Jatrogenija

Glavni članak: Jatrogena bolest

Za druge upotrebe pogledajte stranicu Nesavesno lečenje.

Jatrogenija (od grčke reči iatros – lekar i genesis – postupak) je negativan efekt određenih aktivnosti lekara – njegovih reči ili terapijskih zahvata. Jatrogenija može nastati ne samo ukazivanjem ili činjenjem lekara ili drugog medicinskog osoblja, već i time što lekar nije izrekao ili učinio, a bio je dužan da to uradi, odnosno kaže pacijentu. Jatrogenija je istorijska činjenica, realnost stara koliko i medicina, i istovremeno filozofsko pitanje dijalektike dobra i zla, etičko pitanje, koje često zalazi u medicinsko pravo, politiku i društvo u celini.

Onog momenta kada lekar naruši najviši profesionalni i etički kodeks Primum non nocere, koji ima vrednost zabrane i naloga – objedinjujuću normiranu društvenu odgovornost lekara i utvrđujući da samo on, samo tako, ili na taj način jer je to njegova dužnost, njegov dug prema čoveku, da se tako profesionalno ponaša, nastaje jatrogenija

Paralelno sa razvojem medicine, odnosno nauke, a posebno sa razvojem društva u širem smislu, javljaju se i novi oblici štetnog delovanja na bolesnika i uopšte na čoveka, koje pojedini autori nazivaju psihološkim socijalnim i kulturnim jatrogenijama. Među njima je posebno značajan termin jatrogenije koja u tehničkom smislu označava jatropsihogeno oboljenje ili pogoršanje oboljenja pod uticajem reči i aktivnosti lekara, koji imaju negativno dejstvo na psihu bolesnika, a preko nje i na organizam. Za razliku od psihojatrogenije i ...

Pored somatske štetnosti izazvane farmakološkim, operativnim i drugim terapijskim sredstvima i metodama koje primenjuju lekari i ostalo medicinsko osoblje (klinička jatrogenija), jatrogeni uticaj može da izazove i izaziva se i institucionalizovanjem medicine (fabrike lekova, štampa, televizija, pedagoško-prosvetne delatnosti, reklamni i drugi propagandni materijali...), ali i promenama u tradicionalnim vrednostima i etičkom odnosu prema životu u celini (doživljavanja patnje, bola, zadovoljstva i smrti).

Ideju da lekari zaista prouzrokuju jatrogeniju prvi su u svojim delima dramatizovali Molijer i Bernard Šo, a danas neumoljivi statistički dokazi i uznemirujuće činjenice koje govore o porastu jatrogenih bolesti, o čemu govore sve češći sudskih procesi u svetu a odnedavno i u Srbiji.

Jatrogeniju ne treba mešati sa nesavesnim lečenjem, koje je posledica grube nepažnje, a takvih situacija je malo, i one bez sumnje, prouzrokuje ozbiljno pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenata. Zato bi nesavesno lečenje, trebalo da bude predmet krivične ili etičke odgovornosti. Međutim, u kontekstu mnogobrojnih sistemskih, društvenih i socijalnih faktora, njihova evaluacija je često vrlo nezahvalna.

Etimologija

Etimološki termin jatrogenija potiče od (grčkih reči iatros – lekar i genesis – postupak). Jatrogene bolesti, jatrogeno pogoršanja bolesnikovog stanja, kao i jatrogene povrede, posledica su dejstva medicinske intervencije, dejstva leka ili dejstva zdravstvene ustanove, ali sve navedeno uvek je usko povezano za neki medicinski postupak i rad lekara.

Često se u medicinskoj praksi koriste i drugi izrazi za navedene jatrogene situacije, kao što je npr. laesio arteficialis, laesio accidentalis i i slično.

Istorijat razvoja

Deo Hamurabijevog zakonika

Guy de Chauliac (1300-1370), među prvima je uočio, da je znanje jedan od uslova da lekar tokom lečenja bolesnika, eliminiše uticaj jatrogenije

Prva saznanja o jatrogeniji datiraju još iz vremena Starog vavilonskog carstva, koje svoj puni razvoj dostiže u vreme Hamurabija (1792. p. n. e.—1750. p. n. e.), kada je donet prvi pisani zakon robovlasničkog društva – „Hamurabijev zakon“, u kome su između ostalog u paragrafu 218 do 220, bili regulisani honarari hirurga za lečenje, ali i teške kazne za neuspeh.

