Википедија

Avionska nesreća na Tenerifima

Avionska nesreća na Tenerifima je događaj koji se desio 27. marta 1977. kada su se dva putnička aviona Boing 747, KLM let 4805 i Pan Am let 1736, sudarili na poletno-sletnoj stazi na aerodromu Los Rodeos[1] (sadašnji aerodrom Tenerife Sever) na španskom ostrvu Tenerifi[2][3]. Sa 583 smrtnih slučajeva, katastrofa na aerodromu na Tenerifima je najsmrtonosnija nesreća u istoriji vazduhoplovstva.

Teroristički incident na aerodromu Gran Kanarija doveo je do toga da su mnogi letovi preusmereni na manji aerodrom Los Rodeos, uključujući dva vazduhoplova koja su učestvovala u nesreći. Aerodrom je brzo postao zakrčen parkiranim avionima koji su blokirali jedinu stazu za taksiranje i primorali avione koji odlaze da taksiraju na poletno-sletnoj stazi. Na aerodromu su vremenski uslovi bili loši; stoga je vidljivost bila znatno smanjena za pilote i kontrolore.[2][3]

Do sudara je došlo kada je avion KLM-ove kompanije započeo poletanje dok je Pan Am-ov avion, obavijen maglom, još uvek bio na poletno-sletnoj stazi i spremao se da skrene na stazu za taksiranje. U udaru i požaru koji je usledio ubio je sve putnike i osoblje u avionu KLM leta 4805 i većinu putnika na Pan Amleta 1736, sa samo 61 preživelim u prednjem delu aviona.[2][3]

Ostaci KLM-ovog avina na poletno-sletnoj stazi posle sudara(1977)

Naknadna istraga španskih vlasti zaključila je da je primarni uzrok nesreće odluka kapetana KLM-ovog aviona da poleti u pogrešnom uverenju da je izdato odobrenje za poletanje od strane kontrole leta[4]. Holandski istražitelji su stavili veći naglasak na međusobni nesporazum u radio komunikaciji između posade KLM-a i kontrole leta[5], ali je na kraju KLM priznao da je njihova posada odgovorna za nesreću i avio-kompanija je pristala da finansijski nadoknadi rodbinu svih žrtava.[6]

Katastrofa je imala trajani uticaj na industriju, naglašavajući značaj upotrebe standardnih fraza u radio komunikaciji prilikom razgovora imeđu posade aviona i kontrole leta. Procedure u pilotskoj kabini su takođe poboljšane posle ove nesreće, što je doprinelo uspostavljanju upravljanja resursima posade kao osnovnog dela obuke pilota avio-kompanija.[7]

Istorija letova

uredi

KLM Let 4805

uredi
 
KLM avion koji je učestvovao u sudaru

KLM let 4805 je bio čarter let za Hollandsku Internaticionalnu Putnu Grupu(Holland International Travel Group) stigao je sa amsterdamskog aerodroma Shiphol,(Amsterdam Airport Schiphol) Holandija.[8] Njegovu posadu u pilotskoj kabini činili su kapetan Džejkob Veldujzen van Zanten(eng. Jacob Veldhuyzen van Zanten),50 godina, [9] prvi oficir Klas Mers(engl. Klaas Meurs),42 godina i inženjer leta Vilem Šroder(engl. Willem Schreuder)(48 godina).KLM Boeing 747, registracija PH-BUF, poleteo je sa aerodroma Shiphol(Amsterdam) u 09:00 časova 27. marta 1977, na putu za Las Palmas de Gran Kanarija.[10][11]

Pan Am let 1736

uredi
 
Pan Am avion koji je učestvovao u sudaru

Pan Am let 1736 je krenuo sa međunarodnog aerodroma u Los Anđelesu, sa srednjom stanicom na njujorškom međunarodnom aerodromu Džon F. Kenedi (JFK). Avion je bio Boing 747-121, registracija N736PA, po imenu Kliper Viktor. Od 380 putnika (uglavnom penzioneri, ali uključujući dvoje dece),14 se ukrcalo u Njujorku, gde je takođe promenjena posada. Novu posadu činili su kapetan Viktor Grabs(engl. Victor Grubbs) (56 godina), prvi oficir Robert Brag(engl. Robert Bragg) (39 godina), inženjer leta Džordž Varns(engl. George Warns)(46 godina) i 13 stjuardesa. Ovaj konkretni avion je izvršio prvi komercijalni let 747 22. januara 1970. godine.[8] 2. avgusta 1970, u prvoj godini službe, postao je i prvi Boing 747 koji je otet: na putu između JFK-a i međunarodnog aerodroma Luis Munjoz Marin u San Huanu(engl. Muñoz Marín International Airport ) ,Portoriko. Preusmeren je na međunarodni aerodrom Hose Marti(eng. José Martí International Airport) u Havani, Kuba.[12]

