Википедија

Ovčije boginje

Ovčije boginje (lat. Varicella, varičela) je primarno prenosiva kapljična zarazna bolest iz grupe osipnih groznica izazvana jako infektivnim varičela zoster virusom.[1] Obično počinje visokom temperaturom, groznicom, opštom slabošću, malaksalošću i karakterističnom ospom po koži u obliku mehurića (vezikula) ispunjenih bistrom tečnošću, na glavi i drugim delovima tela. Pojava ospe praćena je svrabom. Ukoliko ne nastane sekundarna superinfekcija mehurića bakterijama promene na koži uglavnom zarastaju bez ožiljaka. Od varičele najčešće oboljevaju deca predškolskog uzrasta, kod kojih nakon preležane bolesti ostaje doživotni imunitet. Bolest mogu pratiti i komplikacije kao što su zapaljenje mozga, upala pluća, infekcija oka i superinfekcija kože.

Ovčije boginje
SinonimiVaricella, Chickenpox
Tipična ospa na licu deteta obolelog od ovčijih boginja
Specijalnostiinfektologija
Simptomimali plikovi koji svrbe]], glavobolja, gubitak apetita, umor, groznica
Vreme pojave10–21 dan nakon zaražavanja
Trajanje5–10 dana
UzrociVaricella zoster virus
Prevencijavakcina
Lekovilokalno losion, paracetamom
Smrtnost6.400 godišnje 2015.

Varičela se najčešće prenosi kapljicama preko vazduha, kašljanjem ili kijanjem bolesnika ili neposrednim kontaktom sa sekretom iz mehurića. Obolela osoba je zarazna od jedan do pet dana pre pojave ospe i 4 do 5 dana posle pojave ospe, ili sve do stvaranja kraste nakon pucanja mehurića. U periodu kraste osoba obolela od varičela nije zarazna.[2] Period inkubacije od momenta kontakta sa obolelom osobom, do pojave prvih simptoma varičele (ospe) traje u proseku 10 do 21 dana.[3]

Nazivi

uredi

Ovčije boginje — varičela — lat. varicella — vodene kozice — srednje boginje — pljuskavice — vodene ospice.

Istorija

uredi

Ovčije boginje je prvi uočio persijski naučnik, filozof i lekar Al Razi (Abu Bekr Muhamed ibn Zakarija Razi, 850—925), koji je znao da ovu bolest razlikuje od velikih i malih boginja.[4]

Znatno kasnije, italijanski lekar Ingrasija (ital. Ingrassia) je 1552. godine detaljnije opisao i prvi odvojio znake i simptome ovčijih boginja od drugih bolesti kože.[5] Prvu tačniju kliničku definiciju ove bolesti omogućili su tek radovi engleskih lekara Sindenhama (engl. Syndenham) i Haberdena (engl. Haberden) у 17. и 18. веку,[6] a Томас Велер (енгл. Thomas Huckle Weller; 1915–2008) je 1954. godine prvi izolovao virus ovčijih boginja iz kulture tkiva embrionalnih ćelija i serijskog pasiranja virusa od kulture na kulturu.[6]

Epidemiologija

uredi

Varičele je do uvođenja vakcinacije bila veoma česta bolest, sa oko 4 miliona novih slučajeva godišnje samo u SAD, uglavnom u pedijatrijskoj (predškolskoj) populaciji. Varičela ne pokazuje ni rasnu, ni polnu sklonost.[7]

Zadnjih nekoliko decenija epidemiologija varičele izgleda da se menja:

„Došlo je do neobjašnjivog pomaka varičele prema višim starosnim strukturama tokom poslednjih godina. To se ogleda u povećanom broju javljanja obolelih od varičele lekarima opšte prakse i većim brojem smrtnih slučajeva u Engleskoj i Velsu. Na osnovu izveštaja iz drugih bolnica u svetu sličan trend razboljevanja od varičele imaju i mlađe odrasle osobe, u Sjedinjenim Državama. Ova promena je epidemiološki gledano važna zbog posledice uvećanja buduće stope smrtnosti i rizika od infekcija među zdravstvenim radnici i trudnicama. Sve veća primena vakcinacije u svetu, prema očekivanjima SZO treba da smanji rizika od bolničkog prenošenja i mogućih promena epidemiologije varičele“.[8]

Sjedinjene Države

uredi

U eri preventivne vakcinacije, gotovo sva lica koja su do danas vakcinisana protiv varičele stekla su solidan imunitet, pa je u nekim državama (zbog jako malog broja obolelih) varičela uklonjena sa liste bolesti koje podležu obaveznom prijavljivanju (u SAD od 1981), dok su neke države i dalje nastavile sa obaveznim prijavljivanjem varičele.

 
Učestalost bolnički lečenih zbog varičele pre i sedam godina posle uvođenja vakcinacije protiv boginja u detinjstvu u SAD[9]

Varičele se u većini slučajeva (oko 85%), javlja kod dece mlađe od 15 godina. Najviše u uzrastu od prve do četvrte godine (39% svih slučajeva). Pojava varičele kod ovog uzrasta dece je verovatno posledica ranijeg izlaganja varičela zoster virusu i nedovoljna briga o deci predškolskog uzrasta. U dece stare 5-9 godine varičela se javlja u 38% slučajeva. Odrasli do 20 godina i starije čine samo 7% slučajeva (podaci su za period od 1990—1994).[10]

Podaci iz tri sprovedena aktivna nadzor nad varičelom u više oblasti SAD ukazuju da je učestalost varičela, kao i broj bolnički lečenih bolesnika sa varičelom, značajno opao od licenciranja vakcine protiv varičele u 1995.

Godine 2004, vakcinacije protiv varičele obuhvaćena su skoro sva deca starosti od 19-35 meseci i u dva aktivnog nadzora procenjen je pad razboljevanja na 89% i 90%. U poređenju sa 1995, od uvođenja široke pedijatrijske imunizacije u SAD, broj obolelih od varičele opao je za 83% - 93% a smrtnost za oko 66% do 2004.[11] Najveći pad broja obolelih zabeležen je među decom uzrasta od 1-4 i 5-9 godina, ali je došlo do smanjenja razboljevanja i u svim ostalim starosnim grupama, uključujući školsku decu i odrasle, što ukazuje na značajno smanjenje prenosa zaraze ovim virusom u svim grupama. Smanjenje broja slučajeva varičele je pre svega rezultat povećane primene vakcina protiv varičele kojom je prema procenama iz 2007. vakcinisano 90% dece starosti između 19 i 35 meseci.

Trenutno, u SAD se godišnje registruje manje od 10 smrtnih slučajeva, uglavnom kod nevakcinisanih i osoba sa imunosupresijom. Iako je procenat vakcinisanih u SAD premašio 80% tokom poslednjih nekoliko godina, došlo je do pojave epidemije varičele u školama i zabavišta u nekoliko država u SAD.[12][13][14]

Ostale zemlje

uredi

Varičela utiče na gotovo svu decu u svetu koji nemaju imunitet. Godišnja incidenca se procenjuje na 80-90 miliona slučajeva. Većina zemalja u razvoju ima nisku stopu vakcinacije zbog troškova koji su povezani sa nabavkom vakcine i troškovima vakcinacije: Zato putnici koji putuju u te zemlje, izložene su velikom riziku od zaražavanja i oboljevanja od varičele.