„ ...„Ko povredi nekog u tuči mora platiti lekara... Lekar koji izleči prelomljeni ud treba dobiti pet srebrnjaka... Ako lekar nekog operiše nožem neka dobije deset srebrnjaka, a ako je pacijent rob neka njegov gospodar plati lekaru pet srebrnjaka
...Ako pacijent umre krivicom lekara ili izgubi oko treba lekaru odrezati obe ruke... Ako je bolesnik bio rob lekar ga mora nadoknaditi drugim robom.“ ”

Vavilonci su kako bi poboljšali kvalitet lečenja, ali i smanjili broj grešaka, uveli i neke osnovne principe medicine kao što su dijagnoza, prognoza, fizikalni pregled, recepti. Osim toga, Dijagnostički priručnik iz tog doba uveo je metode terapije i etiologije i korišćenje empirizma, logike i racionalnosti u dijagnozi, prognozi i terapiji.

Saznanja o jatrogeniji postojala su i u vreme Hipokrata, kada su ljudi prepoznavali potencijalne štetne efekte delovanja lekara i moguća neželjena dejstva lečenja. U jedanaestom delu pete knjige o epidemijama, koju je pored Hipokrat zapravo napisalo nekoliko ljudi sa različitim stavovima, stoji; „pomoći ali bez povreda“ (ili u originalu na - grč. Ofeleein i mi vlaptein). Ovaj izraz, po nekim istoričarima medicine, inspirisao je Galena da izrekne poznatu latinsku izreku - lat. Primum non nocere).

Guy de Chauliac (1300—1368), francuski hirurg, među prvima je uočio, da su znanje iz naučne medicine jedan od uslova da lekar tokom tretmana i terapije bolesnika, smanji ili eliminiše uticaj jatrogenije. U tom smislu on je dao pismeni propis za hirurge:

„ Neka bude hirurg smeo u poduhvatima koje zna da reši, a strašljiv u situacijama koje su opasne po bolesnika, neka izbegava da pogrešno leči. On treba da bude milostiv prema bolesniku, obziran prema njegovim bližnjima, oprezan u svojim prognozama. Neka bude skroman, dostojanstven, nežan, pun sažaljenja i milosti. Lekar ne sme da iznuđuje novac, neka njegova nagrada bude u skladu sa njegovim delom, sa mogućnostima pacijenata, sa uspehom lečenja i sa njegovim ličnim dostojanstvom. ”

Ovom propisu, kroz više vekova, sve do današnjih dana, ništa nije oduzeto, niti treba oduzeti.

U 19. veku u porodilištima širom Evrope vladala je jedna od jatrogenih katastrofa toga vremena, porodiljska groznica. Prenos patogenih bakterija iz obdukcionih sala u bolnička porodilišta izazivala je visok mortalitet trudnica porodiljskom sepsom (ili porodiljskom groznicom). Ovu jatrogenu bolest i njenog uzročnika identifikovao je Ignasio Felipe Semelvajs, koji je i uveo u medicinsku praksu jednostavan metod dezinfekcije, pranje ruku dezinficijentnim sredstvom., i time spasao bezbroj života porodilja.

U knjizi „Medicinska nemezis“, ukazuje se da je savremena medicina otišla predaleko pretvarajući pacijente u konzumente ili objekte tretmana i time uništavaju njihov kapacitet za zdravlje tj. sposobnost da se ljudska bića bore sa realnošću smrti, bola i bolesti. Takođe sve više je uočljiva retkost u izveštavanju o medicinskim greškama što je u suprotnosti sa dramatičnim pokazateljima mogućeg dejstva ovog fenomena. Istovremeno se u ovoj knjizi ukazuje i na: paradoksalnu činjenicu da „nepogrešivi medicinski model“ vodi ka intelektualnom nepoštenju (zataškavanju, neprijavljivanju jatrogenih efekata).

Sa razvojem medicine rasla je i potrošnja lekova, koju su, pored njihove efikasnosti pratile i sve češće informacije o neželjenim dejstvima, na čijoj je osnovi nastala takozvana patologija jatrogeno izazvanih bolesti. Saznanje o štetnim efektima često nije pratilo njihovo povlačenje iz upotrebe. U početku su informacije o neželjenim dejstvima prikrivane, zbog čega su neki lekovi godinama korišćeni bez ozbiljnih analiza o štetama koje su izazvali. Tako se i danas na tržištu još uvek nalaze lekovi koji mogu da izazovu oštećenje jetre, bubrega, kostne srži, ulceracije na sluzokožama želuca i creva i tako dalje. Takođe statistički su dokumentovane brojne posledice postoperativnih sporednih efekata i lekovima izazvanih poremećaja.

