Фридрајхова атаксија

Fridrajhova ataksija (FA) je retka bolest koja pogađa uglavnom nervni sistem i srce. Prvi put je ovo oboljenje opisao nemački lekar Nikolaus Fridrajh (Nikolaus Friedreich) 1863. године по коме је болест и добила име.

Фридрајхова атаксија
Фратаксин
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	неурологија, медицинска генетика
MKB-10	G11.1
MKB-9-CM	334.0
OMIM	229300
DiseasesDB	4980
MedlinePlus	001411
eMedicine	article/1150420
Patient UK	[https://patient.info/doctor/friedreichs-ataxia friedreichs-ataxia Fridrajhova ataksija]
MeSH	D005621
GeneReviews	Friedreich Ataxia

Главни неуролошки симптоми укључују слабост мишића и атаксију, губитак равнотеже и координације покрета. Интелект остаје недирнут. Утицај на срце се креће од благих до јако озбиљних абнормалности, опасних по живот. Фридрајхова атаксија је незаразна, наследна болест изазвана мутираним геном који може да се породично преноси са генерације на генерацију, а да се стотинама година не испољи, те чланови породице и не знају да су преносиоци. Широм света болест погађа једног у 50.000 људи и припада групи међусобно повезаних поремећаја под назвом наследне атаксије. Фридрајхову атаксију не треба мешати са спиноцеребеларном атаксијом.

Не постоји лек за ФА, али су доступни третмани за срчане симптоме, као и неки од метода за контролу атаксије и мишићне слабости. Захваљујући овоме, као и чињеници да ФА не утиче на смањење менталних функција, многи оболели воде активан живот: завршавају факултете, запошљавају се, стварају породице.

У току су истраживања могућих третмана Фридрајхове атаксије. Током клиничких истраживања, неки од лекова су показали обећавајуће резултате у вези са успоравањем тока болести, код срчаних сметњи и до значајних побољшања. Постоји нада да исти лекови могу превазићи ФА–напад на нервни систем.

Узроци

Узрок ове болести налази се у недостатку протеина фратаксин. Научници верују да протеин фратаксин регулише ниво гвожђа у митохондријама, ћелијским органелама које користе кисеоник за производњу енергије. Гвожђе је од суштинске важности за овај процес, али ако је ниво неискоришћеног, слободног гвожђа у митохондријама превисок, онда оно може да изазове оксидативни стрес – услед чега долази до стварања слободних радикала. Једна од теорија каже да фратаксин делује као складиште за гвожђе ослобађајући га само када је то потребно. У сваком случају, када је фратаксина недовољно, гвожђе се у митохондријама ћелија гомила до абнормалних вредности, долази до оксидативног стреса који даље доводи до оштећења митохондрија, па затим и саме ћелије. Митохондрије делују као основни извор енергије за скоро све ћелије у нашем телу, што вероватно објашњава зашто ФА утиче на ћелије нервног система, срца, а често и друга ткива. Најжешће је погођена кичмена мождина и периферни нерви који повезују кичмену мождину са мишићима телима и чулним органима.

Фридрајхова атаксија, такође, утиче на функцију малог мозга који помаже планирању и координирању покрета. Када одлучите да померите руку, нервне ћелије у мозгу пошаљу електрични сигнал кичменој мождини која преко периферних нерава даје наредбу мишићима руку. I док се рука помера, осећате да се креће, јер нервне ћелије преко периферних нерава шаљу назад сигнал нервним ћелијама мозга. У ФА овај проток сензорних информација путем периферних нерава и кичмене мождине је најтеже погођен. Такође и мишићна контрола електричних сигнала из малог мозга и кичмене мождине је нарушена. У комбинацији, ови проблеми доводе до прогресивног губитка равнотеже, координације и снаге мишића које карактеришу ФА.

Болесници

ФА има свој почетак обично у детињству, између 10. и 15. године старости, али се може дијагностиковати од 2. до 50. године. Ранији почетак се обично повезује са тежим током болести. За већину оболелих, атаксија је први симптом, а остали, укључујући и срчане проблеме, јављају се касније. Редослед и тежина симптома зависи од особе до особе, ФА је јако индивидуално обољење, кажу да не постоје две особе са истом ФА.