Seroepidemiološko istraživanje sprovedeno u Nagoji (Japan) kod 1473 slučajeva pokazala je da 81,4% slučajeva čine deca mlađa od 6 godina, a 9,6% ispod jedne godine starosti. Od 168 evidentiranih slučajeva ispod jedne godine starosti, oko 30% je ispod 5 meseci. Ispitivanje sprovedeno kod 11 parova majki i kabl seruma i 13 parova majki i novorođenčeta pokazao je da transfer NT antitela jako dobar, čak i kod beba koje su bile male za njihov uzrast ili bile nedonesene na rođenju, i nakon 28 nedelja od trudnoće. Prenos antitela sa majke se brzo smanjio, i postaje minimalan kod beba starijih od 4 meseca. Zatim sa povećanjem starosti procenat seropozitivne dece se postepeno povećava, na 53,3% u 4 do 5 godini, i 100% kod dece preko 9 godina, uz privremeno smanjenje u mladih odraslih osoba u njihovim dvadesetim.[15] U Japanu, godišnja prevalenca varičele dostiže vrhunac u periodu od marta do maja, sa kasnijom nižom prevalencijom između avgusta i oktobra.

Epidemiologija varičele razlikuje se između zemalja u umerenim klimatskim uslovima i onih u tropskim klimatskim uslovima. U većini zemalja sa umerenim klimatskim uslovima, više od 90% zaraženih osoba su adolescenti, a u zemljama sa tropskim klimatskim uslovima, infekcije se javljaju u starijim godinama, i karakteriše se većom osetljivošću odraslih.

Srbija

uredi

Prema podacima iz 2003. Gradskog zavoda za zaštitu zdravlja Beograd samo u ovoj godini od zaraznih bolesti u Gradu Beogradu obolelo je 66.297 osoba, od čega 45.423 od gripa, a od ostalih zaraznih i parazitskih bolesti 10.985 ili 31,5% osoba. Među ostalim zaraznim bolestima dominira varičela sa 9.699 obolelih, i na drugom je mestu po učestalosti u Gradu Beogradu (odmah iza gripa).[16]

Prema podacima Gradskog zavoda za javno zdravlje Beograd, u periodu 2001-2008. evidentiran je nezanemarljiv broj prijavljenih slučajeva varičele u Beogradu i njegovoj okolini, koji je prosečno godišnje iznosio 10.129 (ili od 8.216-14.024). Prosečna incidencija ove bolesti bila je prosečno 639,8 ± 154 ili od 432-876 na 100.000 stanovnika. Najveći broj obolelih (preko 90%) pripadao je dečjem uzrastu do 16 godina. U istom periodu u Institutu za infektivne i tropske bolesti Kliničkog centra Srbije u Beogradu, hospitalizovano je i lečeno 474 bolesnika zbog komplikacija varičele ili 4,85% od ukupno registrovanih obolelih od varičele na teritoriji Beograda u navedenom periodu. Najveći broj hospitalizovanih (58%) pripadao je dečjem uzrastu (do 16 godina starosti).

Starosna distribucija varičele

uredi

Maksimalna učestalost varičele u nevakcinisanoj populaciji je kod dece uzrasta 1-6 godina. Lica starija od 14 godina čine 10% slučajeva varičele. U Sjedinjenim Državama, vrh starosti obolelih od varičele je 9-11 godina.[17][18]

U tropskim podnebljima, varičela je češća kod starije dece. Većina slučajeva u Japanu javlja se kod dece mlađe od 6 godina. U oko 9,6% slučajeva varičela se javljala kod dece mlađe od jedne godine, a skoro trećina njih su deca mlađa od pet meseci.

Varičela nema rasnu sklonost ili polnu predispoziciju.[18]

Predispozicija

uredi

Predisponirajući faktori za nastanak teških oblika varičele su:[19]

Faktori rizika za pojavu teškog oblika varičele u novorođenčadi su sledeći:

  • Prvi mesec života: U ovom period života novorođenče je osetljivo i sklono pojavi teškog oblika varičele, posebno ako je majka seronegativna.
  • Rana infekcija: Infekcija do 28 nedelja trudnoće je moguća jer je i beba podložna, zbog transplacentarnog prenosa imunoglobulina G (IgG), dejstvu antitela koja dolaze posle ovog vremena.

Faktori rizika za pojavu teškog oblika varičele u adolescenata i odraslih su:

  • Steroidni terapija: visoke doze (tj. ekvivalentne dozi 1-2 mg/kg/d prednizolona) u toku 2 nedelje ili više su određeni faktori rizika za težak oblik bolesti. Čak i kratkoročna terapije u ovim dozama neposredno pre ili tokom inkubacije malih boginja može da izazove ozbiljnu i fatalnu varičelu.[20]
  • Malignitet: Sva deca koja boluju od tumora imaju povećan rizik za razvoj teškog oblika varičele. Rizik je najveći kod dece sa leukemijom. Skoro 30% pacijenata koji su imunokompromitovani i koji boluju od leukemije imaju visceralnu diseminaciju varičele, a 7% može i da umre.
  • Imunokompromitovana lica (na primer, malignitet, citostatici, virus humane imunodeficijencije (HIV) i drugi urođeni ili stečeni oblici imunodeficijencije): oštećenja ćelijske, ali ne i humoralne imunodeficijencije veruje se da doprinosi da ta osoba bude osetljivija na teške oblike varičele.
  • Trudnoća: Trudnice imaju visok rizik za razvoj težeg oblika varičele, i posebno pojavu upale pluća.

Etiologija

uredi
 
Varičela-Zoster virus (viđeno uz pomoć elektronskog mikroskopa)

Prouzrokovač varičele je virus herpes zostera ili varičela virus, poznat i kao varičela-zoster virus (varicella-zoster virus). Virus je iz grupe humanih herpesvirusa i potfamilije alfaherpesvirinea (аlphaherpesvirinae) i kao i svi virusi herpesa, je DNK virus. On je izolovan iz kulture tkiva embrionalnih ćelija i serijskog pasiranja virusa od kulture na kulturu, od strane Tomasa Velera (1954).[6]

Uzročnik varičele je filtrabilni virus koji je sitniji od virusa variola-vakcine (200 mμ). Virus je veoma sličan virusu herpes zostera, štaviše kao da je sa njim identičan. Elementarna telašca virusa varičele se razlikuju od elementarnih telašaca virusa velikih boginja, i teže ih je videti u mikroskopskom preparatu, pa se zato ova metoda ne koristi u dijagnostici. I na elektronskoj mikroskopiji isto tako se virus varičele teško prikazuje (vidi sliku).[6]

Varičela se ne može preneti na eksperimentalne životinje; samo je čovek prijemčiv za tu bolest. U čoveka se inokulacijom virusa mogu izazvati lokalne i opšte promene.[6][21]

Virus izaziva relativno blago oboljenje, koje kod odraslih i kod osoba sa oslabljenim imunitetom može da bude opasno. Infekcija za vreme trudnoće može da dovede do deformacija fetusa, ožiljaka na koži i drugih problema kod bebe.

