Farmakološka sedativna premedikacija dece

Farmakološka sedativna premedikacija dece je procedura u anasteziji koja ima ulogu u budnoj separaciji deteta i roditelja i cilj je da ostvari minimalnu separacionu anksioznost. Princip koji se poštuje u premedikaciji dece pre anestezije je da se maksimalno sačuva detetov komfor, ali bez ugrožavanja njegove bezbednosti. Kako je stres najveći na uvodu u anesteziju, premedikacija mora kroz sve faze preanesteziološkog procesa da održava dete komplijantnim.

Nivo sedacije u premedikaciuji zavisi od uzrasta deteta i njegovih psiholoških i telesnih sposobnosti, kao i zahteva medicinske procedure - tako da poželjna premedikacija varira od duboke sedacije do saradljivosti, u zavisnoti od okolonosti.

Midazolam, do skora je bio najčešće korišten lek za premedikaciju, zbog mogućnosti primene u svim uzrasnim grupama,. Međutim sve više se u prvim decenijama 21. veka on zamenjuje lekovima drugih grupa koji imaju bolje karakteristike i obezbeđuju kvalitetniji i brži postoperativni oporavak (npr na prvom mestu su to α2 agonisti - klonidin i deksmetomidin).

Opšta razmatranja

Hirurške intervencije spadaju u kategoriju najstresogenijih iskustava tokom bolničkog lečenja., posebno kod dece. Izvori stresa za vreme hirurškog lečenja su višestruki jer su mnoge bolne intenzivne stresogene, kao što su:

vađenje krvi,
preoperativne injekcije,
uvod u anesteziju i
suočavanje sa postoperativnim neprijatnostima.

Otežanom prilagođavanju dece tokom bolničkog lečenja doprinosi i:

odvajanje od roditelja i poznate okoline,
pogrešno tumačenje informacija u vezi sa operacijom,
ograničena sposobnost dece da se samostalno izbore sa predstojećim procedurama.

U operacionom bloku u kome se dete po prvi put odvaja od roditelja, po prvi put sreće sa osobljem, iz anesteziološkog tima, koje mu tokom anestezioloških procedura:

uvode u operacionu salu,
priključuju na monitoring,
nanosi potencijalni bol (bol, anksioznost i strah od igle mogu biti izuzetno teški za decu),
uspavljuju.

Takođe anesteziolog je prvi sa kojim se dete vidi i kontaktira kad se budi iz anestezije.

Poznato je da većina roditelja ima strah od posledica anestezije na njegovo dete, pa je neohodno pre bilo kakve anestziološke procedure detaljno upoznavanje roditelja sa svim aspektima anestezioloških procedura koje su planirane kod njihovog deteta.^[1] Upoznavanje pedijatrijskih bolesnika i njihovih roditelja sa hirurškom procedurom koje počinje posetom hirurgu, pre nego što dete upozna anesteziologa, daje odgovore na samo o operativnom zahvatu već i o anesteziji.

Kako bi priprema deteta i roditelja bila što kvalitetnija neophodno je, da se anesteziolog od samog početka aktivno uključi u proces pripreme deteta jer je to jedini način da adekvatno odgovori individualnim zahtevima situacije. Koliko je to značajno govore studije koje u oko 50-70% dece, pokazuju da deca imaju znake značajnog ponašajnog stresa i anksioznosti pre hirurške intervencije.^[2]^[3] Ove manifestacije ne uzrokuju teškoće samo roditeljima već i osoblju, zbog velikog uticaja na uvod u anesteziju i postoperativni oporavak. ^[4]^[5]

Deca nisu homogena populacija, niti se dečje bolnice bave samo jednom granom hirurgije, tako da anesteziološki protokoli ne mogu biti sasvim standardizovani. Postoje neka pravila koja pedijatrijski anesteziolog mora da zna i koje pristup deci čine posebnim sa ciljem poboljšanja perioperativnog iskustva, ali i oblikovanja dugotrajnog odnosa prema zdravlju, zdravstvenim ustanovama i osoblju.^[6]

Indikacije

Premedikacija je indikovana kod dece koja su:

više puta operisana
uzrasta 1-3 godine
limitirano komunikativna (gluvoća, autizam, pervazivni poremećaji )
gde je indikovan „lagan” uvod u anesteziju i izbegavanje plača (cijanogene srčane mane)
adolescenti.

Mere opreza

Premedikacija se može dati, ali uz posebne mere opreza, kod dece kod kojih su i pored predostož- nosti komplikacije moguće, u sledećim situacijama, oboljenjima i stanjima :

opstrukcija gornjih disajnih puteva
loša kontrola refleksa
hipertrofija adenoida
funkcionalna makroglosija (Down Sy, Beckwith Wiedeman Sy)
relativni hipomandibularizam (Sy Pierre Robin)
neurološki poremećaji
mišićna distrofija (granična respiratorna rezerva)
prethodne aspiracije
poremećaj gutanja
kašalj.