Атаксија, слабост и спастицитет

Обично, атаксија прво утиче на ноге и торзо, доводи до честог саплитања, нестабилног хода. Могућност одржавања равнотеже и координације покрета током времена настављају да опадају, а мишићи у ногама постају слаби и лако се умарају, тако да оболели све теже хода. Између 5 и 15 година након почетка болести долази се до везаности за инвалидска колица. Неколико година касније, људи са ФА могу имати проблема са говором и њихове речи доживљавамо као спор, ћудљив образац, познатији као каскадни говор, односно – дизартрија. Овај проблем је узрокован некоординацијом и слабошћу језика и других мишића лица, а не оштећењем језичких вештина или интелекта. Код неких се, такође, развијају проблеми са гутањем, односно – дисфагија, која може да дозволи храни да уђе у дисајне путеве, што може довести до гушења или респираторних инфекција.

Касније у болести, атаксија руку и шака може довести до ометања финих моторних радњи, као што је рецимо писање. Код многих је снага и координација горњег дела тела очувана и више година након губитка способности ходања. Спастицитет (грчеви, бол у мишићима) је заједничко код свих са ФА, углавном у поодмаклој фази болести.

Сензорна оштећења

Губитак осећаја за додир, такође може бити један од симптома ФА, али се често може открити само кроз лабораторијска испитивања. Нека врста збуњености у смислу одређивања где је тело постављено у простору је одлика почетних стадијума болести, док је проблем са перцепцијом светлости, бола и температуре везан код неких за касније фазе. Код малог броја оболелих, ФА доводи и до оштећења чула вида и слуха.

Скелетне абнормалности

Одређене скелетне абнормалности су уобичајене код ФА. Код многих је присутна инверзија (окренута стопала ка унутра), а нешто више од половине оболелих имају pes cavus – скраћено стопало са високо подигнутим сводом. Онима који још увек ходају, овај деформитет може изазвати појаву задебљања и пликова на табанима. Код две трећине оболелих је присутна озбиљна и агресивна сколиоза кичме која може да изазове бол. Ове скелетне абнормалности се често јављају код неуромишићних болести, јер док једни мишићи око костију су ослабили, други су још увек јаки и вуку кости у ненормалне положаје. Међутим, будући да се pes cavus и сколиоза јављају рано у ФА (код неких је сколиоза чак и први симптом), постоји спекулација да недостатак фратаксина директно утиче на развој костију.

Срчани проблеми

Аномалије срца се јављају код 75% особа са ФА, али су разлике у озбиљности и тежини налаза: код неких је аномалија тако мала, једва приметна и кроз специјална лабораторијска испитивања. Међутим, код већине су срчани проблеми опасни по живот, тако да су проблеми са срцем водећи узрок смрти код ФА.

Хипертрофија миокарда леве коморе је уобичајени налаз код ФА, односно увећање срчаног мишића која сужава крвљу испуњену комору у срцу, смањује црпне капацитете, а може довести и до аритмије која се не може адекватно и ефикасно прилагодити захтевима тела. Екстремни замор, бол у грудима, кратак дах могу бити симптоми смањења срчане функције. Ако се ови симптоми јављају редовно, потребно је обавезно се јавити свом кардиологу.

У почетку, логично, лекари су се фокусирали на неуролошки проблем код ФА, јер је то био најистакнутији физички налаз. Међутим, и срце је под значајним утицајем, и често је узрок морталитета код ФА-болесника. Истраживачи сада почињу да прате механизме који доводе до кардио проблема и покушавају да дају одговоре зашто и како је срце под утицајем у овој болести и како може да се помогне. Мишићна влакна ФА-срца често постају густа и срце не може да функционише нормално. Ово изазива опасне аритмије. Тражи се начин за смањењем дебљине срчаног мишића, као и метод који би побољшао основну функцију. Иако срце и даље стеже добро, и може ефикасно да пумпа крв, повећана дебљина зида срца значи да коморе не могу тако лако да се напуне крвљу. У том случају, срцу је тешко да прилагоди количину испумпане крви са оним недостатком који се јавља при уласку у срце због задебљања. То такође значи да срце неће толерисати велике промене у запремини крви као што је случај код операције сколиозе и да ће због тога доживети додатни стрес. Веће образовање и лекара и породица о природи ових срчаних дисфункција код ФА је неопходно, као и што више клиничких студија о утицају ФА на срце.