Virus se u bolesnika nalazi na početku bolesti u organima za disanje i kraće vreme u krvi. Nakon toga nalazi se u promenama na koži, uglavnom za vreme vezikuloznog stadijuma.[6]

Patofiziologija

uredi
 
Tipičan izgled plikova na koži u početnom stadijumu varičele
 
Promene na koži u stadijumu kraste (5 dan od početka varičele)

Uzročnik bolesti je mikroorganizam, varičela zoster virus (varicella-zoster virus), iz grupe humanih herpesvirusa i potfamilije alfaherpesvirinea (Alphaherpesvirinae) i kao i svi virusi herpesa, je DNK virus.

Bolest se manifestuje tek nakon period inkubacije koji od kontakta sa obolelom osobom traje 10 do 21 dan.

Varičele se prenose neposrednim kontaktom sa obolelom osobom, kroz vazduh, kijanjem, kašljanjem ili kontaktom sa sadržajem plikova. Virus varičele zaražena osoba unosi u telo kroz konjunktivu ili gornje disajne puteve (nos i ždrelo) gde on kolonizuje mukozu gornjeg respiratornog trakta i izaziva tzv primarnu viremiju. Odatle se putem krvi VZV širi do lokalnih limfnih čvorova i retikuloendotelnog tkiva raznih organa (jetra, slezina, koštana srž).

Tu se stvaraju sekundarna žarišta odakle se putem krvi virus širi u druge organe (sekundarna viremija). Posle nedelju dana, sekundarna viremija širi viruse kroz telo i kožu, izazivajući tipične (vezikulozne) promene na koži.[22] Viremija takođe širi virus duž disajnih puteva i drugih organa u telu koji pokazuju poseban afinitet i odgovorna je za simptome zaraze pre pojave ospe. U ovom periodu nastaje i infekcija centralnog nervnog sistema ili jetre, što može u težim oblicima viremije izazvati encefalitis, hepatitisa ili pneumoniju.

Prve kožne manifestacije su pojava crvenkastih bubuljica (koje prominiraju iznad površine kože), da bi se nakon nekoliko sati pretvorile u prozirne plikove (vezikule) ispunjene veoma infektivnom bistrom seroznom tečnošću. Plikovi se prvo pojavljuju na trupu odakle se dalje šire po telu. Najpre na leđima ili stomaku, da bi se potom proširio po udovima i na kraju se pojavio i na licu. Takođe osip može da se pojavi bilo gde na telu uključujući i sluzokožu (usne duplje i nosa) i razvija se u nekoliko navrata („talasa“). Nakon prskanja plikova na njihovom mestu se formira krastica. Opadanjem kraste koža je ružičasta, da bi potom postepeno povratila svoju normalnu boju. Erupcija (izbijanje) plikova traje nekoliko dana, a za povratak kože u početno stanje potrebno je oko dve nedelje. Najčešće svaki talas izbijanja plikova prati groznica i povišena temperatura.

Budući da postoji mogućnost prenošenja virusa na plod (kongenitalna varičela), zaražavanje varičelom je naročito kritično za trudnice u periodu od 13. do 20. nedelje trudnoće. Zato trudnice koje nisu preležale ovu bolest treba da budu posebno pažljive i da izbegavaju kontakt se osobama obolelim od varičele.

Deca ovu bolest mnogo lakše podnose za razliku od odraslih kod kojih mogu nastupiti komplikacije (vidi komplikacije).

Kako virus varičele slabi imunitet obolele osobe neophodno je takve osobe zaštititi od drugih (sekundarnih) infekcija pa se preporučuje da bolesnici ostanu još jednu nedelju u kući nakon otpadanja krasti i povlačenja drugih simptoma bolesti.

Bolest za sobom ostavlja trajan imunitet, jer varičela izaziva humoralni i ćelijski posredovan imunski odgovor organizma. Zato se retko dešava da se osoba koja je preležala varičelu ponovo razboli (obično se radi o licima narušenog imuniteta) a takva supklinička infekcija može da posluži za jačanje imuniteta stečenog posle ove epizode varičele. Ako do tog i dođe u takvim slučajevima bolest se karakteriše slabo izraženim simptomima. Koliko je prirodni imunitet na VZV kvalitetniji najbolje je pokazala ova studija:

Razvoj antitela u serumu nakon nazofaringealnog (nosnoždrelnog) zaražavanja i odgovor na varičela zoster virus (VZV) je proučavan u grupi dece; nakon prirodno stečenog imuniteta i posle imunizacije sa „Oke sojom“ žive oslabljene (atenuisane) VZV vakcine u različitim dozama unosom preko respiratornog sistema ili potkožnim injekcijama. Prirodne infekcija, potkožna imunizacija, i udisanje preko organa za disanje, velikih doza vakcine VZV rezultovalo je razvojem specifičnih IgG-VZV antitela u serumu. Maksimalan nivo aktivnosti IgG antitela u serumu javljao se najmanje osam do 12 meseci posle sva tri oblika zaraze. Ipak studija je pokazala da su koncentracije IgG-VZV antitela četiri do osam puta veće posle prirodne infekcije nego posle imunizacije, živom oslabljenom (atenuisanom) VZV vakcinom.[23]

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

uredi

Dijagnoza varičele se najčešće postavlja na osnovu; kliničke slike, a kod starijih od 40 godina, kod kojih je epidemiološki podatak o preležanoj varičela nepoznat ili kod kojih je prisutna imunodeficijencija, za potvrdu dijagnoze primenjuju se serološke analize (ELISA VZV IgM/IgG BioRad®), kao i analiza aviditeta antitela IgG klase, u cilju isključivanja diseminovanog herpes zostera.[24]

Tečnost vezikula može da se ispituju sa Tsanck test, ili još bolje pregledom direktnih fluorescentnih antitela. Tečnost može i da bude „kultivisana na hranljivoj podlozi“, pri čemu se pokušava rast virusa iz uzorka tečnosti. Krvi može da se koristi i za identifikaciju odgovor na akutne infekcije (IgM), ili prethodne i naknadne infekcije imunitet (IgG).[25]

Prenatalna dijagnostika fetalne infekcije varičelom može da se izvrši pomoću ultrazvuka, iako sa izvesnim zakašnjenjem od 5 nedelja, posle primarne infekcije majke. Testom lančane reakcije polimeraze (engl. Polymerase Chain Reaction - PCR) ili metodom kojom se umnožava molekul DNK,[26] može da se izvrši analiza amnionske tečnosti majke. Kako je rizik od spontanog pobačaja usled amniocenteze često veći nego rizik po bebu za razvoju sindroma varičele kod fetusa analiza se ređe primenjuje.[27]

Klinička slika

uredi

Simptomi i znaci bolesti obično se javljaju dve nedelje posle dolaska u kontakt sa virusom, odnosno nakon perioda inkubacije koji traje u rasponu od 10 do 21 dan. Bolest ima ciklusni karakter i njen tok se može podeliti u tri stadijuma:[6]

Prodromalni stadijum

uredi

Slično kao i kod rubeole prodromalni stadijum stadijum varičele je obično slabo izražen, naročito kod dece. Nedostatak prodromalnih simptoma, odnosno njihovo slabo ispoljavanje toliko je karakterističan znak za varičelu da se može smatrati jednom od osobina po kojoj se varičela razlikuje od variole, kod koje je prodromalni stadijum redovan i jako razvijen.