Nesreća

uredi

Preusmeravanje letova

uredi

Oba leta su bila rutinska sve dok se nisu približili ostrvima. U 13:15, bomba koju je postavio separatistički Pokret za nezavisnost Kanarskih ostrva eksplodirala je na terminalu aerodroma Gran Kanarija, pri čemu je povređeno osam ljudi[13]. Bilo je telefonskog poziva sa upozorenjem na bombu, a drugi poziv koji je primljen ubrzo nakon toga izneo je tvrdnje o drugoj bombi na aerodromu. Vlasti civilnog vazduhoplovstva su stoga privremeno zatvorile aerodrom nakon eksplozije, a svi dolazni letovi za Gran Kanariju bili su preusmereni u Los Rodeos, uključujući dva aviona koja su učestvovala u katastrofi[4]. Pan Am-ova posada je htela da kruži u vazduhu(imali su dovoljno goriva da bezbedno ostanu u vazduhu još dva sata), ali im je naređeno da se preusmere na Los Rodeos[1] .[14][15]

Priprema za ponovno poletanje i taksiranje

uredi

Los Rodeos je bio regionalni aerodrom koji nije mogao lako da primi sav saobraćaj preusmeren sa Gran Kanarije, koji je uključivao pet velikih aviona. Aerodrom je imao samo jednu poletno-sletnu stazu i jednu veliku taksi stazu koja je išla paralelno sa njom, sa četiri kratke taksi staze koje su povezivale ove dve. Dok su čekali da se aerodrom Gran Kanarija ponovo otvori, preusmereni avioni su zauzeli toliko prostora da su morali da se parkiraju na dugačkoj taksi stazi, zbog čega je bila nedostupana za potrebe taksiranja. Umesto toga, avioni koji odlaze morali su da taksiraju duž poletno-sletne staze da bi se pozicionirali za poletanje.[14]

 
Prikaz kretanja aviona neposredno pred sudar

Putnicima KLM-ovog leta prvo nije bilo dozvoljeno da napuste avion, ali su nakon dvadesetak minuta autobusima prevezeni do zgrade terminala. Kada su izašli iz autobusa, dobili su kartice na kojima su identifikovani kao putnici u tranzitu na letu KLM 4805.[14]

Kada je aerodrom u Las Palmasu ponovo pušten u saobraćaj, posada PAA 1736 se pripremila da krene u Las Palmas, kojs je bio planirana destinacija leta. Kada su pokušali da taksiraju na stazi koja vodi do poletno-sletne staze 12, gde su bila parkirana sa još četiri aviona zbog gužve izazvane brojem letova preusmerenih na taj aerodrom, otkrili su da ga je blokirao KLM Boing 747, let 4805. On se nalazio između Pan Am leta 1736 i ulaza u aktivnu poletno-sletnu stazu. Prvi oficir i inženjer leta napustili su avion i izmerili razmak koji je ostavio avion KLM, zaključivši da je nedovoljno da dopusti Pan Am 1736 da prođe, primoravajući ih da sačekaju dok KLM Boing 747 let 4805 ne završi dosipanje goriva. Putnici Pan Am 1736 leta nisu napuštali avion za sve vreme dok je avion boravio na aerodromu.[14]

Kontrolni Toranj je dao instrukcije avionu KLM-a da taksira čitavom dužinom poletno-sletne staze, a zatim se okrene za 180° da bi došao u poziciju za poletanje. Dok je KLM vozio nazad na poletno-sletnoj stazi, kontrolor je tražio od posade da prijavi kada je spreman da iskoristi odobrenje ATC-a(kontrola leta). Pošto je posada obavljala kontrolnu listu, korišćenje odobrenja je odloženo dok avion ne bude u poziciji za poletanje.