Научници се надају да ће дати одговоре на следећа три питања:

• механизам срчаних дисфункција код ФА
• како побољшати функцију срца, како побољшати квалитет живота, смањити смртност и продужити животни век
• разлог да је код неких пацијената погођено срце, а код других није. Ово је веома збуњујући аспект ФА.

Дијабетес

Око 10% људи са ФА има дијабетес, а још 20% има благи облик који се зове позвана глукоза. Оба настају када панкреас смањује своју производњу инсулина. Чини се да је код ФА ово директна последица недостатка фратаксина у панкреасу.

Животни век

Студије 1980-их и 1990-их довеле су до закључка да је просечни животни век особа са Фридрајховом атаксијом био око 30 до 40 година након постављања дијагнозе. Поред срчаних слабости и дијабетеса, могућа је појава и канцера која утиче на скраћење животног века. Свакодневни напредак медицине је у знатноме допринео како продужетку животног века, тако I побољшању квалитета живота оболелих.

Третман Фридрајхове атаксије

Историјски гледано, третмани за ФА циљају више специфичне симптоме него саму болест и у великој мери такав облик лечења и даље чини стандард неге ФА-оболелих. Срећом, хипертрофична кардиомиопатија, као симптом који највише угрожава живот код ФА, може бити контролисан третманима развијеним за употребу у општој популацији. На пример, неки лекови (АЦЕ инхибитори, диуретици и бета блокатори) могу смањити оптерећење срца, а пејсмејкер или лекови могу да стабилизују аритмију срца. Мада, крајем 2010. године појавило се мишљење угледног др Пејна који сматра да бета блокатори нису добро решење, већ би требало користити АЦЕ инхибиторе који олакшавају рад срца ширењем крвних судова и смањивањем крвног притиска. Исто тако, дијабетес се може контролисати применом инсулина.

Постоје хируршке процедуре за исправљање деформитета стопала и сколиозе и обично су ефикасни. (Један облик операције сколиозе се зове кичмена фузија, јер подразумева исправљање кичме, а затим постављање малих делова костију који расту заједно са кичменим костима и држе их на месту.).

Иако не постоји начин да се заустави прогресија атаксије и мишићне слабости код ФА, више врста рехабилитационих терапија могу олакшати пацијентима да се изборе са овим проблемима. На пример, физикални терапеут може да помогне истезањем напрегнутих мишића, чиме се побољшава њихову флексибилност. Такође, логопед може да поправи снагу мишића лица и побољшати говор и гутање.

Донедавно, то би били једини третмани који су вредни покушаја код ФА, али су откриће фратаксина и његове улоге у регулацији гвожђа и сазнање улоге оксидативног стреса отворили врата да се напори истраживача усмере на основ процеса болести, дакле да се третира и сама ФА, не само симптоми.

Антиоксиданси – хемијска једињења која помажу да се природним путем униште слободни радикали и на тај начин се организам штити од оксидативногног стреса. Ова група лекова пуно обећава код ФА. Неки су тестирани само у лабораторијским условима, али други, као што су Коензим Q10, витамин Е и Идебенон, тестирани су у клиничким истраживањима. Коензим Q10 је мали молекул присутан у митохондријама где учествује у кључним биохемијским реакцијама помоћу којих се производи енергија у ћелији.

Такође, клиничка испитивања показују да Коензим Q10 у комбинацији са витамином Е може да повећа производњу енергије у срцу оболелих од ФА. Идебенон, синтетички облик Коензима Q10, направио је још више узбуђења јер је доказано да смањује увећано срце код људи са ФА.