Jačina prodroma zavisi od težine bolesti, pa kako je varičela u odraslih teža bolest nego u dece, ona u tom životnom dobu ima i jasnije prodrome.

Prodromi se kod varičele, najčešće ispoljavaju opštim simptomima; blago povišenom temperaturom tela, glavoboljom, curenjem nosa, opštom slabošću malaksalošću, povraćanjem, groznicom i zatim pojavom nekarakterističnog „prodromalnog osipa“ na koži koji je promenljiv i prolazan. Najčešće su osipi šarlahoformni, u vidu urtikarije, ređe morbiliformni. Javljaju se najviše na trupu. Prodromi traju 1-2 dana.

Eruptivni stadijum

uredi

Osip počinje sa malim kvrgama koje prelaze u plikove, a potom u kraste. Sve vreme, izgled osipa varira zavisno od toga u kojoj fazi razvoja se nalazi. Osip se u većoj meri javlja na trupu, nego na udovima (centripetalna distribucija). Javlja se na licu, vratu i kosmatom delu glave. Pojavljuje se i na sluzokoži usta i ždrela, a najbolje se uočava na nepcu (enantem). U nekim slučajevima može se javiti i na sluzokoži grkljana.

Eflorescencije prolaze kroz nekoliko razvojnih stadijuma (makula, papula, vezikula, krasta). Karakteristično za varičelu je kratka evolucija eflorescencija, koja obično nije duža od 6-8 časova. Sadržina vezikule je u početku bistra, s vremenom postaje mutna. Nakon toga se vezikule suše i pretvaraju u kraste. Kako se eflorescencije stvaraju u površnim delovima epidermisa struktura epidermisa se nakon opadanja kraste brzo regenerišu, ne ostavljajući, po pravilu, nikakve promene. Samo u slučajevima dubljeg oštećenja kože (kao posledica sekundarne infekcije) mogu nastati ožiljci.

 
Razvijene eflorescencije kod varičele su ovalnog oblika, oivičene slabo izraženim hiperemičnim rubom i nalik su kapljicama
 
Osip se u većoj meri javlja na trupu, nego na udovima (centripetalna distribucija) po čemu se razlikuje od osima velikih boginja

Erupciju prati povišena temperatura i obično svrab kože. Takođe za varičeloznu ospu karakteristično je i to da se ona ne javlja odjedanput, već u više naleta, bez nekog redosleda. Posledica toga je da se na vrhuncu bolesti na bolesnikovoj koži nalaze eflorescencije različitog evolucionog stadijuma i da je opšta slika egzantema polimorfna. Polimorfija je još više istaknuta time što se obično ne razvijaju sve eflorscencije do stadijuma vezikule, već pojedine zaostaju u stadijumu papule, pa i makule.

Po pravilu vezikule na sluzokožama su macerirane i mogu se videti u ustima, na nepcu, jeziku, ali i na konjunktivi i spoljnim genitalijama. Osip izbija u toku 4-5 dana, najkasnije do sedmog ili osmog dana bolesti u 3-5 erupcije. Na mestima gde je koža izloženaija oštećenjima, ospa je gušća, (npr na mestima gde je koža upaljena delovanjem mokraće).

Stadijum regresije

uredi

Ovaj stadijum se karakteriše definitivnim padom temperature i regresivnim pojavama egzantema u celini. Na koži se nalaze osušene vezikule, kraste, plitka udubljenja nakon otpadanja krasta, a u nekim slučajevima i sveže ogrebotine. U ovom stadijumu bolesnik počinje da se oporavlja.

Većina pacijenata se oporavlja bez komplikacija, međutim, ponekad infekcija može da dovede do ozbiljnih komplikacija, kao što su upala pluća i mozga. U retkim slučajevima, infekcija može da bude čak i smrtonosna.

Terapija

uredi

Primarna infekcija varičelom kod zdrave dece je prilično benigna bolest koja zahteva samo simptomatsku terapiju. Oralnu primenu aciklovira i drugih antivirusnih lekova treba razmotriti kod prethodno zdravih osoba samo u slučaju prisustva većeg rizika nakon ozbiljnijeg oblika infekcije varičelom i pratećih komplikacija.

Kod odrasli i imunokompromitovanih osobe komplikacije izazvane varičelom su mnogo češće i ozbiljnije nego kod dece, što zahteva agresivniji Farmakoterapijska pristup. Intravenska terapija aciklovirom preporučuje se kod pacijenta sa oslabljenim imunitetom ili kod imunokompromitovanih.[28][29]

Varičela-zoster imunoglobulin (VZIG) je indikovan za primenu kod veoma osetljivih osoba (virusu varičele izloženih imunokompromitovanih osoba ili osoba sa oslabljenim imunitetom).

Primena živog razblaženog soja ovčijih boginja (engl. Oka strain) je odobren od strane FDA u SAD od 1995. za profilaksu kod zdrave dece i odraslih.[30][31][32][33][34][35]

Komplikacije

uredi

Komplikacije kod bolesnika sa varičelom su retke i nastaju najčešće u osipnom stadijumu bolesti, a mogu biti izazvane samim uzročnikom - Varičela-Zoster (lat. Varicella-Zoster) virusom (VZV) ili sekundarnom bakterijskom infekcijom.[36][37]

Najčešće komplikacije su na koži, respiratornom sistemu[29] i centralnom nervnom sistemu. Ostale komplikacije opisane kod varičele su trombocitopenijska purpura, nefritis, retinalna hemoragija, Giljen-Bare sindrom, hepatitis i miokarditis[37].

Na koži se najčešće viđa sekundarna infekcija vezikula koju izazivaju piogeni streptokok i stafilokokus aureus (lat. Streptococcus pyogenes и Staphilococcus aureus), zatim celulitis, a ređe Flegmona i nekrotizirajući fasciitis. Kožne komplikacije najčešće nastaju kod dece[37].

Na respiratornom sistemu najčešće su plućne komplikacije - upala pluća. Manifestuju se kao primarna varičelozna upala pluća (izazvana VZV), a ređe kao sekundarne, bakterijska upala pluća.

