Delirijum

Delirijum ili bunilo je stanje konfuzije, često praćeno halucinacijama, deluzijom, emotivnom labilnošću i anksioznošću. Karakteriše se globalnom kognitivnom disfunkcijom praćenom fluktuacijom u bolesnikovoj svesnosti i pažnji. Obično je rezultat promena u cerebralnom metabolizmu usled intoksiniranja alkoholom ili drugim drogama, šokom ili vrućicom ili višestrukim etiologijama. Može nastati i tokom apstinencije od supstanci koje izazivaju jaku zavisnost.

Delirijum
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	Psihijatrija
MKB-10	F05
MKB-9-CM	293.0
DiseasesDB	29284
eMedicine	med/3006
Patient UK	Delirijum
MeSH	D003693

Definicije delirijuma

U medicinskoj literaturi delirijum se definiše kao: akutni moždani sindrom, akutno konfuzno stanje, akutna infektivna psihoza, akutna organska reakcija, akutni psihoorganski sindrom i dr.

Dijagnostički i statistički priručnik (DSM i.v, APA) na sledeći način definiše ovo stanje u slučajevima kada je jasan etiološki faktor: delirijum uslovljen medicinskim stanjem (npr. delirijum uzrokovan hepatičnom encefalopatijom ili delirijum uzrokovan hipoglikemijom); supstancama indukovani delirijum (uključujući delirijum nastao kao posledica upotrebe farmaka), delirijum multiple etiologije.

Ako je nemoguće utvrditi specifičnu etiologiju, postavlja se dijagnoza nespecifikovanog delirijuma. U MKB se pod slovom F, kategorija 05, nalazi delirijum koji nije nakalemljen na demenciju, delirijum nakalemljen na demenciju, drugi delirijum i delirijum, nespecifikovani.

MKB-10 klasifikacija delirijuma

MKB-10 klasifikuje delirijum u grupi F 05 („Delirijum koji nije izazvan alkoholom i psihoaktivnim supstancama”), ali i u grupi F 10-19 kada se obeležava sa 4 i 5 cifrom (za specifikovanje kliničkog stanja), i to: F 1x.03 („Akutna intoksikacija sa delirijumom”) odnosno F 1x.4 („Apstinencijalni sindrom sa delirijumom”). Delirantna stanja izazvana propisanim medikamentima kodiraju se u grupi F10-19, ali se dodaje oznaka za medikament koji se smatra uzročnim faktorom pomoću dodatnog T koda iz poglavlja XIX MKB-10.

Tok i simptomatologija bolesti

Delirijum se opisuje kao sindrom karakterisan istovremenim poremećajima svesti i pažnje, percepcije, mišljenja, pamćenja, psihomotornog ponašanja, emocija i ciklusa spavanje–budno stanje. Kada se radi o toku delirijuma, navodi se da je reč o prolaznom stanju fluktuirajućeg intenziteta, kao i da se najveći broj slučajeva oporavlja za četiri nedelje ili kraće vreme, iako nisu retki ni delirijumi koji sa fluktuacijama traju i do šest meseci. Pritom se dugotrajan tok delirijuma naročito apostrofira kod hroničnih oboljenja jetre, karcinoma ili subakutnog bakterijskog endokarditisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu sledećih simptoma:

• Poremećaj svesti na kontinuumu od pomućenja svesti i pažnje do kome;
• Snižena sposobnost upravljanja, koncentracije, održavanja i prebacivanja pažnje;
• Globalni poremećaj kognicije (perceptivni poremećaji, oštećenje apstraktnog mišljenja i shvatanja sa prolaznim sumanutostima ili bez prolaznih sumanutosti, ali tipično sa izvesnim stepenom nekoherentnosti, oštećenje neposrednog sećanja i pamćenja skorih događaja, ali sa relativno očuvanim pamćenjem ranijih događaja i dezorijentacija u vremenu, a u težim slučajevima – u prostoru i prema drugim osobama);
• Psihomotorni poremećaji (hipo ili hiperaktivnost, produženo vreme reakcije, povećani ili sniženi tok govora);
• Poremećaj ciklusa spavanje–budnost (insomnija ili obrnuti ciklus spavanje–budnost, uznemirujući snovi ili košmari koji se mogu nastaviti kao halucinacije posle buđenja);
• Emocionalni poremećaji (depresija, anksioznost, strah, razdražljivost, euforija, apatija ili zbunjenost).