Дијагноза

Неуролог има на располагању неколико тестова за утврђивање Фридрајхове атаксије. Типично, се прво изврши неколико основних физичких испита и пажљиво размотри породична историја. Посебна пажња и време се посвећује тестирању рефлекса. Рани губитак рефлекса је готово универзална карактеристика ФА. Након тога, неуролог мора да користи специјализоване тестове за процену функција мишића и нерава. Електромиографија (ЕМГ) је поступак којим се електроде убацују у мишић, а апарат снима генерисане електричне сигнале током контракције. Тест брзине нервне проводљивости (НЦВ) врши се постављањем површине електрода на кожу на разним местима око нерава. Једна електрода одашиље мали шок нервима, а друга врши запис нервних одговора. Пошто ФА оштећује нерве, одговори су мањих вредности него нормални.

Магнетна резонанца (МР) или компјутерска томографија (ЦТ) може бити извршена када се траже веће промене у малом мозгу, али оне су чешће код спиноцеребеларних атаксија него код ФА. Коначно, неуролог ће узети узорке крви и урина. Оба ће се користити за проверу хемијских неравнотежа које се јављају код других болести, сем код ФА. Можда најважније, ћелије у крви садрже ДНК, који се може користити за генетичко тестирање. Иако новије студије описују да ретке варијанте ФА нису везане за ген фратаксина, тестови за фратаксин мутације су веома поуздани и могу се користити како би потврдили или искључили дијагнозу у скоро свим случајевима. Генетички тестови се такође могу користити и пренатално, као и за одређивање статуса преносиоца.

Наследност

Мутације се тихо преносе кроз генерације, јер се болест наслеђује по аутозомно – рецесивном обрасцу. У свакој људској ћелији се налази 46 хромозома, односно 22 пара тзв. аутозомних хромозома и два полна хромозома (два X хромозома, или један X и један Y). Од тих 46 хромозома, 23 хромозома (један сет од 22 аутозомна хромозома и један полни хромозом) су наслеђени од једног родитеља, а 23 хромозома од другог родитеља. Ген за ФА се налази на 9. аутозому. Рецесивно значи да је за појаву болести потребно да особа и од оца и од мајке наследи по један мутиран ген. Код рецесивних обољења се особе које имају један мутиран и један здрав ген означавају као преносиоци болести и код њих се симптоми болести неће појавити. Дакле, може изгледати да је ФА дошла „из ведра неба“. Али у стварности, оба родитеља су носиоци ФА, и не знајући за то. 1 од 100 људи широм света су ФА-носиоци, али у неким етничким групама је фреквенција и већа.

Најчешћи тип мутације фратаксинског гена се зове нестабилна експанзија броја тринуклеотидних поновака. Нормално, ген садржи 5 до 33 понављања три слова хемијске фразе „GAA“, али код људи са ФА могуће су стотине оваквих понављања. Већи број поновака има тенденцију да болест изазове раније и узрокује њено брже напредовање. У неким случајевима је ситуација мало компликованија: експанзије броја тринуклеотидних поновака припадају тзв. динамичким мутацијама. То значи да се број поновака у гену може променити приликом преношења на потомство. Код оваквих обољења, зависно од броја поновака који носе, гени се означавају као нормални, премутирани или мутирани.

Код ФА, као нормални гени су означени они који имају од 5 до 33 поновака и они се преносе стабилно кроз генерације, тј најчешће без промене броја поновака. Као премутирани гени (или нормални мутабилни гени) су означени они који имају од 34 до 65 поновака. Овакви гени не доводе до болести, али приликом преношења на потомство може доћи до великог повећања броја поновака (експанзије) и настанка правих мутираних гена који имају од 66 до 1700 поновака и доводе до настанка болести. Код око 98% болесника, и у гену наслеђеном од оца и гену наслеђеном од мајке постоји ова GAA експанзија (хомозиготна експанзија). Само 2% оболелих има експанзију на једном гену (хетерозиготна експанзија), али се зато у другом налази мутација која по типу није експанзија GAA поновака него тзв. тачкаста мутација.

Број поновака утиче на неке особине болести:

• шећерна болест и кардиомиопатија се махом јављају код болесника са већим бројем GAA поновака (> 650-700)
• постоји обрнута корелација између броја поновака и старости на почетку болести (што је већи број поновака, болест ће вероватно раније почети).

Спољашње везе

• Удружење за помоћ и подршку оболелим од Фридрајхове атаксије Архивирано на сајту Wayback Machine (17. јун 2016)
• Национална организација за ретке болести Србије

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).