Komplikacije na centralnom nervnom sistemu mogu biti raznovrsne: cerebelitis (cerebelarne ataksija), encefalitis (1 od 5.000 pacijenata dobije encefalitis) i meningitis su najčešće, a ređe se viđaju transverzalni mijelitisa i Giljen-Bare sindrom.[24]

U literaturi od komplikacija varičele navodi se i piogeni artritis (gnojna upala zgloba), osteomijelitis, celulitis orbite.[38], toksični šok sindrom[39] i gastrointestinalne komplikacije[40] Nefritis i hepatitis u literaturi. su najčešće opisani kod imunokompromitovanih osoba[41][42]

Smrtnost

  • Smrtnost kod varičele pre uvođenja vakcine u SAD bila je 2/100.000 dece ispod 14 godina, a u Australiji 3/100.000 pacijenata.[43] Oko 90% njih bilo je prethodno zdravo[44][45]
  • U Nemačkoj, smrtnost kod dece i adolescenata bila je 4/100.000.[46]
  • Rizik od smrtnog ishoda veći je 25 puta kod odraslih nego kod dece, a u dečjem uzrastu četiri puta je veći kod novorođenčadi nego kod dece 1-4 godine[47]
  • Kod bolesnika u Srbiji smrtnost je bila 0,4%, (na osnovu studije sprovedene u Beogradu 2010).[24] Umrlo je jedno dete staro pet meseci koje je imalo varičelu na terenu atopičnog dermatitisa i sepsu, što se i u literaturi opisuje kao značajan faktor rizika.[48] Drugi smrtni ishod bio je kod bolesnika starog 17 godina koji je imao encefalitis. Do značajnog smanjenja smrtnosti kod svih teških oblika varičele praćenih komplikacijama u Srbiji došlo je zbog primene aciklovira.[24]

Prevencija

uredi

U opšte mere za sprečavanje zaraze varičelom spadaju;[49]

  • Pacijenti koje imaju varičelu treba da izbegavaju kontakt sa drugim (zdravim) osobama (i da nikako ne idu u obdanište ili školu) najmanje pet dana posle pojave osipa i dok se svi plikovi (vezikule) ne osuše.
  • Pacijenti koje imaju varičelu treba da kada kašlju ili kijaju pokriju nos i usta, treba da upotrebljavaju i bacaju upotrebljene papirne maramice, dobro peru ruke i brišu ih posebnim peškirom. Da ne jedu istim priborom za jelo sa drugima, kao i da ne konzumiraju hranu ili piće iz istih čaša.
  • Trudnice treba da izbegavaju kontakt sa obolelom osobom od varičele ili herpes zoster i odmah se obrate lekaru ako su bile u kontaktu sa nekim ko ima navedene bolesti.
  • Deca kod koje ne postoji imunitet (na primer, koja imaju leukemiju) ili koja primaju hemoterapiju treba da izbegavaju kontakt sa svakim ko ima varičelu ili herpes zoster pošto kod njih bolest može da bude izuzetno ozbiljna.

Vakcinacija i imunizacija

uredi
 
Broj obolelih nakon uvođenja vakcinacije, opada u svim godinama od 1996. do 1998. kada se stabilizuje. U 1999, broj obolelih je značajnoj smanjen, najviše kod dece predškolskog uzrasta (1—4 godina starosti). Do 2005, broj slučajeva u odnosu na 1995. smanjen je za oko 90%.[50]

Varičele je relativno blaga bolest kod zdrave dece, ali može biti pretnja po život za imunokompromitovane osobe, novorođenčad, i normalne odrasle osobe, a posebno pušače za koje je rizik od upale pluća izazvan varičela virusom jako visok.[8]

Varičela se kao bolest može prevenirati primenom žive oslabljene (atenuirane) vakcine (Oka soj), koja je nakon započetih istraživanja 1970. prvi put napravljena i primenjena 1972. u Japanu.[51] U Evropi, prva vakcina protiv varičele bila je dostupna 1984. Njena šira primena počela je u SAD, Kanadi, Australiji.[52] i Evropi (Nemačka i Ujedinjeno Kraljevstvo) 1995. Iako mnogi lekari u početku nisu prepoznali potrebu da se vakcinom prevenira varičela, podaci o broju obolelih, komplikacijama, troškovima za njihovo lečenje[53] i moguć nepovoljan ishodu uticali su na to da se vakcina uvede u redovan program imunizacije u mnogim zemljama sveta.

Veliki broj evropskih zemalja uvrstio je ovu vakcinu u redovni program vakcinacije. Vakcinacija u SAD do 2004. obuhvatala je skoro 90% dece od 12 do 18 meseci, kao i neimune (imunokompromitovane) adolescente i odrasle.

Vakcina efikasno prevenira bolest kod 85-90%, a teške simptome bolesti kod 97% vakcinisanih. Ona se pokazala jako uspešnom i kod imunokompromitovanih bolesnika.

U Srbiji ova vakcina se ne primenjuje. Iz objektivnih razloga ona još nije među obaveznim vakcinama, mada je vakcina protiv varičele (pod nazivom Varivaks[54]) dostupna i u Srbiji? Po mišljenju brojnih srpskih autora istraživača varičele, vreme je i za uvođenje vakcine protiv varičele u Srbiji. Ovo potvrđuje i zaključak iz jedne od studija; „Komplikacije u toku varičele. Da li je vreme za vakcinu“? objavljene u Srbiji 2010.

...iskustvo, kao i podaci iz obimne stručne literature nesumnjivo pokazuju da varičela može biti teška, pa čak i fatalna bolest, čak i kod prethodno potpuno zdravih osoba svih uzrasta. Iako je ova studija ograničena na samo jedan centar, podaci o komplikacijama mogu pomoći u određivanje buduće selektivne ili univerzalne imunizacione politike u našoj sredini...

Nakon brojnih istraživanja i epidemioloških pokazatelja, Svetska zdravstvena organizacija je 1998. izdala zvanične preporuke za vakcinaciju protiv varičele:
  • Rutinsku vakcinaciju protiv varičele treba sprovoditi u zemljama gde bolest predstavlja važan socioekonomski i problem javnog zdravlja, a koje mogu da priušte vakcinu i gde je moguće postići visok obuhvat imunizacijom (85—90%).
  • Individualnu imunizaciju adolescenata i odraslih bez istorije varičele, treba sprovesti posebno kod:
  • Osoba koje su u riziku da obole i
  • Osoba koje mogu biti prenosioci infekcije

Kada se sprovodi vakcinacija i imunizacija?

uredi

Vakcinacija;[49][55][56][57] se sprovodi kod dece, adolescenata i odraslih (imunokompromitovanih ili riziku izložene) osobe;

