrofilija, a može biti prisutna anemija ili ređe trombocitopenija. Koncentracije C-reaktivnog proteina, D-dimera i fibrinogena su povišene a sedimentacija eritrocita je ubrzana. U zavisnosti od težine kliničke slike, mogući su poremećaji elektrolita i acidobazne ravnoteže, kao i azotemija kao znak ili ishemijom izazvanog akutnog oštećenja bubrega ili infektivnog tubulointersticijumskog nefritisa sa poremećajem tubulskih funkcija. Koncentracija prokalcitonina je povećana u slučajevima sistemske infekcije i sepse.[15][11]
- Radiološka ispitivanja
Radiološka ispitivanja u akutnoj fazi nekomplikovanog prijelonefritisa gotovo nikada nisu indikovana bez prethodne primene terapije propisane na osnovu mikrobiološkog ispitivanja i antibiograma.
Nativni snimak urotrakta je brza i jeftina orijentaciona metoda koja može da ukaže na postojanje kalkuloze, što brzo i lako klasifikuje pijelonefritis kao komplikovan. Ultrazvučni pregled je dragocen u otkrivanju hidronefroze i cističnih bolesti bubrega, kao i kalkuloze. Njegov dijagnostički doprinos može se pojačati Dopler pregledom vaskularizacije bubrega. Ako je mokraćna bešika ispunjena, njen ultrazvučni pregled donosi dodatne informacije o postojanju ili odsustvu patoloških promena.[16]
Tipično, u akutnom nekomplikovanom pijelonefritisu je ultrazvučni pregled koji otkriva uvećan, edematozan bubreg, koji ima naglašenu sluznicu pijelona, kao i veću akustičnu impedancu parenhima sa naglašenim piramidama.
Kompjuterizovna tomografija sa velikim brojem preseka (MSCT) sa ili bez urografije dragocena je objektivna metoda dijagnostike akutnog pijelonefritisa.[17] Ovom metodom lako se otkrivaju patološke promene i pravi preciznija diferencijalna dijagnoza komplikovanih i nekomplikovanih urinarnih infekcija. Takođe, MSCT može da prikaže komplikacije infekcije (perinefritički absces, emifizematozni pijelonefritis, ruptura bubrega itd.). Tipičan MSCT nalaz u pijelonefritisu pokazuje trouglasti edem parenhima i papile (bazom okrenutom prema spoljnoj konturi bubrega), perinefritički edem i eventualnu inflamaciju, edem sluznice pijelona. Vrednost MSCT u dijagnozi akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa je najveća i po pravilu isključuje potrebu za daljim dopunskim ispitivanjima (magnetna rezonanca, scintigrafija).
Terapija uredi
Terapija akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa zasnovana je na:[11]
- proceni težine kliničke slike,
- proceni mogućih pridruženih oboljenja,
- psihosocijalnom stanja bolesnika,
- nalazu urinokulture
Procena manifestacije bolesti i težine kliničke slike zasniva se na opservaciji bolesnika i analizi vitalnih parametara (krvni pritisak, puls, respiratorna frekvencija, telesna temperatura, stanje hidriranosti, mogućnost uzimanja lekova, hrane i tečnosti preko usta).
Na osnovu procene akutni pijelonefritis klasifikuje se kao blag, umeren i septičan.
U donjoj tabeli prikazani su antibiotici koji se predlažu za parenteralnu i peroralnu primenu kod bolesnika sa ANP i normalnom funkcijom bubrega i trajanje primene.
