Википедија

Cistična fibroza creva

Cistična fibroza creva (CFC) ili mukoviscidoza creva je genetski poremećaj koji se nasleđuje autozomno recesivno i najviše remeti funkciju creva Bolest dovodi do čestih zapaljenja creva a karakteriše se abnormalnim transportom hlorida i natrijuma preko epitela, dovodeći do pojave gustog viskoznog sekreta.[1]

Cistična fibroza creva
Klasifikacija i spoljašnji resursi
MKB-10E84
MKB-9-CM277.0
OMIM219700
DiseasesDB3347
MedlinePlus000107
eMedicineped/535
MeSHD003550

Cistična fibroza se istorijski smatrala plućnom bolešću, ali sa povećanjem životnog veka ovih pacijenata, gastrointestinalne manifestacije cistične fibroze postaju sve važnije.[2] Štaviše, kako je status uhranjenosti usko povezan sa plućnom funkcijom, samim tim i cistična fibroza creva je direktno povezana sa ukupnim mortalitetom.

Decenijama se smatralo da je cistična fibroza samo bolest detinjstva, s obzirom na nizak životni vek povezan sa njom. Uglavnom zbog poboljšanja u ishrani, prosečan životni vek pacijenata sa cističnom fibrozom je sada već u odrasloj dobi.[3]

Etiologija

uredi

Uzrok cistične fibroze je tačkasta mutacija na hromozomu 7 u lokusu q21-22.[4] Opisano je preko 1.000 mutacija na ovom mestu. Najčešća je δF508 mutacija, koja se javlja u oko 75% slučajeva. Posledica ove mutacije je defekt na proteinu koji reguliše transport jona hlora kroz ćelijsku membranu.[5] To je u stvari jedan kanal za jone hlora. Ovaj protein je nazvan transmembranski regulator cistične fibroze (TRCF). Međutim, disfunkcija protein-cistično fibroznog regulatora transmembranske provodnostiu gastrointestinalnom (GI) traktu se javlja ranije u ontogenezi i prisutna je kod svih pacijenata, bez obzira na genotip.[1]

Zbog ovog defekta je sekret koji produkuju razne žlezde vrlo gust i lako dovodi do zapušenja izvodnih kanala ovih žlezda npr. pankreasa ili znojnih žlezda. Kako znojne žlezde produkuju sekret-znoj koji je vrlo bogat jonima hlora, jer se hlor ne resorbuje zbog defekta hloridnih kanala, to se merenjem koncentracije hlora u znoju može dijagnostikovati cistična fibroza.[6]

Takođe pojava gore pomenutih bakterija u respiratornom sistemu je jedan od znakova ove bolesti.

Većina ljudi sa cističnom fibrozom ima ograničen životni vek kao posledicu disfunkcije protein-cistično fibroznog regulatora transmembranske provodnosti (engl. CFTR). Ista patofiziološka trijada opstrukcije, infekcije i upale koja izaziva bolest u disajnim putevima takođe uzrokuje bolest u crevima.[1]

Pošto hronična upala creva može biti pokretač sistemske upale, prevencija i kontrola crevne upale predstavlja obećavajuću strategiju u istraživanjima.

Patofiziologija

uredi

Neuspeh u ishrani kod cistične fibroze je multifaktorski. Malapsorpcija masti, proteina i vitamina rastvorljivih u mastima je rezultat nedovoljne proizvodnje enzima pankreasa, što može biti pogoršano abnormalnostima žučne soli u prisustvu istovremene bolesti jetre.[7]

Sa druge strane progresivna plućna infekcija može dovesti do pojačanog rada disanja, smanjenog apetita i povećanih potreba za kalorijama usled inflamatornog katabolizma.