  • Dece starije od 18 meseci i dece u prvom razredu srednje škole koja nisu prethodno primila vakcinu protiv varičele i koja ih nisu nikada bolovala od varičele.
  • Vakcina se takođe preporučuje osobama koje imaju 14 i više godina starosti koje nemaju imunitet. Njima se daju 2 doze u razmaku od 1 do 2 meseca.
  • Vakcina se naročito preporučuje onim osobama kod kojih postoji povećani rizik, na primer zdravstvenim radnicima, osobama koje žive ili rade sa malom decom, ženama koje planiraju da ostanu u drugom stanju i osobama koje žive ili dolaze u kontakt sa ljudima čiji je imunitet oslabljen.
  • Ako vakcinisana osoba dobije boginje ono može da ih prenese nevakcinisanim osobama.
  • Vakcina sprečava oboljevanje od varičele, čak i ako se da pet dana nakon dolaska u kontakt sa virusom.
Preporučeni raspored vakcinacije protiv varičele u 2011. za lica starosti od 0 - 18 godina u SAD.[58][59]
  • Minimalna starost: 12 meseci
  • Druga doza se može dati pre starosti od 4 godine, pod uslovom da je prošlo najmanje 3 meseca od prve doze.
  • Za decu uzrasta od 12 meseci do 12 godina preporučeni minimalni interval između doza je 3 meseca. Međutim, ako je druga doza data najmanje 4 nedelje posle prve doze, može se prihvatiti kao validna.
  • Za lica starosti od 7 do 18 godina, bez dokaza o imunitetu, daju se 2 doze ako dete nije ranije vakcinisano ili druga doza ako je primilo samo 1 dozu.
  • Za lica starosti od 7 do 12 godina, preporučeni minimalni interval između doza je 3 meseca. Međutim, ako je druga doza data najmanje 4 nedelje posle prve doze, može se prihvatiti kao validna.
  • Za lica starosti od 13 godina i starije, minimalni interval između doza je 4 nedelje.

Kratkoročna imunizacija varičela zoster imunoglobulinom - varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) (koja se proizvodi od antitela iz krvi doborovoljnih davalaca krvi), može da spreči pojavu bolesti kod pacijenata koji su pod velikim rizikom od komplikacija. Da bi bio efikasan, imunoglobulin mora da se da 96 časa posle dolaska u kontakt sa virusom. Osobe kod kojih postoji velik rizik od komplikacija posle dolaska u dodir sa virusom i zahtevaju primenu imunizacije, su trudnice koje nisu varičelu i nisu imunizovane, novorođenčad i neki pacijenti sa oslabljenim imunitetom.[49]

Odluka za primenu varičela zoster imunoglobulina treba da se zasniva na sledećim kriterijumima:[60]

Da li je pacijent osetljiv?

  • Što se utvrđuje serološkim testiranjem i preciznim podacima iz lične i porodične anamneze. Većina odraslih osoba sa negativnom ili neizvesnom istorijom su seropozitivni na serološka testiranja.

Da li će izlaganje najverovatnije dovesti do infekcije?

  • Neprekidni kontakt u porodici
  • Direktan kontakt izloženost (obično >1 sat direktnog kontakta, u toku boravka u zatvorenom prostoru)
  • Kontakt u bolnici (u istoj dvo i četvorokrevetne sobe, ili susednim krevetom u velikom odeljenju ili produženi kontakt lice u lice u komunikaciji sa zaraženim osobljem)
  • Kontakt novorođenčeta (novorođenče majke koje je imale pojavu boginje 5 dana ili manje pre porođaja ili u roku od 48 sati nakon porođaja)

Da li je pacijent pod većim rizikom od komplikacije u odnosu na opštu populaciju?

  • Prevremeno rođena beba nakon manje od 28 nedelje trudnoće ili sa porođajnom težinom od 1000 grama ili manjom, koje je bilo izloženo varičela zoster virusu
  • Novorođenče ukoliko je izloženost varičeli zoster 5 dana ili manje pre porođaja ili u roku od 48 sati nakon porođaja
  • Transplantacija koštane srži primalaca uprkos podataka iz istorije da su imali izlaganja varičela zoster virusu.
  • Imunokompromitovanih bolesnici, koji su imali izlaganja varičela zoster virusu, uključujući:
  • Pacijente koji se trenutno leče hemoterapijom, ili uopštenom radioterapijom ili u roku od 6 meseci od prestanak takve terapije.
  • Pacijenti koji su primili visoke doze steroida u prethodnih 3 meseca
  • Simptomatska HIV-pozitivni pacijenti koji nemaju u istoriji podatke o varičeli
  • Pacijenti kod kojih je obavljena transplantacija organa i trenutno su na imunosupresivnoj terapiji.

Varičela zoster imunoglobulin nije indikovan kod dece i odraslih koji su imuni. Iako to može da spreči infekciju kod zdrave dece, to nije neophodno, jer prirodna infekcija je obično blaga. Takođe nije indikovan za lečenje kliničkog oblika varičele (ovčijih boginje) ili herpes zoster (pojasnog herpes), ili za sprečavanje distribucije zostera.

Kontraindikacije za vakcinaciju

uredi
 
Učestalost vakcinacije reakcija u zdrave dece uzrasta od 12 meseci do 12 godina (prosečne starosti 4,4 godina), nakon primene prve i druge doze monovalentne vakcine protiv varičele. Period posmatranja 42 dana

Vakcina protiv varičele ne bi trebalo da se daje:[61]

Trudnicama – žene koje planiraju trudnoću istu treba da se izbegavaju 3 meseca posle vakcinacije. Žene bi trebalo pre vakcinacije da obaveste svog lekara ako žele da zatrudne, ili misle da su trudne, jer postoji potencijalna opasnost za pojavu ozbiljnih nuspojava kod nerođenog deteta.

Osobama sa oslabljenim imunitetom;

  • obolelima od SIDE
  • osobama koje primaju ili su u poslednja 3 meseca primale steroidnu terapiju (uključujući velike doze oralnih steroida) i/ili terapiju koja slabi imunitet (uključujući i radioterapiju).

Osobama koje imaju anafilaktičnu reakciju na bilo koji sastojak vakcine.

Osobama koje su primile transfuziju krvi ili injekciju imunoglobulina u poslednja tri meseca.

Osobama koje su primile živu vakcinu u poslednje 4 nedelje (npr. protiv žute groznice, tuberkuloze ( BCG vakcine) i poliomijelitisa (oralne polio vakcine OPV)).[62]

Sastav i neželjena dejstva vakcine

uredi

Sastav vakcine

Vakcina protiv varičele u sebi sadrži sledeće sastojke; aminokiseline; humani albumin; laktozu; sulfat neomicina; sorbitol i manitol (aditive koji stabilizuju vakcinu)

Neželjena dejstva

Nakon imunizacije vakcina protiv varičele može da ispolji sledeća neželjena dejstva koja su uglavnom blaga i mogu se javiti kod oko 25% vakcinisanih;

  • povišena temperatura (do 39 °C)
  • bol na mestu uboda injekcije.
  • osip nalik na varičelu (3—5%) 5 do 26 dana posle vakcinacije. Dok je osip prisutan, treba da se izbegava kontakt sa svim osobama, a naročito sa trudnicama.