Razlog za ovakvog stanja je prema »Američkoj studiji iz 2000« (engl. USA Today study), što više od polovine angažovanih stručnjaka da savetuje vladu SAD, o bezbednosti i efikasnosti leka imaju finansijske odnose sa farmaceutskim kompanijama kojima pomažu da one ne budu oštećene njihovim odlukama.

„Stručnjaci bi trebalo da budu nezavisni, ali je danas u SAD utvrđeno da su oni 54% vremena u direktnom finansijskom interesu povezanim sa lekom ili proceduruom za koju su zamoljeni da daju ocenu..."Najbolji eksperti FDA (engl. U.S. Food and Drug Administration) su i najbolji stručnjaci koji se konsultuju sa industrijom... kaže stručni saradnik FDU komesar Linda Suidam, koja je zadužena za utvrđivanje i odlučivanje o sukobu interesa, a istovremeno Lari Sasik javni zasupnik građana, kaže, „industrija ima više uticaja na procese odlučivanja nego što ljudi mogu da shvate“. “

Jatrogena bolest

Jatrogena bolest, po njenom načinu nastanka i prirodi, skup je raznovrsnih oboljenja ili pogoršanja bolesti, pod uticajem reči ili aktivnosti medicinskih radnika, najčešće lekara.

Na početku razvoja medicine, pojava jatrogenih bolesti bila je posledica nedovoljanog razvoja i nivoa stručnosti lekara. U današnje vreme one su posledica stalnog povećanja broja zdravstvenih radnika, kao i broja zahvata koji se primenjuju u svim oblastima zdravstvene zaštite, što je stvorilo uslove, da su jatrogene bolesti sve prisutnije i brojnije.

„ „Medicinska nauka se pod uticajem novih tehnologija raspada na mnoge discipline i specijalizacije što ima za posledicu raspadanje same vizije o čoveku kao pacijentu na njegove organske delove bez sistematskog uvažavanja celine, tj čoveka kao osobe.... Javljaju se tzv. jatrogene bolesti, tj bolesti koje izaziva sama medicinska praksa.“ ”

Jatrogene bolesti u prvom redu izazivaju:

1. Nepredvidljivost postupaka zdravstvenih radnika

Zdravstvei radnici sami po sebi predstavljaju opsanost po život i zdravlje bolesnika zbog nemogućnosti prediđanja toka lečenja (npr infarkt ili akutni zastoj srca u toku katetearizacije srca, masivno krvarenje nakon hirurške intervencije, bolničke infekcije, itd)

2. Nusefekti (neželjena dejstva)

Brojni moćni, moderni lekovi i invazivne terapije (npr. zračna terapija, dejstvo citostatika, transfuzija...) mogu izazvati jatrogenu bolest

3. Postupci zdravstvenih radnika koji predstavljaju grubu grešku, neznanje ili nesavesatan rad

U ove uzroke zatrogenije spadaju nepoštovanje doze i kontraindikacija za pojedine lekove, nepoštovanje propisanih procedura u primeni medicinske opreme, rad pod uticajem alkohola, nepravilna sterilizacija instrumenata itd.

4. Ostali faktori

• Eutanazija (asistirano samoubistvo od strane lekara),
• Pružanje medicinskih usluga od strane mentalno i neurološki obolelih lekara
• Fizičko, seksualno i drugo nasilje nad pacijentom od strane medicinskog osoblja
• Prevara pacijenta u cilju sticanja materijalne dobiti
• Neukazivanje lekarske pomoći iz verskih, etničkih i drugih razloga
• Primena lekova i drugih metoda bez znanja i odobrenja pacijenta ili njegove rodbine.

Psihojatrogenija

U svim oblicima jatrogenije značajni su sledeći faktori:

Ličnost aktivnog učesnika (jatrogenizator).

Jatrogenizator, ili aktivni učesnik je najčešće lekar, ali to mogu biti i ostalo zdravstveno osoblje. Bolesna stanja uslovljena negativnim ponašanjem i loše izgovorenim rečima ili netaktičnim stavom medicinskog personala, naziva se i sorogenija (od latinskogreči soror – sestra).