Drugi faktori koji utiču na ishranu uključuju šećernu bolest povezan sa cističnom fibrozom creva, izmenjenu pokretljivost gastrointestinalnog trakta i prekomerni rast bakterija u tankom crevu.[7]

Insuficijencija pankreasa dovodi do malapsorpcije i lošeg varenja hranljivih materija i vitamina rastvorljivih u mastima. U stvari, cistična fibroza dobija svoje ime od cista i fibroze zabeleženih u pankreasu pacijenata sa bolešću.[7]

Tip genetske mutacije koja uzrokuje cističnu fibrozu određuje da li je dovoljna očuvanost pankreasa, iako je otprilike 85% pacijenata ima insuficijenciju pankreasa u dobi od 1 do 2 godine.[8] Loše stanje pankreasa u okruženju cistične fibroze je faktor rizika za rekurentni pankreatitis, a rekurentni pankreatitis često može biti prezentacija za dijagnozu cistične fibroze.[7]

Klinička slika

uredi

Manifestacije cistične fibroze u crevima su pretežno sekundarne zbog disfunkcije transmembranskog regulatora proteina cistične fibroze (CFTR). CFTR gen se eksprimira u celom crevnom traktu. Posledice CFTR disfunkcije u crevnim tkivima, uključuju:[9]

  • akumulaciju sluzi,[10]
  • poremećenu pokretljivost,
  • prekomerni rast bakterija tankog creva i
  • upalu sa izmenjenim urođenim imunim odgovorima, koji će verovatno biti međusobno povezani.[11]

Prvi simptom ove bolesti mogu se javiti na samom rođenju, kada je prva stolica (mekonijum), jako gusta što može izazvati opstrukciju crevne pasaže (ileus).[12] Mekonijum i ileus se javljaju kod oko 10% obolelih od cistične fibroze.[13][14]

U gastrointestinalnom traktu najčešće je oboleo pankreas. U početku je poremećena njegova egzokrina funkcija, a kasnije i endokrina, pa se može javiti i šećerna bolest.

Usled poremećene egzokrine funkcije javljaju se problemi sa varenjem u smislu masne stolice, loša resorpcija u crevima... Može se javiti i hepatitis, a kasnije i ciroza jetre, koja je pračena gubitkom težine i zaostojanje u rastu.[10]

Terapija

uredi

Terapija zamenom enzima pankreasa

uredi

Terapija zamenom enzima pankreasa (PERT) i optimizacija nedostataka u ishrani mogu sprečiti zastoj u rastu i poboljšati druge ishode kod pacijenata sa cističnom fibrozom creva, uključujući kvalitet života, otpornost na infekcije i hronične bolesti pluća, što može dovesti do dužeg životnog veka.[8][15]

Pankreas je odgovoran za lučenje enzima koji pomažu u apsorpciji hranljivih materija, uključujući vitamine rastvorljive u mastima (vitamini A, D, E i K). Da bi se sprečila ova malapsorpcija, koristi se PERT. Lipaza je enzim odgovoran za apsorpciju masti. PERT se zasniva na dozi lipaze u dodatku i dozira se na 500 do 2500 jedinica lipaze po kilogramu telesne težine po obroku ili manje od 10.000 jedinica lipaze po kilogramu telesne težine dnevno. Hronična primena PERT u prevelikim dozama može dovesti do fibrozirajuće kolopatije, koju karakteriše ileocekalna upala sa krvarenjem u donjem delu gastrointestinalnog trakta, bolom u stomaku i opstruktivnim abdominalnim simptomima.

Simptomatska terapija

uredi

U pogledu lečenja gastrointestinalnih manifestacija, važno je lečiti simptome GERB-a, posebno kod pacijenata sa progresivnom bolešću pluća i onih koji su podvrgnuti transplantaciji pluća. Važno je da upotreba supresije kiseline poboljšava upotrebu PERT-a, pošto enzimi pankreasa zahtevaju okruženje bogato bikarbonatima u normalnim fiziološkim uslovima, što ne postoji kod cistične fibroze, gde je poremećeno lučenje bikarbonata pankreasa.[16]

Ako postoji blokada creva, pre operativnog zahvata može se primeniti intravenska (IV) ishranu, koja obezbeđuje da beba prima hranljive materije i tečnost preko specijalnog katetera koji se postavlja u venu. Intravenska terapija se može započeti u bolnici i nastaviti kod kuće onoliko dugo koliko je potrebno da creva povrate svoju sposobnost da apsorbuju hranljive materije.[17]

Ishrana

uredi

Prema Fondaciji za cističnu fibrozu, potreban je veći unos energije za poboljšanje telesne težine. Da bi se postigao energetski unos od 110% do 200% energetskog unosa zdrave populacije, Fondacija za cističnu fibrozu preporučuje visokokalorični obrok sa neograničenim sadržajem masti.