Vidi još

uredi

Izvori

uredi
  1. ^ Wood, M. J. (2000). „History of Varicella Zoster Virus”. Herpes. 7 (3): 60—65. PMID 11867004. 
  2. ^ Centers for Disease Control and Prevention (2012). "Ch. 21: Varicella". In Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (12th ed.). Washington DC: Public Health Foundation. str. 301–323. "The virus has not been isolated from crusted lesions."
  3. ^ Centers for Disease Control and Protection (27. 12. 2010). „Varicella Pink Book Chapter 20 p. 289 Communicability” (PDF). Pristupljeno 2. 5. 2011. 
  4. ^ Otri AM, Singh AD, Dua HS (2008). „Abu Bakr Razi”. The British Journal of Ophthalmology (na jeziku: engleski). 92 (10): 1324. PMID 18815419. Pristupljeno 3. 5. 2011. 
  5. ^ Rosamaria Alibrandi, Giovan Filippo Ingrassia e le Costituzioni Protomedicali per il Regno di Sicilia, Soveria Mannelli, Rubbettino, (2011). str. 284.
  6. ^ a b v g d đ e Varičela, Medicinska enciklopedija tom VI, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, (1970). str. 526-528
  7. ^ Choo, P. W.; Donahue, J. G.; Manson, J. E.; Platt, R. (1995). „The epidemiology of varicella and its complications”. The Journal of Infectious Diseases. 172 (3): 706—712. PMID 7658062. doi:10.1093/infdis/172.3.706. 
  8. ^ a b Fairley, C. K.; Miller, E. (novembar 1996). „Varicella-zoster virus epidemiology - a changing scene?”. The Journal of Infectious Diseases. 174 (3): S314—9. PMID 8896538. doi:10.1093/infdis/174.Supplement_3.S314. .
  9. ^ Zhou, F.; Harpaz, R.; Jumaan, A. O.; Winston, C. A.; Shefer, A. (2005). „Impact of varicella vaccination on health care utilization”. JAMA. 294 (7): 797—802. PMID 16106004. doi:10.1001/jama.294.7.797. 
  10. ^ Davis, M. M.; Patel MS; Gebremariam, A. (septembar 2004). „Decline in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States”. Pediatrics. 114 (3): 786—92. PMID 15342855. doi:10.1542/peds.2004-0012. .
  11. ^ Nguyen, H. Q.; Jumaan, A. O.; Seward, J. F. (2005). „Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States”. The New England Journal of Medicine. 352 (5): 450—458. PMID 15689583. doi:10.1056/NEJMoa042271. 
  12. ^ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (avgust 2007). „National, State, and Local Area Vaccination Coverage Among Children Aged 19--35 Months --- United States, 2007”. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 56 (34): 880—5. PMID 17728693. .
  13. ^ Buchholz, U.; Moolenaar, R.; Peterson, C.; Mascola, L. (1999). „Varicella outbreaks after vaccine licensure: Should they make you chicken?”. Pediatrics. 104 (3 Pt 1): 561—563. PMID 10469786. S2CID 7657374. doi:10.1542/peds.104.3.561. 
  14. ^ Galil, K.; Lee, B.; Strine, T.; Carraher, C.; Baughman, A. L.; Eaton, M.; Montero, J.; Seward, J. (2002). „Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination”. The New England Journal of Medicine. 347 (24): 1909—1915. PMID 12477940. doi:10.1056/NEJMoa021662. 
  15. ^ Ozaki, T.; Nagai, H.; Kimura, T.; Ichikawa, T.; Suzuki, S.; Kito, H.; Asano, Y. (1980). „The age distribution of neutralizing antibodies against varicella-zoster virus in healthy individuals”. Biken Journal. 23 (1): 9—14. PMID 6254500. 
  16. ^ Zarazne bolesti u 2003. godini, Godina u znaku gripa na Glas javnosti Arhivirano na sajtu Wayback Machine (11. maj 2021)
  17. ^ American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases (2007). „Prevention of varicella: Recommendations for use of varicella vaccines in children, including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule”. Pediatrics. 120 (1): 221—231. PMID 17606582. doi:10.1542/peds.2007-1089. 
  18. ^ a b (jezik: engleski) Kirsten A Bechtel, Russell W Steele, Pediatric Chickenpox, Epidemiology eMedicine
  19. ^ (jezik: engleski) Kirsten A Bechtel, Russell W Steele, Pediatric Chickenpox, Etiology, Risk factors for severe varicella
  20. ^ Dowell, S. F.; Bresee, J. S. (1993). „Severe varicella associated with steroid use”. Pediatrics. 92 (2): 223—228. PMID 8337020. S2CID 19581027. doi:10.1542/peds.92.2.223. 
  21. ^ Quinlivan, M.; Breuer, J. (2005). „Molecular and therapeutic aspects of varicella–zoster virus infection”. Expert Reviews in Molecular Medicine. 7 (15): 1—24. PMID 16098235. S2CID 25364267. doi:10.1017/S146239940500966X. 
  22. ^ Dowell, S. F.; Bresee JS (avgust 1993). „Severe varicella associated with steroid use”. Pediatrics. 92 (2): 223—8. PMID 8337020. doi:10.1542/peds.92.2.223. .
  23. ^ Bogger-Goren S, Baba K, Hurley P, Yabuuchi H, Takahashi M, Ogra PL (avgust 1982). „Antibody response to varicella-zoster virus after natural or vaccine-induced infection.”. The Journal of Infectious Diseases. 146 (2): 260—5. PMID 6286790. doi:10.1093/infdis/146.2.260. 
  24. ^ a b v g Dulović, O.; et al. (2010). „Komplikacije u toku varičele. Da li je vreme za vakcinu?”. Vojnosanitetski Pregled. 67 (7): 523—529. ://www.doiserbia.nb.rs/img/doi/0042-8450/2010/0042-84501007523D.pdf]
  25. ^ McPherson & Pincus: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21st ed., 2007, Chapter 54.
  26. ^ Molecular cloning [A lab manual] Sambrook and Russell, 3rd edition. Cold Spring Harbor Laboratory Press. 2001.
  27. ^ (jezik: engleski) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2007). „Chickenpox in Pregnancy” (PDF). Arhivirano iz originala (PDF) 9. 6. 2010. g. Pristupljeno 22. 7. 2009. 
  28. ^ (jezik: engleski) Breuer J, Whitley R. „Varicella zoster virus: natural history and current therapies of varicella and herpes zoster”. Herpes. 14 (Suppl 2): 25—9. septembar 2007. 
  29. ^ a b Masih, I.; Boyle, R.; Donnelly, A.; Soye, A.; Kidney, J. (2011). „Varicella pneumonitis in an immunocompetent patient”. Case Reports. 2011: bcr0820103259. PMC 3062837  . PMID 22707624. doi:10.1136/bcr.08.2010.3259. 
  30. ^ Chartrand, S. A. (2000). „Varicella vaccine”. Pediatric Clinics of North America. 47 (2): 373—394. PMID 10761509. doi:10.1016/s0031-3955(05)70212-1. 
  31. ^ Durrheim, D. N. (decembar 2006). „Varicella vaccine: local convenience or global equity?”. Lancet. 368 (9554): 2208—9. PMID 17189027. doi:10.1016/S0140-6736(06)69889-9. 