Nekada ulogu jatrogenizatora imaju i sredstva informacija, rubrike u dnevnim listovima i emisije radija i televizije po obrazcu: „lekar vam odgovara”, „vaš domaći lekar” i slično.

Ličnost pasivnog učesnika (jatrogenizirani)

Osobenosti ličnosti jatrogeniziranog pacijenata su raznovrsne i medicinsko-psihološki značajne. U načelu svaka ličnost može doživeti jatrogeniju. Ali je ona izraženija kod osoba koje trpe od izvesne anomalije (invaliditet, somatski poremećaj ili somatskog oboljenje). Učestala ili teža oboljenja, osobito sa smrtnim ishodom, ličnosti iz uže sredine (u porodici, školi ili radnoj organizaciji zapošljenog) mogu imati neposrednu provocirajuću i patoplastičnu vrednost za nastanak autojatrogenije kod pojedinaca.

Takođe bolest čini vulnerabilnijom psihu obolelog pacijenta i onda ona postaje podložnija, prijemčivija za sve što kod nje može razviti strah od bolesti i umiranja. Značajnu grupu ličnosti (podložnije učestalim jatrogenijama) čine neurotične, patološke i oligofrene ličnosti (naročito iz grupe debila). Kod takvih osoba sugestivnim dejstvom reči i postupaka lekar stvara negativni efekt u smislu nastanka jatrogenije, jer kod takve osobe on nailaze na izvesnu „dispoziciju ili pogodno tlo” u strukturi ovih ličnosti.

Osobenost relacija ovih ličnosti u procesu jatrogenizacije.

U literaturi se kao najčešći i najznačajniji obliici ponašanja lekara podobnih da jatrogenizirajuće deluju navode:

• lekar „alarmista”, koji gromkim rečima i mračnim prognozama zastrašuje pacijenta i srodnike
• lekar „polipragmatista”, koji raznovrsnim i brojnim terapijskim sredstvima zasipa bolesnika,
• lekar „demonstrator”, koji pacijenta obasipa činjenicama iz rezultata parakliničkih metoda (EKG, EEG, imidžing (vizuelnim) rendgenskim nalazima, itd).

Postupci lekara mogu da budu jatrogenizujući i kada on primenjuje svoje medicinsko znanje apsolutno u skladu sa naučnim činjenicama. Ponekad lekar deluje nesigurno, ili pred bolesnikom potencira svoje vrednosti, objašnjavajući detalje i nebitne elemente nekog nalaza dobijenog pri dijagnostici. Lekari često preteruju i u obimu i brojnosti terapije i postavljanju dijagnoze, ne bi li dali sebi veći značaj pred bolesnikom. Ali to u međusobnim odnosima lekar–pacijent može dovesti do jatrogenizujućeg učinka.

Socijalna i kulturalna jatrogenija

Dok su klinička i socijalna jatrogeneza praktičnog karaktera, Kulturalna jatrogeneza za razliku od kliničke i socijalne jatrogeneza koja je praktičnog karaktera, primarno je filozofsko pitanje, koje prema dnakim stavovima iz literature, razmatra simbolički efekt, koji život u medikalizovanom društvu određuje individui odnos prema sopstvenom telu.

Psihološkim ili drugim sredstvima (mitovi, rituali, droga) tradicionalne kulture su čoveka opremile sredstvima da bol učine tolerantnim, bolest razumljivim, a smrt događajem sa punim značenjem:

„ Kultura današnjice, uz pomoć brojnih tehnoloških dostignuća, pokušava na sve načine da eliminiše ove ljudske vrednosti, i da čoveku oduzme emocije doživljavanja ovih neizbežnih fenomena, zanemarujući čoveka u njegovoj suštini.
Primeri sa lobotominiziranim, leukotomiziranim pacijentima, psihofarmakološkom praksom, bezbolnim porođajem su tipični primeri kulturne jatrogenije. Uslov za jatrogenizirajuće dejstvo, na strani lekara, određeni su psihoemocionalnom strukturom, stručnim i etičkim osobinama lekara. ”

Učestalost da pacijent doživi jatrogeniju veća je kod onih koji su mentalno ili emocionalno nezrele ličnosti. Zato lekari drugo zdravstveno osoblje mora znati i poštovati principe „psihičke asepse” u okomunikaciji sa pacijentima:

„ Lekar mora znati da oceni ličnost pacijenta i njegovo poimanje svoje bolesti i stav prema istoj, da bi mu pristupio individualiziranom taktikom. Samo se tako može utvrditi preventiva jatrogenije. Lekar je i moralno odgovoran za nepromišljene reči i dela koji mogu imati jatrogeninizirajući učinak. ”

Učestala ili teža oboljenja, osobito sa smrtnim ishodom, ličnosti iz uže sredine (u porodici, školi ili radnoj organizaciji zapošljenog) mogu imati neposrednu provocirajuću i patoplastičnu vrednost za nastanak autojatrogenije pojedinaca. Nekada tu ulogu imaju sredstva informacije, rubrike u dnevnim listovima i emisije radija i televizije po obrazcu: „lekar vam odgovara”, „vaš domaći lekar” i slično. Naročito treba da budu oprezni priznati medicinski autoriteti (jer se njihova reč pamti i poštuje) koji su česti gosti u sredstvima informisanja. Eminentni stručnjaci se često pojavljuju u medijima sa zastrašujućim pričama o posledicama zavisnosti, ali i sa neopreznim pričama o načinima doturanja droga na ilegalno tržište, sa predlozima eliminacije ili suzbijanja narkomanije, koji deluju očigledno jatrogeno. Time oni nesvesno narušavaju mentalno zdravlje roditelja i izazivaju i nepoželjne efekte kod dece i adolescente da probaju drogu.

S druge strane, određena organizacija medicinskog sistema (koji je ponekad i nepravedan) i promene osnovnih ljudskih vrednosti u odnosu na bolest i posledicu bolesti, može dovesti do socijalne i kulturalne jatrogenije, jednog od društvenog fenomena koji ukazuje na društveni, politički i kulturalni aspekt medicine.

Jatrogenija u gerijatrijskoj praksi

Jatrogene komplikacije su češće u starijoj populaciji. Prema podacima iz literature njihova incidenca kod hospitalizovanih pacijenata su od 6 do 65%. Najčešće jatrogene bolesti su posledice neželjenih dejstava lekova, padovi, bolničke infekcije, dekubiti, delirijum i komplikacije hirurških intervencija.

Faktori rizika za nastanak ovih komplilacija u starih su prisustvo komorbiditeta, veći broj lekara koji leče stare bolesnike, polifarmacija i hospitalizacija.

Smatra se da su jatrogene komplikacije u velikom procentu preventabilne. Prevencija ovih komplikacija sastoji se u;

• identifikovanju bolesnika sa visokim rizikom,
• stvaranju interdisciplinarnih gerijatrijskih timova, akutnih gerijatrijskih odeljenja,
• stalnim konsultacijama sa farmakolozima, s obzirom da je najveći broj jatrogenih bolesti kod gerijatrijskoj bolesnika uzrokovan neželjenim dejstvima lekova.

Prevencija

Na jatrogeniju tj. jatrogene bolesti i jatrogene povrede lekar mora uvek misleti i predvideti ih kao moguće i ne sme dozvoliti da do njih dođe. Izbegavanjem jatrogenih bolest, lekar će izbeći i neprijatne situacije, kao što su sudski procesi koji mogu biti epilog jatrogene greške.

Suprotstavljeni stavovovi o jatrogeniji

Pripisivanje, po svaku cenu, jatrogenih oboljenja, medicinskoj nekompetentnosti, nemari ili nemogućnosti velikih medicinskih institucija da pruže adekvatnu zdravstvenu brigu i odgovarajuću psihološku sredinu za bolesne ljude, parcijalno objašnjava ovaj fenomen, jer ga pojedinci (ponekad) čine prenaglašenim:

• bolesnici u jakom bolu i patnji u terminalnoj fazi bolesti,
• rodbina u bolu za izgubljenom osobom,
• „prevaranti“ željni sekundarne materijalne korist,
• mediji u potrazi za senzacionalističkim informacijama.

Nepredvidivost medicine

Po profesoru Mišri engl. Mishri: Human error in laparascopic surgery)... sistemski propusti u zdravstvu su stalno prisutni u skrivenoj formi, „a greška samo čeka da se desi“ .