Za pacijente sa cističnom fibrozom starosti od 1 do 12 godina, preporučuje se intenzivno savetovanje o ponašanju i ishrani kako bi se podstaklo povećanje telesne težine. 10 - 13 Za decu sa nedostatkom rasta i odrasle koji imaju poteškoća u održavanju povećanja telesne težine, preporučuju se oralni ili enteralni dodaci ishrani.

Pored toga, rutinski se daju vitaminski suplementi rastvorljivi u mastima. 4 Vitamini rastvorljivi u mastima A, D, E i K su suplementirani kod sve dece sa cističnom fibrozom. Suplementi se počinju sa postavljanjem dijagnoze, uključujući asimptomatsku novorođenčad i onu bez insuficijencije pankreasa. Standardni suplementi imaju tendenciju da precenjuju vitamin A i potcenjuju vitamine D i K. Ovo može biti problematično, na primer kod pacijenata sa cističnom fibrozom koji takođe imaju bolest jetre koja je povezana sa cističnom fibrozom, jer toksičnost vitamina A može uticati na jetru. Štaviše, rizik od toksičnosti vitamina A može se promeniti, jer se količina i vrsta vitamina A u formulacijama specifičnim za cističnu fibrozu mogu razlikovati.

Nedostatak vitamina A je retkost osim u vreme postavljanja dijagnoze. Vitamin A je neophodan za vid, ekspresiju gena, rast i imunološku funkciju. Dostupni oblici vitamina A uključuju prethodno formirani vitamin A (retinol, retinoična kiselina) i provitamin A (alfa-karoten, beta karoten). Nivoi vitamina A se prate preko serumskog retinola i proteina koji vezuje retinol. Toksičnost vitamina A je moguća kod pacijenata sa cističnom fibrozom i obeležena je gubitkom minerala kostiju i abnormalnostima jetre.

Nedostatak vitamina D je čest kod cistične fibroze. Vitamin D pomaže telu da koristi kalcijum dobijen ishranom osobe, a nedostatak može dovesti do loše mineralizacije kostiju. 14Vitamin D3 (holekalciferol) se nalazi u većini suplemenata i u obliku je koji se proizvodi u koži sunčevom svetlošću. Fondacija za cističnu fibrozu preporučuje vitamin D3 u odnosu na vitamin D2 (ergokalciferol) jer je mala studija pokazala da je postigao bolji cilj 25-hidroksivitamin D. Nivoi se proveravaju svake godine krajem zime. Bolest kostiju kod pacijenata sa cističnom fibrozom je rezultat smanjene mineralne gustine, koja se pogoršava sa godinama, težinom plućne bolesti i neuhranjenošću. Takođe postoji povećanje stope preloma i kifoze kod mladih odraslih osoba sa cističnom fibrozom. Pored nedostatka vitamina D, hronična upotreba kortikosteroida i smanjena aktivnost nošenja težine mogu doprineti bolesti kostiju.

Vitamin E je antioksidans, a njegov nedostatak može doprineti upali i bolesti pluća kod pacijenata sa cističnom fibrozom. Nedostatak vitamina E dovodi do odloženih refleksa istezanja, cerebelarne ataksije i periferne neuropatije. Neke studije su pokazale korelaciju između statusa vitamina E, statusa polinezasićenih masnih kiselina (PUFA) i upale kod cistične fibroze. Postoji osam različitih oblika vitamina E, a najčešći je alfa tokoferil acetat. Preporučeni unos za pacijente sa cističnom fibrozom je 20 puta veći od opšte preporučenog unosa. Nivo vitamina E u serumu zavisi od nivoa lipida u serumu.

Nedostatak vitamina K je povezan sa abnormalnostima koagulacije i bolestima kostiju. Vitamin K se nalazi u zelenom povrću, a status vitamina K se prati protrombinskim vremenom u serumu. Pošto su crevne bakterije izvor vitamina K, treba obezbediti suplementaciju tokom kurseva antibiotika, što je uobičajena pojava kod pacijenata sa cističnom fibrozom.