| Lek | Preporuka |
| Amoksicilin | Koristiti se za blagi do umereni akutni nekomplikovani pijelonefritis izazvan enterokokom ili za završetak 14-to dnevne terapije koja je započela parenteralnim ampicilinom. Započeti primenu tek nakon što se dobiju podaci o osetljivosti. |
| Ampicilin | Za infekcije uzrokovane Enterococcus spp., ovo parenteralno sredstvo (sa ili bez aminoglikozida) može se u početku koristiti za teške slučajeve akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa, u trajanju od 14 dna |
| Cefazolin | Može se smatrati alternativnim agensom za osetljive patogene. Jedna opservaciona, nerandomizovana studija je pokazala da nije inferioran ceftriaksonu za akutni pijelonefritis u odnosu na klinički odgovor, dužinu boravka u bolnici i stope ponovnog prijema za cistitis ili pijelonefritis od 30 dana. |
| Ceftriakson | Aktivan je protiv većine Enterobacteriaceae i može se koristiti za početak ambulantne terapije praćene oralnom terapijom. Međutim, nema dokazanog dugotrajnog post-antibiotskog efekta kao što je primećeno kod aminoglikozida. |
| Cefatazidim | Aktivan protiv većine gram-negativnih patogena uključujući P. aeruginosa. Postiže dobar nivo u mokraći. |
| Tazobaktam | Kada se uporedi sa levofloksacinom za lečenje pacijenata sa pijelonefritisom ili komplikovanom infekcijom mokraćnih puteva, verovatnije je da će ovaj agens biti povezan sa mikrobiološkim izlečenjem jer nije bio inferioran u postizanju kliničkog izlečenja. |
| Moksifloksacin | Ovaj fluorokinolon nije dobar izbor za infekciju mokraćnih puteva jer postiže slab nivo u mokraći jer se uglavnom izlučije preko jetre. |
| Nitrofurantoin | Ne preporučuje se za akutni pijelonefritis jer ne postiže terapeutski nivo u bubrežnom parenhima. |
| Ciprofloksacin | Fluorokinoloni (FK) su prva linija empirijskog lečenja akutnog pijelonefritisa |
| Levofloksacin | Fluorokinoloni (FK) su prva linija empirijskog lečenja akutnog pijelonefritisa |
| Gentamicin | Efikasan modalitet kada se daje IV ili IM ili se daje kao prva doza u ambulantnom lečenju. U svetlu dokazanog dejstva aminoglikozida nakon antibiotika, ovaj režim može biti poželjniji kada se koristi kombinovano parenteralno i oralno ambulantno lečenje. Terapija jednom dozom nije povezana sa štetnim uticajem na bubrege. Svi aminoglikozidi su povezani sa rizikom od ototoksičnosti počevši od prve doze. |
| Tobramicin | Efikasan modalitet kada se daje IV ili IM ili se daje kao prva doza u ambulantnom lečenju. U svetlu dokazanog dejstva aminoglikozida nakon antibiotika, ovaj režim može biti poželjniji kada se koristi kombinovano parenteralno i oralno ambulantno lečenje. Terapija jednom dozom nije povezana sa štetnim uticajem na bubrege. Svi aminoglikozidi su povezani sa rizikom od ototoksičnosti počevši od prve doze. |
| Amikacin | Upotreba amikacina treba da bude ograničena na one pacijente sa patogenima koji su rezistentni na druge aminoglikozide. |
| Fosfomicin | Ne koristiti oralni preparat za teški pijelonefritis zbog ograničene sistemske apsorpcije. Lek je korišćen u većim dozama kao IV preparat (12-16 g IV dnevno u 3 ili 4 podeljene doze). |
Tri su glavna cilja lečenja ANP: sprečavanje razvoja sepse, eradikacija uzročnika i sprečavanje ponovnih infekcija.[14] Da bi se sprečila sepsa, antibiotici za inicijalno lečenje treba da se odaberu tako da uzročnici infekcije sa velikom verovatnoćom budu osetljivi na izabrani antibiotik i da se postigne zadovoljavajuća terapijska koncentracija leka u krvi.
Lečenje se kod većine bolesnika započinje intravenskom primenom lekova a samo kod onih sa lakšom kliničkom slikom i kod onih koji ne povraćaju može se sprovesti peroralno lečenje. Kada bolesnici postanu afebrilni i simptomi se smanje ili iščeznu (tokom prvih 48–72 sata), može se nastaviti oralno lečenje antibioticima, što se čak pokazalo povoljnim, jer odstranjuje i uropatogene bakterije iz creva koje mogu izazvati ponovnu infekciju mokraćnog sistema.[14]
Nakon terapije obavezna je provera mokraće i urinokulture, a nakon izlečenja infekcije poželjno je ukloniti predispozicione faktore za nastanak infekcije (regulisati glikemiju, razrešiti hidronefrozu, kamenac i sl.).