Brojni faktori međutim čine ovaj fenomen ponekad i „opravdanim — neizbežnim“:

• zbog nepredvidljivosti moćnih modernih lekova i invazivnih terapijskih procedura,
• pretpostavke i saznanja konvencionalne medicine o prirodi bolesti i ljudskog organizma, na određenom nivou njenog razvoja.
• sklonost organizma,
• specifičnost nekog poremećaja koji reaguje reaktivnim komplikacijama prema određenim specijalističkim tretmanima.
• specifičnost bolesti organizma da iz neobjašnjivih razloga izazove poremećaj koji medicina nije u stanju da predvidi i pobedi.

Protivurečnost znanja i mogućnosti medicine

Jedna od značanih protivurečnosti koja se tiče položaja medicine u društvu je protivurečnost njenog znanja i mogućnosti u odnosu na zahteve koje joj društvo postavlja. Zahtevi obolelih i strepnje od bolesti zdravih, po pravilu, nadmašuju aktuelna znanja i moć medicine. Nerazvijenost ili relativna razvijenost medicine direktno, sa svoje strane, utiče na potenciranje dileme oko jatrogenije.

Mnoga medicinska pitanja i problemi (rak, neke kožne bolesti, shizofrenija) do današnjih dana nisu u potpunosti razjašnjena. Medicinska praksa često je zbog te činjenice prinuđena da se bavi posledicom, ne poznavajući uzrok oboljenja. U takvim slučajevima, mogućnost da se „prenaglasi” bolesnik na račun bolesti proizilazi iz bazično nerešenog naučnog problema – nemogućnosti sagledavanja uzročnosti bolesne pojave. Navedene protivurečnosti su istovremeno i pokretači i izvori razvoja medicine.

Literatura

• Davidović D; ZdravkovićJ.:Lekar – aparat – bolesnik, Akta medica medianae. 2,61-67, 1976.
• Lozanov G.: Sugestologija, nauka i iskustvo, Sofija 1971.
• Rubinstein L. S.: Psihologija mišljenja i govora, prevod sa ruskog, Zagreb
• Schuster M, McGlynn E, Brook R. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q. 1998;76:517-563.
• Kohn L, ed, Corrigan J, ed, Donaldson M, ed. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
• Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York, NY: Oxford University Press; 1998.
• Patient-safety, Available at:„euro.who”.  Arhivirano na sajtu Wayback Machine (18. maj 2013). 6.mart, 2011.
• Kunst A. Cross-national Comparisons of Socioeconomic Differences in Mortality. Rotterdam, the Netherlands: Erasmus University; 1997.
• Law M, Wald N. Why heart disease mortality is low in France: the time lag explanation. BMJ. 1999;313:1471-1480.
• Starfield B. Evaluating the State Children's Health Insurance Program: critical considerations. Annu Rev Public Health. 2000;21:569-585.
• Leape L. Unnecessary surgery. Annu Rev Public Health. 1992;13:363-383.
• Phillips D, Christenfeld N, Glynn L. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lancet. 1998;351:643-644.
• Lazarou J, Pomeranz B, Corey P. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA. 1998;279:1200-1205.
• Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology and medical error. BMJ. 2000;320:774-777.
• Wilkinson R. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. London, England: Routledge; 1996.
• Evans R, Roos N. What is right about the Canadian health system? Milbank Q. 1999;77:393-399.
• Guyer B, Hoyert D, Martin J, Ventura S, MacDorman M, Strobino D. Annual summary of vital statistics 1998. Pediatrics. 1999;104:1229-1246.
• Harrold LR, Field TS, Gurwitz JH. Knowledge, patterns of care, and outcomes of care for generalists and specialists. J Gen Intern Med. 1999;14:499-511.
• Donahoe MT. Comparing generalist and specialty care: discrepancies, deficiencies, and excesses. Arch Intern Med. 1998;158:1596-1607.
• Anderson G, Poullier J-P. Health Spending, Access, and Outcomes: Trends in Industrialized Countries. New York, NY: The Commonwealth Fund; 1999.
• Mold J, Stein H. The cascade effect in the clinical care of patients. N Engl J Med. 1986;314:512-514.
• Shi L, Starfield B. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract.1999;48:275-284.
• Ministarstvo za zdravlje na R. Makedonija, Infektologija, Upatstva za praktikuvanje medicina zasnovana na dokazi „PDF” (PDF). Pristupljeno 5. 2. 2013. 

Spoljašnje veze

• Predrag Urošević, Lekarska greška – istina i zablude. Ekonomska politika, 29. jun 2009.

.

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).