Esencijalne masne kiseline su dugolančane PUFA i uključuju omega-3 i omega-6 masne kiseline. Nedostatak može doprineti inflamatornom stanju, uključujući ljuskavi dermatitis, alopeciju i zastoj u rastu, i obično je češći kod odojčadi.[18] Rutinska suplementacija se trenutno ne preporučuje. Međutim, sistematski pregled je pokazao da suplementacija omega-3 masnim kiselinama poboljšava nekoliko markera bolesti pluća. Najčešći poremećaji masnih kiselina kod pacijenata sa cističnom fibrozom su nedostaci linoleinske kiseline i dokozaheksaenske kiseline (DHA).[19] Studija koja se bavi suplementacijom DHA kod pacijenata sa cističnom fibrozom pokazala je poboljšanje inflamatornih markera, ali nedosledno poboljšanje FEV1.[20]

Pacijenti sa cističnom fibrozom skloni su hiponatremijskoj dehidraciji u uslovima toplotnog stresa koji je posledica gubitka natrijuma znojem. Dodatak natrijum hlorida se može koristiti, posebno u toplim mesecima ili klimatskim uslovima i kod odojčadi.

Suplementi

uredi

Oralni suplementi se koriste kod cistične fibroze, ali su često manje efikasni jer mogu zameniti običnu hranu.[21][22] Studije su pokazale da suplementi kalorija i proteina nisu bolji od praćenja i saveta o ishrani zdravstvenih radnika i nutricionista.[21][22] Enteralna ishrana se generalno započinje preko gastrostomske cevi za pacijente sa zatajenjem rasta. Iako ne postoje randomizovana, kontrolisana ispitivanja koja bi to podržala, smatra se da enteralna ishrana poboljšava i održava funkciju pluća kod pacijenata sa cističnom fibrozom. Za malu decu koristi se kombinacija dnevne hrane, dnevnog obroka i noćnog kontinuiranog hranjenja.

Lečenje crevnih blokada

uredi

Zatvor i crevne blokade, koje se nazivaju mekonijumski ileus kod novorođenčadi ili distalni intestinalni opstruktivni sindrom kod starije dece, uobičajene su komplikacije kod dece koja imaju cističnu fibrozu. Znaci mekonijumskog ileusa mogu se pojaviti na prenatalnom ultrazvuku ili se mogu posumnjati kada novorođenče nema stolicu.[17]

Kontrastni klistir

Da bi potvrdili da dete ima mekonijumski ileus, lekari mogu da koriste klistir koji sadrži poseban laksativan rastvor u kombinaciji sa kontrastnim sredstvom, što može pomoći da se pokaže bilo kakva crevna blokada na ultrazvuku. Pošto rastvor uvlači vodu u creva, često ispire materijal koji uzrokuje blokadu. Ako klistir otkloni blokadu, nije potreban dodatni tretman.[17]

Operacija za deblokadu creva

Ako beba i dalje ima začepljenje creva nakon klistiranja, hirurzi mogu da izvrše eksploratornu hiruršku proceduru za pregled creva.

Ako opstrukcija nije oštetila crevno tkivo, hirurg može da ubaci kateter u crevo da bi ga isprao fiziološkim rastvorom ili rastvorom laksativa. Većina beba se oporavlja od ove procedure za jedan do dva dana.[17]

Ako je blokada oštetila zid creva, hirurg će možda morati da izvrši operaciju za uklanjanje dela creva. Ponekad, hirurg može odmah ponovo povezati zdrave delove creva tokom iste procedure. Ako je crevu potrebno nekoliko nedelja da se izleči, hirurg će možda morati da napravi privremeni otvor u stomaku, koji se zove stoma, tako da bebina creva mogu normalno da funkcioniše dok se ne izvrši druga procedura za ponovno povezivanje creva i vraćanje creva u normalu.[17]