Ubrzo nakon toga, Pan Am je dobio instrukcije da prati KLM niz istu poletno-sletnu stazu, izađu iz nje tako što će izaći na treći izlaz sa poletno-sletne staze sa njihove leve strane i zatim koristiti paralelnu taksi stazu. U početku, posadi nije bilo jasno da li im je kontrolor rekao da izađu na prvi ili treći izlaz. Posada je tražila pojašnjenje, a kontrolor je odlučno odgovorio odgovorom: "Treći, gospodine; jedan, dva, tri; treći, treći." Posada je pokrenula avion i nastavila da identifikuje neobeležene taksi staze koristeći plan aerodroma kako bi stigli do zadatog izlaza.

Posada je uspešno identifikovala prve dve taksi staze (C-1 i C-2), ali je njihova diskusija u pilotskoj kabini pokazala da nisu videli treću rulnu stazu (C-3), koju su dobili instrukcije da koriste. Nije bilo oznaka ili znakova koji bi identifikovali izlaze sa poletno-sletne staze i bili su u uslovima loše vidljivosti. Avion Pan Am, međutim, nije izašao na treći izlaz. Ovo bi zahtevalo dva skretanja za 148 stepeni da bi se došlo do glavne taksi staze. Nije jasno zašto se to dogodilo, ali je uz smanjenu vidljivost i nejasna uputstva koje je Pan Am dobio, avion je nastavio da taksira uz poletno-sletnu stazu ka četvrtom izlazu.[14]

Vremenski uslovi na aerodromu

uredi

Aerodrom Los Rodeos se nalazi na 633 metra nadmorske visine, što dovodi da se vremenski uslovi razlikuju od vremenskih uslova na mnogim drugim aerodromima. Oblaci na 600 metara iznad nivoa zemlje na obližnjoj obali su u nivou zemlje u Los Rodeosu. Lebdeći oblaci različite gustine izazivaju veoma različite vidljivosti, od nesmetane u jednom trenutku do ispod minimuma u ​​sledećem. Do sudara je došlo u oblaku velike gustine.[16]

Posada Pan Am se našla u lošoj i brzo pogoršavajućoj vidljivosti skoro čim je ušla na poletno-sletnu stazu. Prema izveštaju dok je letelica Pan Am taksirala do poletno-sletne staze, vidljivost je bila oko 500 metara. Ubrzo nakon što su skrenuli na poletno-sletnu stazu ona se smanjila na manje od 100 metara.[16][14]

U međuvremenu, avion KLM-a je i dalje bio u dobroj vidljivosti, ali sa oblacima koji su duvali niz poletno-sletnu stazu ka njima. Avion je završio svoj zaokret od 180 ° po relativno čistom vremenu i postrojio se na poletno-sletnoj stazi 30. Sledeći oblak je bio 900 metara niz poletno-sletnu stazu i kretao se ka avionu brzinom od oko 122 km/h .[14][16]

Nesporazum u komunikaciji

uredi

U 17:06, kontrolni toranj je dao uputstva za polazak i taksiranje do pozicije za poletanje, ali ne i dozvolu za poletanje.KLM 4805 je pročitao ovo i završio sa "... sada smo na poletanju." Kapetan je otpustio kočnice i poveća snagu motora zbog poletanja. Odgovor sa kontrolnog tornja (koji nije mogao da vidi kraj poletno-sletne staze zbog oblaka) je bio, "pripremite se za poletanje. Pozvaću vas."[16][14]

Posada KLM-a je verovatno propustila deo ove komunikacije zbog radio smetnji. U isto vreme, posada Pan Am-a je radiom rekla: „Još uvek vozimo po poletno-sletnoj stazi, Kliper 1736.“ Preklapanje je dovelo do toga da posada KLM-a nije čula nijednu kritičnu poruku. Zbog magle nijedna posada nije mogla da vidi drugi avion na poletno-sletnoj stazi ispred sebe. Osim toga, nijedan avion se nije mogao videti sa kontrolnog tornja, a aerodrom nije bio opremljen radarom koji prati avione na zemlji prilikom taksiranja.[14][16]

Usledila je još jedna prilika da se poletanje prekine. U sledećoj komunikaciji sa kontrolnim tornjem je zatraženo da avion Pan Am javi kada oslobodi poletno-sletnu stazu. To se čulo u kokpitu KLM-a, a inženjer leta dva puta je pitao pilote da li je druga letelica na poletno-sletnoj stazi,nažalost njegovo pitanje su ostali piloti u kabini ignorisali.[16][14]

Sudar

uredi

Avion KLM je poleteo, ne znajuđi da ide ka avionu Pan Am, koji se približavao četvrtoj rulnoj stazi. Na osnovu glasovnog snimka iz pilotske kabine,zaključeno je da je kapetan Pan Am-a je prvi video da se avion KLM približava. Dao je pun gas i pokušao da skrene letelicu levo prema travi da bi izbegao fatalni sudar.[14][16]