Neadekvatno lečen akutni pijelonefritis može dovesti do urosepse ili recidiva uporne infekcije ili do trajnog oštećenja bubrežne funkcije.
Izvori uredi
- ^ a b v G. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE, Köves B, et al. EAU Guidelines.
- ^ a b v Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office, 2022.1-78.
- ^ a b Nguyen HT. Bacterial Infections of the Genitourinary Tract. In: Thanago EA, McAninch JW, eds. Smith̓s General urology, 17th edition. New York,Chicago, San Francisko: McGraw-Hill Medical, 2008; 193-218.
- ^ a b v „Uncomplicated Acute Pyelonephritis”. empendium.com (na jeziku: engleski). Pristupljeno 2023-02-22.
- ^ Scholes, D.; Hooton, T. M.; Roberts, P. L.; Gupta, K.; Stapleton, A. E.; Stamm, W. E. (2005). „Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women”. Ann Int Med. 142 (1): 20—7. PMC 3722605
. PMID 15630106. doi:10.7326/0003-4819-142-1-200501040-00008.
- ^ Czaja, C. A.; Scholes, D.; Hooton, T. M.; Stamm, W. E. (2007). „Population-Based Epidemiologic Analysis of Acute Pyelonephritis”. Clin Infect Dis. 45 (3): 273—80. PMID 17599303. S2CID 4681884. doi:10.1086/519268.
- ^ a b „Pyelonephritis and acute pyelonephritis”. patient.info (na jeziku: engleski). 20. 1. 2022. Pristupljeno 2023-02-22.
- ^ Colgan R, Williams M, Johnson JR (septembar 2011). „Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women”. Am Fam Physician. 184 (5): 519—26..
- ^ Ramakrishnan, K.; Scheid, D. C. (2005). „Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults”. Am Fam Physician. 71 (5): 933—42. PMID 15768623.
- ^ Pietrucha-Dilanchian P, Hooton TM (2015). „Diagnosis, treatment and prevention of urinary tract infection”. Microbiol Spectrum. 21: 1—20.
- ^ a b v Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al.; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103–20.
- ^ Kranz, J.; Schmidt, S.; Lebert, C.; Schneidewind, L.; Mandraka, F.; Kunze, M.; Helbig, S.; Vahlensieck, W.; Naber, K.; Schmiemann, G.; Wagenlehner, F. M. (2018). „The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients: Part 1”. Urol Int. 100 (3): 263—70. PMID 29342469. S2CID 4922820. doi:10.1159/000486138..
- ^ Fulop, T. (2012). „Acute Pyelonephritis Workup”.. (Updated june 2019). https://emedicine. medscape.com/article/245559-workup
- ^ a b v Nicolle LE. Urinary tract infection in adults. Chapter 37 in Benner and Rector’s. The kidney. Tenth edition Elsevier 2016,1231–56.
- ^ Johnson, J. R.; Russo, T. A. (2018). „Acute Pyelonephritis in Adults”. New England Journal of Medicine. 378 (1): 48—59. PMID 29298155. S2CID 3919412. doi:10.1056/NEJMcp1702758..
- ^ Johnson, J. R.; Vincent, L. M.; Wang, K.; Roberts, P. L.; Stamm, W. E. (1992). „Renal ultrasonographic correlates of acute pyelonephritis”. Clin Infect Dis. 14: 15—22. PMID 1571421. doi:10.1093/clinids/14.1.15..
- ^ Expert Panel on Urologic Imaging: Nikolaidis P, Dogra VS, Goldfarb S, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pyelonephritis. J Am Coll Radiol 2018;15:S232–S239.
- ^ „EAU Guidelines on Urological Infections - Uroweb”. Uroweb - European Association of Urology (na jeziku: engleski). Pristupljeno 2023-06-25.
- ^ National Institute for Health and Care Exellency – NICE, Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing, 2018. https://www.nice.org.uk
Spoljašnje veze uredi
| Klasifikacija | |
|---|---|
| Spoljašnji resursi |
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