Komplikacije

uredi

Izvori

uredi
  1. ^ a b v De Lisle, Robert C.; Borowitz, Drucy (2013-09-01). „The cystic fibrosis intestine”. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 3 (9): a009753. ISSN 2157-1422. PMC 3753720  . PMID 23788646. doi:10.1101/cshperspect.a009753. 
  2. ^ Amodio JB, Berdon WE, Abramson S, Baker D. Cystic fibrosis in childhood: pulmonary, paranasal sinus, and skeletal manifestations. Semin Roentgenob 1987; 22:125-135.
  3. ^ Marino CR, Gorelick FS. Scientific advances in cystic fibrosis. Gastroenterobogy 1992; 103: 681-693.
  4. ^ Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: doning and characterization of complementary DNA. Science 1989; 245:1066-1073.
  5. ^ Andersen DH, Hodges RG. Genetics of cystic fibrosis of the pancreas with a consideration of etiology. Am J Dis Child 1946; 72:62-80.
  6. ^ Knowles M, Gatzy J, Boucher R. Relative ion permeability of normal and cystic fibrosis nasal epitheium. J Clin Invest 1983; 71:1410-1417.
  7. ^ a b v g Sabharwal, Sabina (2016). „Gastrointestinal Manifestations of Cystic Fibrosis”. Gastroenterology & Hepatology. 12 (1): 43—47. ISSN 1554-7914. PMC 4865785  . PMID 27330503. 
  8. ^ a b Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H, Clinical Practice Guidelines on Growth and Nutrition Subcommittee., Ad Hoc Working Group. Evidence-based practice recommendations for nutrition-related management of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: results of a systematic review. J Am Diet Assoc. 2008 May; 108(5):832-9. [PubMed] [Ref list]
  9. ^ Munck, Anne (1. 7. 2014). „Cystic fibrosis: evidence for gut inflammation”. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. 52: 180—183. ISSN 1878-5875. PMID 24548777. doi:10.1016/j.biocel.2014.02.005. 
  10. ^ a b Samuel J Burton, Christine Hachem, James M. Abraham, Luminal Gastrointestinal Manifestations of Cystic Fibrosis, Current Gastroenterology Reports, 10.1007/s11894-021-00806-5, 23, 3, (2021). Crossref
  11. ^ Andersen D. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to cebiac disease: a clinical and pathological study. Am J Dis Child 1938; 56: 344-399.
  12. ^ Cremin BJ. Functional intestinal obstruction in premature infants. Pediatr Radiol 1973; 1:109-112.
  13. ^ Hen J, Doban iT, Touboukian RJ. Meconium plug syndrome associated with cystic fibrosis and Hirschsprung’s disease. Pediatrics 1980; 66:466-468.
  14. ^ MatesheJ, Go V, DiMagno E. Meconium ileus equivalent complicating cystic fibrosis in post neonatal children and young adults. Gastroenterobogy 1977; 72:732-736.
  15. ^ Brady MS, Rickard K, Yu PL, Eigen H Effectiveness of enteric coated pancreatic enzymes given before meals in reducing steatorrhea in children with cystic fibrosis.J Am Diet Assoc. 1992 Jul; 92(7):813-7. [PubMed] [Ref list]
  16. ^ Omeprazole enhances the efficacy of pancreatin (pancrease) in cystic fibrosis. Heijerman HG, Lamers CB, Bakker W Ann Intern Med. 1991 Feb 1; 114(3):200-1. [PubMed] [Ref list]
  17. ^ a b v g d „Treatment of Intestinal Blockages in Cystic Fibrosis in Children”. nyulangone.org (na jeziku: engleski). Pristupljeno 2022-02-23. 
  18. ^ Evidence-based practice recommendations for nutrition-related management of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: results of a systematic review. Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H, Clinical Practice Guidelines on Growth and Nutrition Subcommittee., Ad Hoc Working Group. J Am Diet Assoc. 2008 May; 108(5):832-9.
  19. ^ Persistence of essential fatty acid deficiency in cystic fibrosis despite nutritional therapy. Aldámiz-Echevarría L, Prieto JA, Andrade F, Elorz J, Sojo A, Lage S, Sanjurjo P, Vázquez C, Rodríguez-Soriano J Pediatr Res. 2009 Nov; 66(5):585-9.
  20. ^ Oral DHA supplementation in DeltaF508 homozygous cystic fibrosis patients. Van Biervliet S, Devos M, Delhaye T, Van Biervliet JP, Robberecht E, Christophe A Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2008 Feb; 78(2):109-15. [PubMed] [Ref list]
  21. ^ a b Efficacy of a nonrestricted fat diet in patients with cystic fibrosis. Luder E, Kattan M, Thornton JC, Koehler KM, Bonforte RJ Am J Dis Child. 1989 Apr; 143(4):458-64. [PubMed] [Ref list]
  22. ^ a b Lloyd-Still JD, Smith AE, Wessel HU Fat intake is low in cystic fibrosis despite unrestricted dietary practices. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989 May-Jun; 13(3):296-8.

Literatura

uredi

Spoljašnje veze

uredi
 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Цистична_фиброза_црева&oldid=27754284”