Dijagnoza delirijuma

Prema kriterijumu za postavljanje dijagnoze delirijuma primenom metode za procenu stanja svesti–konfuzije (Confusion Assessement Method – CAM), prema kojem dijagnozu delirijuma možemo postaviti ukoliko pacijent ima pozitivna prva tri i jedan od poslednja dva kriterijuma:

1. Akutni početak - promena mentalnog statusa;
2. Fluktuirajući tok;
3. Poremećaj pažnje;
4. Dezorganizovano mišljenje;
5. Izmenjeno stanje svesti.

Lekari neobučeni u psihijatrijskom smislu mogu koristiti ove skale, odgovarajući na potrebna pitanja. Ovakav način definisanja delirijuma ima visoku senzitivnost i specifičnost i u vezi sa pomenutim kriterijumima potrebno je odgovoriti na određena pitanja.

Pitanja za utvrđivanje delirijuma

1. Akutni početak mentalnih promena i fluktuirajući tok

• Da li postoji podatak o akutnoj promeni mentalnog statusa u odnosu na bazično stanje?

2. Fluktuiranje simptoma

• Da li je izmenjeno ponašanje fluktuiralo poslednja 24 časa, odnosno da li postoji podatak o izmeni težine promene ponašanja?

3. Pažnja

• Da li pacijent ima problem da fokusira pažnju?

• Da li postoji umanjena sposobnost da održi ili prebacuje pažnju sa jednog interesnog događaja na drugi?

4. Dezorganizovano mišljenje

• Da li je pacijentovo mišljenje dezorganizovano i nekoherentno, kao što je nebitna konverzacija, nelogičan i nejasan protok ideja, neprevidljivo prelaženje sa jednog događaja ili teme na drugu?

5. Izmenjeno stanje svesti

• Da li je pacijent u stanju da prati naredbe za vreme pregleda?

• Da li postoji podatak o akutnoj promeni mentalnog statusa u odnosu na bazično stanje?

Česti uzročnici delirijuma

U česte uzročnike delirijuma spadaju: stanja u kojima je izmenjen moždani krvotok (npr. hipotenzija i hipertenzija), moždani poremećaji (npr. trauma mozga, epilepsija i postiktalna stanja, infekcije, meningitis, tumori itd.), endokrinopatije, metabolički poremećaji, sistemska infekcija sa temperaturom i sepsom, trovanja. Posebne probleme u diferencijalnoj dijagnozi delirijuma čini njegovo razlikovanje od demencije, depresije, poremećaja govora, shizofrenije.

Tretman delirijuma

Tretman delirantnog bolesnika ima dva važna i odvojena aspekta: prvi je kritičan i direktno je vezan za preživljavanje bolesnika – identifikacija i kad god je moguće, otklanjanje uzroka delirijuma. Drugi aspekt tretmana je redukcija simptoma delirijuma pomoću medikamenata i manipulacijom sredinskim faktorima bez obzira na to da li su sumanutost i/ili agitacija prisutni. Osnovno pravilo je da se delirantni bolesnik mora staviti na 24 h neprekidni nadzor, tj. bolesnik mora biti smešten na intenzivnu negu. Ukoliko je neophodno, ne treba izbegavati mere fizičke fiksacije bolesnika. Pritom se vitalni znaci, unos tečnosti i diureza moraju kontrolisati. Osim toga, dobra oksigenacija bolesnika mora biti obezbeđena. Potrebno je posebno istaći prolaznost delirijuma, kao i učestalost delirijuma kod somatski obolelih bolesnika. U jednom značajnom broju slučajeva postoji amnezija za period tokom delirijuma.