Kada je posada KLM-a primetila drugi avion na poletno-sletnoj stazi bila je udaljena od Pan Am-ovog aviona svega 100 metara i kretala se približnom rzinom 660 kilometara na čas. Posada je pokušala ranije da poleti i izbegne sudar,pošto je već bilo prekasno da zaustaveavion zbog prevelike brzine koju sam dostigao. Avion je napustio zemlju i točkovi su izbegli letelicu, ali je udario u centralni gornji deo trupa aviona Pan Am rastrgnuvši centar aviona. Desni motor se otkačio i udario u gornji deo aviona tik iznad pilotske kabine. Curenje goriva izazvalo je požar, koji je odneo većinu života.

Avion KLM je nakratko ostao u vazduhu, ali je udar odsekao spoljašnji levi motor, prouzrokovao je da unutrašnji levi motor progutao značajne količine usitnjenog materijala i prekine sa radom. Avion je odmah nestalo uzgona, oštro se otkotrljao i udario u tlo otprilike 150 metara od mesta sudara, klizeći niz poletno-sletnu stazu još 300 metara. Puna količina goriva odmah se rasplamsala u vatrenu loptu koju nije bilo moguće obuzdati nekoliko sati.[16][14]

Žrtve

uredi

U sudaru su poginule 583 osobe. Poginuli su svi putnici i posada u avionu KLM. U avionu Pan Am je bio 61 preživeli, uključujući i posadu u pilotskoj kabini. Oba aviona su potpuno uništeni. Putnici i posada iz aviona Pan Am pobegli su na neoštećeno levo krilo i skočili na zemlju. Vatra i nagomilane metalne olupine sprečile su bekstvo iz srednjeg i zadnjeg dela kabine. Svi putnici na gornjoj palubi aviona Pan AM su poginuli. Službe hitne pomoći odvezle su preživele u bolnicu Santa Kruz.[16]

Aerodrom je ostao zatvoren dva dana. Dana 29. marta, avion C-130 američkog vazduhoplovstva sleteo je i prevezao mnoge žrtve u Las Palmas na dalje lečenje. Španska vojska pomogla je u čišćenju i popravci poletno-sletne staze na aerodromu, a on je ponovo u potpunosti otvoren 3. aprila.

KLM Let 4805
Povrede Posada Putnici Ostali
fatalne 14 234 -
nefatalne - - -
nikakve - - -
 
Spomenik u sećanje na nesreću
Povrede Posada Putnici Ostali
fatalne 9 317 -
ne-fatalne 7 61 2*
nikakve - - -

Istraga

uredi

Nesreću je istražio španska Komisija za istraživanje udesa i incidenata u civilnom vazduhoplovstvu[4] . Oko 70 ljudi je bilo uključeno u istragu, uključujući predstavnike Sjedinjenih Država, Holandije i dve avio kompanije.[17] Činjenice su pokazale da je bilo pogrešnih tumačenja i lažnih pretpostavki pre nesreće. Analiza CVR transkripta pokazala je da je pilot KLM-a mislio da je dobio dozvolu za poletanje, dok je kontrolni toranj na Tenerifima verovao da KLM Boing 747 miruje na kraju poletno-sletne staze, čekajući odobrenje za poletanje. Čini se da kopilot KLM-a nije bio siguran u dozvolu za poletanje kao kapetan.

Verovatni uzroci:

Istraga je zaključila da je osnovni uzrok nesreće taj što je kapetan Veldujzen van Zanten(eng. Veldhuyzen) pokušao da poleti bez dozvole. Istražitelji su sugerisali da je razlog za to bila želja da se ode što je pre moguće kako bi se ispoštovali KLM-ovi propisi o radnom vremenu (koji su stupili na snagu ranije te godine) i pre nego što se vreme dodatno pogorša.