  32. ^ Kamiya, H.; Ito, M. (1999). „Update on varicella vaccine”. Current Opinion in Pediatrics. 11 (1): 3—8. PMID 10084076. doi:10.1097/00008480-199902000-00002. 
  33. ^ Vázquez M, Shapiro ED (februar 2005). „Varicella vaccine and infection with varicella-zoster virus.”. New England Journal of Medicine. 352 (5): 439—40. PMID 15689581. doi:10.1056/NEJMp048320. 
  34. ^ Wutzler, Peter; Knuf, Markus; Liese, Johannes (2008). „Varicella”. Deutsches Ärzteblatt International. 105 (33): 567—572. PMC 2680555  . PMID 19471675. doi:10.3238/arztebl.2008.0567. 
  35. ^ (jezik: engleski)}} Canadian Paediatric Society (CPS), Prevention of varicella in children and adolescents, Paediatrics & Child Health. 10 (7): 409—412. 2005.  Nedostaje ili je prazan parametar |title= (pomoć) „Revision in progress January 2009”. Arhivirano iz originala 08. 09. 2011. g. 
  36. ^ Gvozdenović E. Varicella Zoster virus. In: Gvozdenović E, editor. Viral rashes. Belgrade: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; (2001). str. 110–32.(Serbian)
  37. ^ a b v Choo, P. W.; Donahue JG, Manson JE, Platt R (1995). „The epidemiology of varicella and it's complications”. The Journal of Infectious Diseases. 172 (3): 706—12. PMID 7658062. doi:10.1093/infdis/172.3.706. .
  38. ^ Ziebold C, von Kries R, Lang R, Weigl J, Schmitt H (2001). „Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany: a 1-year survey”. Pediatrics. 108 (5): e79. PMID 11694663. doi:10.1542/peds.108.5.e79. . p. E79–E88.
  39. ^ Cameron, J. C.; Allan G, Johnston F, Finn A, Heath PT, Booy R (2007). „Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the UK and Ireland.”. Arch Dis Child. 92 (12): 1062—6. PMC 2066097  . PMID 17991685. doi:10.1136/adc.2007.123232. 
  40. ^ Liese, J. G.; Grote V, Rosenfeld E, Fisher R, Belohradsky BH, Kries R. ESPED Varicella Study Group (2008). „The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany”. Pediatr Infect Dis J. 27 (2): 119—24. PMID 18227713. doi:10.1097/INF.0b013e3181586665. .
  41. ^ Dass R, Singh S, Kumar V, Vaiphei K, Agrawal S, Saeed T; et al. (2004). „Varicella glomerulonephritis mimikring microscopic polyangitis”. Rheumatol Int. 24 (6): 362—4. PMID 14740169. doi:10.1007/s00296-003-0429-6. 
  42. ^ Soriano V, Bru F, Gonzales-Lahoz J. Fatal varicella hepatitis in a patient with AIDS. J Infect 1992; 25: 107. [letter]
  43. ^ (jezik: engleski) Pitanja i odgovori (P. i O.) o vakcinaciji protiv varičele (ovčijih boginja), brošura na srpskom „Public Health Uni” (PDF). Arhivirano iz originala (PDF) 29. 07. 2008. g. 
  44. ^ Centers for Disease Control and Prevention (1998). „Varicella-related deaths among children-United States”. MMWR. 1997 (47): 365—68. .
  45. ^ Preblud, S. R. (1981). „Age-specific risk of varicella complictions”. Pediatrics. 68 (1): 14—7. PMID 7243498. doi:10.1542/peds.68.1.14. 
  46. ^ Grote V, von Kries R, Springer W, Hammersen G, Kreith HW, Liese J (2007). „Varicella related deaths in children and adolescents – Germany 2003-2004.”. Acta Pediatrica. 97 (2): 187—92. doi:10.1111/j.1651-2227.2007.00595.x. 
  47. ^ Meyer, P. A.; Seward JF, Jumaan AO, Warton M (2000). „Varicella mortality: trends before vaccine licencure in the United States, 1970- 1994.”. The Journal of Infectious Diseases. 182 (2): 383—90. PMID 10915066. doi:10.1086/315714. .
  48. ^ Kienast, A. K.; Kreth HW; Hoger, P. H. (2007). „Varicella vaccination in children with atopic eczema.”. J Dtsch Dermatol Ges. 5 (10): 875—80. doi:10.1111/j.1610-0387.2007.06488.x. .
  49. ^ a b v (jezik: srpski) Chickenpox and Shingles - Serbian, 2007, „NSW Health” (PDF). Arhivirano iz originala (PDF) 04. 10. 2009. g. 
  50. ^ Guris, D. Jumaan, JO, Mascola L, Watson B, Zhang JX, Chaves SS, Gargiullo P, Perella D, Civen R, Seward JF (2008). „Changing Varicella Epidemiology in Active Surveillance Sites - United States, 1995-2005”. J Inf Disease. 197 (2): S71—S75. PMID 18419413. doi:10.1086/522156. 
  51. ^ Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T, Isomura S; et al. (1974). „Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital.”. Lancet. 2 (7892): 1288—90. PMID 4139526. doi:10.1016/S0140-6736(74)90144-5. .
  52. ^ Seward, J. F.; Watson BM, Peterson CL, Mascola L, Pelosi JW, Zhang JX; et al. (2002). „Varicella disease after introduction of varicella vaccine in United States 1995-2000.”. JAMA. 287 (5): 667—71. PMID 11829699. doi:10.1001/jama.287.5.606. .
  53. ^ Law B, Fitzsimon C, Ford-Jones L, McCormik J, Riviere M (1999). „Cost of chickenpox in Canada: Part II. Cost of complicated cases and total economic impact.”. Pediatrics. 104 (1 Pt 1): 7—14. PMID 10390253. doi:10.1542/peds.104.1.7. .
  54. ^ Varicella Virus Vaccine Live (Bovine) Solution for injection yahoo.net
  55. ^ Siegrist C-A. Vaccine immunology. In Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 2008 (5th izd.). China: Saunders. str. 17—36. , .
  56. ^ Plotkin, S. (2003). „Vaccines, vaccination, and vaccinology.”. The Journal of Infectious Diseases. 187 (9): 1347—59. PMID 12717615. doi:10.1086/374419. .
  57. ^ Plotkin, S. (2008). „Correlates of vaccine-induced immunity.”. Clinical Infectious Diseases. 47 (3): 401—9. PMID 18558875. doi:10.1086/589862. .
  58. ^ (jezik: engleski) Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years --- United States, 2011 CDC
  59. ^ CDC (2009). „Recommended immunization schedules for persons aged 0--18 years---United States, 2010.”. MMWR: 58. (51&52).
  60. ^ (jezik: engleski) „Varicella-zoster immunoglobulin”. Arhivirano iz originala 30. 12. 2010. g. 
  61. ^ (jezik: engleski) The Pink Book: Chapters Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases 12th Edition (April 2011) Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333, U.S.A Chapter 21. Varicella PDF-735KB
  62. ^ Pravilnik o imunizaciji i načinu zaštite lekovima. Sl Glasnik Republike Srbije 11/2006

Spoljašnje veze

uredi
Klasifikacija
Spoljašnji resursi


 Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Овчије_богиње&oldid=28925629”