Medikamentozna terapija delirijuma

Od medikamenata lek prvog izbora je haloperidol. Razlog je njegovo snažno antipsihotično dejstvo uz praktično odsustvo antiholinergičkih i hipotenzivnih dejstava. Haloperidol je podjednako efikasan i kod hipo i kod hiperaktivnog oblika delirijuma. Za kontrolu teške agitacije i konfuzije ponekad je potrebna kontinuirana intravenska infuzija haloperidola. Treba napomenuti da kod malog broja vulnerabilnih bolesnika koji imaju istoriju alkoholizma i/ili kardiomiopatije ovakva primena može dovesti do produženja Q-T intervala i ventrikularne tahikardije torsade de pointes. Inicijalne doze haloperidola kreću se od 0,5 mg (blaga konfuzija) do 10 mg (izražena agitacija). Inicijalne doze kod starijih osoba su razumljivo niže i kreću se od 0,5 mg do 2 mg u zavisnosti od težine kliničke slike (ne savetuje se više od 12 mg/dan). Doze se ponavljaju na svakih 30 minuta dok se ne postigne smirivanje bolesnika uz stalno praćenje vitalnih znakova. Oralno dat haloperidol postiže svoje dejstvo za 60 do 90 minuta, a vrh koncentracije obezbeđuje se posle 4 do 6 sati. Kod mlađih ljudi doze mogu biti i više. Parenteralna aplikacija leka daje bolju raspoloženost (100%), a peroralna nešto manju (66%).

Benzodiazepini su lekovi prvog izbora u tretmanu alkoholnog delirijum tremensa kao i delirijuma usled apstinencijalne krize na sedative/hipnotike. U svim ostalim slučajevima sedacija i blago oštećenje kognicije do kojih dovode benzodiazepini može dodatno kompromitovati bolesnikov senzorijum ili dezinhibisati njegovo ponašanje. Zbog toga, uz gorenavedene izuzetke, benzodiazepini se ne preporučuju kao samostalni agensi u tretmanu delirijuma. Male doze intravenski primenjenog lorazepama kao dodatak haloperidolu posebno se preporučuju kod veoma agitiranih bolesnika ili bolesnika koji ne pokazuju zadovoljavajući odgovor na primenu haloperidola.

Neželjena dejstva i kontraindikacije

Neželjeni efekti haloperidola podrazumevaju hipotenziju, akutnu distoničku reakciju i druge simptome ekstrapiramidalnog sindroma. Suva usta, opstipacija i poremećaj mokrenja su antiholinergički efekti. Treba napomenuti da su komplikacije kod delirantnih bolesnika pre pravilo nego izuzetak (npr. dekubitus, aspiraciona pneumonija). Konačno, delirantni bolesnici tokom epizode delirijuma imaju čk 5,5 puta veću stopu mortaliteta nego bolesnici sa dijagnozom demencije.

Vidi još

• Agitacija
• Demencija
• Shizofrenija
• Manija
• Psihoza
• MKB-10
• DSM priručnik

Literatura

• Internet mentalno zdravlje: delirijum
• Krža. M.: Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za afektivno bipolarno duševno oboljenje. Institut za javno zdravlje Srbije. 2016; 87-90
• Dell’asso B, Lader M. Do benzodiazepines still deserve a major role in the treatment of psychiatric disorders? A critical reappraisal. Eur Psychiatr 2013; 28(1):7–20
• Suppes T, Vieta E, Liu S, Brecher M, Paulsson B. Maintenance treatment for patients with delirium I disorder: results from a North American study of haloperidol in combination with lorazepam or divalproex. Am J Psychiatry. 2009; 166: 476–88.
• Rush AJ, Thase ME. Strategies and tactics in the treatment of chronic delirium. J Clin Psychiatry. 1997; 58(13):14–22.

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).