Ostali glavni faktori koji su doprineli nesreći su:

  1. Iznenadna magla je u velikoj meri ograničila vidljivost. Kontrolni toranj i posade oba aviona nisu mogli da se vide.
  2. Smetnje od istovremenih radio prenosa, što je dovelo do toga da je bilo teško čuti poruku.[18]

Sledeći faktori su smatrani doprinosima, ali nisu kritični:

  1. Korišćenje dvosmislenih nestandardnih fraza od strane kopilota KLM-a („Mi smo na poletanju“) i kontrolnog tornja na Tenerifima („OK“).
  2. Avion Pan Am nije napustio poletno-sletnu stazu na trećoj raskrsnici.
  3. Aerodrom je bio primoran da primi veliki broj velikih aviona zbog promene rute iz terorističkog incidenta, što je dovelo do narušavanja normalnog korišćenja taksi staza.[18]

Reference

uredi
  1. ^ a b „Air crash disaster at Tenerife, Canary Islands on 27 March 1977”. Air and Space Law. 2 (Issue 4): 226—227. 1977-12-01. ISSN 0927-3379. doi:10.54648/aila1977046. 
  2. ^ a b v „Air crash disaster at Tenerife, Canary Islands on 27 March 1977”. Air and Space Law. 2 (Issue 4): 226—227. 1977-12-01. ISSN 0927-3379. doi:10.54648/aila1977046. 
  3. ^ a b v „Air crash disaster at Tenerife, Canary Islands on 27 March 1977”. Air and Space Law. 2 (Issue 4): 226—227. 1977-12-01. ISSN 0927-3379. doi:10.54648/aila1977046. 
  4. ^ a b v Zhang, Xiaoge; Mahadevan, Sankaran (2021). „Bayesian network modeling of accident investigation reports for aviation safety assessment”. Reliability Engineering & System Safety. 209: 107371. ISSN 0951-8320. doi:10.1016/j.ress.2020.107371. 
  5. ^ Zhang, Xiaoge; Mahadevan, Sankaran (2021). „Bayesian network modeling of accident investigation reports for aviation safety assessment”. Reliability Engineering & System Safety. 209: 107371. ISSN 0951-8320. doi:10.1016/j.ress.2020.107371. 
  6. ^ Wahyuni, Sari; Karsten, Luchien (2006). „How Successful Will the KLM-Air France Partnership Become? Lessons Learned from the KLM-Northwest Alliance”. SSRN Electronic Journal. ISSN 1556-5068. doi:10.2139/ssrn.2447546. 
  7. ^ Elliott of Morpeth, Baron, (Robert William Elliott) (11 Dec. 1920–20 May 2011), Oxford University Press, 2007-12-01, Pristupljeno 2022-03-27 
  8. ^ a b Bühler, Peter; Schlaich, Patrick; Sinner, Dominik (2018), PDF-Preflight, Springer Berlin Heidelberg, str. 38—57, ISBN 978-3-662-54614-7, Pristupljeno 2022-03-27 
  9. ^ Bühler, Peter; Schlaich, Patrick; Sinner, Dominik (2018), PDF-Preflight, Springer Berlin Heidelberg, str. 38—57, ISBN 978-3-662-54614-7, Pristupljeno 2022-03-27 
  10. ^ Job, Macarthur (1994). Air disaster. Weston Creek, ACT: Aerospace Publications. ISBN 1-875671-11-0. OCLC 32525844. 
  11. ^ „September/October Issue”. CFA Magazine. 17 (5): 1—48. 2006. ISSN 1543-1398. doi:10.2469/cfm.v17.n5.4274. 
  12. ^ Bates, Robert W. (1979). Historical firsts in the Forest Service /. [Albuquerque, N.M.] :: USDA Forest Service, Southwestern Region,. 
  13. ^ „New York Times New York City Poll, April 2004”. ICPSR Data Holdings. 2004-10-18. Pristupljeno 2022-03-27. 
  14. ^ a b v g d đ e ž z i j k „Spanish report of Tenerife” (PDF). 
  15. ^ „Air crash disaster at Tenerife, Canary Islands on 27 March 1977”. Air and Space Law. 2 (Issue 4): 226—227. 1977-12-01. ISSN 0927-3379. doi:10.54648/aila1977046. 
  16. ^ a b v g d đ e ž z „The Story Of The Tenerife Airport Disaster”. Simple Flying (na jeziku: engleski). 2021-06-04. Pristupljeno 2022-03-27. 
  17. ^ „"B742 / B741, Tenerife Canary Islands Spain, 1977 - SKYbrary Aviation Safety". April 5, 2021. Pristupljeno June 3, 2021.”. 
  18. ^ a b „Official reports”. Chemical & Engineering News Archive. 50 (30): 61—62. 1972-07-24. ISSN 0009-2347. doi:10.1021/cen-v050n030.p061. 
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Авионска_несрећа_на_Тенерифима&oldid=28856142”