Ove pacijente je neopodno uvek pogledati pre davanja premedikacije i proceniti da li im ordinirati manje doze lekova.

Kontraindikacije

Jedina apsolutna kontraindikacija za premedikaciju je sleep apnea (centralna ili opstruktivna1)

Posebna kategorija su odojčad mlađa od 8 meseci i teška do 10 kg. Njima se premedikacija ne daje gotovo nikad. Kod njih ne postoji separaciona anksioznost, surogat će lako da ih umiri nežnošću i dodirom.

Zbog enzimskih sistema koji nisu zreli i sistem još uvek nije skladan - nastanak, trajanje, efikasnost premedikacije se ne mogu se predvideti

Lekovi za premedikaciju

Lek	Put davanja	Doza (mg/kg)	Nastanak dejstva (min)	Trajanje dejstva (sati)	Neželjena dejstva
Midazolam	oralno rektalno im iv nazalno	0,25-0,75 0,5-0,1 0,1-0,15 0,05-0,15 0,5 ne preporučuje se	5-30 1-3 5-10	1-0,2 0,3-0,7	respiratorna depresija postoperativna ekscitacija
Diazepam	oralno rektalno	0,1-0,3 0,2-0,3	30-60	< 3	ekscitacija
Ketamin	oralno rektalno im iv nazalno	4-10 4-10 1-2 (5-10 za kardiohirur.) 0,25-2 (sedacija indukcija) 4-6 (ne preporučuje se)	4-7 3-5 <60 sec	120 15-40 15-30 5-12	sekrecija povećan krvni pritisak hipotetski povećanje intrakranijalnog pritiska
Morfin	oralno rektalno im iv 0.2-0.5	ne preporučuje se 0,1-0,2 0,05-0,2	15-30 5-15		respiratorna depresija svrab
fentanil	oralno transmukozno	0,005-0,015 (5-15mcg/kg)	5-15		produženo trajanje svrab
sufentanil	nazalno	0,0015-0,003 (1,5-3 mcg/kg)	5-10		svrab respiratorna depresija
tiopenton	rektalno	30	5-10	1-4	respir. depresija produženo trajanje
metoheksital	rektalno (10%rastvor)	30	5-10	1-3	respiratorna depresija produženo trajanje
klonidin	oralno	0,002-0,005 (2-5 mcg/kg)	30-60	6-10	bradikardija hipotenzija produženo trajanje
deksmetomidin	nazalno	nije registrovan za upotrebu kod dece

Izvori

^ Wolf A.R. Et Al.: Pro-Con Debate: The Place Of Premedication In Pediatric Practice; Pediatric Anesthesia 2009; 19: 817–828.
^ Thomas J.: Brute Force Or Gentle Persuasion? Pediatric Anesthesia 2005; 15: 355–357
^ Sun L. Early Childhood General Anaesthesia Exposure And Neurocognitive Development. British Journal of Anaesthesia 2010;105 (S1): 161–i68
^ Maclaren And Z.N. Kain; Pediatric Preoperative Preparation: A Call For Evidence-Based Practice. Pediatric Anesthesia 2007 17: 1019–1020
^ Y Arai-C. P., Fukunaga K. And Hirota S.. Comparison Of A Combination Of Midazolam And Diazepam And Midazolam Alone As Oral Premedication On Preanesthetic And Emergence Condition In Children. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 698—701
^ Kain Et Al. Preoperative Anxiety, Postoperative Pain And Behavioral Recovery In Young Children Undergoing Surgery; Pediatrics 2006; 118; 2

Spoljašnje veze

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

[1] Wolf A.R. Et Al.: Pro-Con Debate: The Place Of Premedication In Pediatric Practice; Pediatric Anesthesia 2009; 19: 817–828.

[2] Thomas J.: Brute Force Or Gentle Persuasion? Pediatric Anesthesia 2005; 15: 355–357

[3] Sun L. Early Childhood General Anaesthesia Exposure And Neurocognitive Development. British Journal of Anaesthesia 2010;105 (S1): 161–i68

[4] Maclaren And Z.N. Kain; Pediatric Preoperative Preparation: A Call For Evidence-Based Practice. Pediatric Anesthesia 2007 17: 1019–1020

[5] Y Arai-C. P., Fukunaga K. And Hirota S.. Comparison Of A Combination Of Midazolam And Diazepam And Midazolam Alone As Oral Premedication On Preanesthetic And Emergence Condition In Children. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 698—701

[6] Kain Et Al. Preoperative Anxiety, Postoperative Pain And Behavioral Recovery In Young Children Undergoing Surgery; Pediatrics 2006; 118; 2

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]